FORMAT PENGKAJIAN PERAWAT TERAMPIL

RS AWAL BROS PEKANBARU 2016

A. INFORMASI UMUM:
Nama

: Ny.E

Umur

: 86 tahun

Tanggal lahir

: 27-08-1930

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Tionghoa

Tanggal Masuk : 04-05-2016/ 12.00 Wib

Tanggal Pengkajian : 09-05-2016

Dari/Rujukan

: IMC

Diagnosa Medik

No. MR

: 00255951

: CO2 Narkose ( Pneumonia )

Penurunan Kesadaran + Intake Sulit No.MR:

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk dari ruang IMC dengan keluhan sudah 3 hari sulit tidur, gelisah, sesak nafas
hilang timbul sejak 2 hari, mual dan muntah tidak ada, makan hanya porsinya saja yang
dihabiskan, pasien mulai sering tidur 2 hari semenjak masuk RS dan mengalami penurunan
kesadaran, tidak dapat dibangunkan sejak pagi. Demam, batuk dan pilek tidak ada
C. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
GCS => E : 2; M: 5; V: ETT
Kesadaran : Somnolen
Ada dekubitus grade II dibokong kiri
Ada jamur di selangkangan dan daerah kemaluan
Ada selulitis ditangan kanan bagian atas
Udem di bagian kedua ekstremitas atas dan bawah grade 4
Terpasang ventilator, Dower Catheter dan CVP di klavikula kanan
D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Ny. E post rawatan seminggu yang lalu dengan penyakit yang sama.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada dalam keluarganya yang menderita penyakit DM, Hipertensi
dan Alergi.
F. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
TD :
148/56 mmHg

1.

N :

88

x/menit

TB :

170 cm

37

RR :

22

x/menit

BB :

100

kg

Kepala
Rambut: Panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/mudah rontok/gatal-gatal.
Rambut bersih, beruban, tidak rontok,tidak berbau, tidak ada luka dan tidak ada ketombe

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Mata: Ikterik/ midriasis/pakai kacamata/ contact lens/gangguan penglihatan
Konjungtiva sedikit anemis
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Hidung: Perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/terpasang NGT
Terpasang NGT dengan diet MC 6250 cc
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Mulut: Kotor/ bau/terpasang ETT/Gudel/perdarahan/lidah kotor/gangguan pengecapan
Terpasang Ventilator + ETT, membran mukosa kering
Masalah keperawatan:
Masalah keperawatan : Gangguan Pola Nafas
Gigi: Gigi palsu/kotor/kawat gigi/ karies/tidak ada gigi
Ada gigi yang ompong
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Telinga: Perdarahan/ terpasang alat bantu/ infeksi/gangguan pendengaran
Tidak tampak merah pada telinga, tidak ada perdarahan, serumen tidak ada dan tidak ada
gangguan pendengaran
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
2.

Leher : Pembesaran KGB/ kaku kuduk/ terpasang trakeostomi

Tidak terjadi pembesaran KGB, tidak ada kaku kuduk dan tidak terpasang trakeostomi
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

3.

Dada
Inspeksi
Tidak ada lesi pada dada, tidak ada jejas, tampak pergerakan dinding dada yang simteris.
Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
Terdengar sonor pada lapang paru.
Auskultasi
Ada ronkhi dibagian kanan atas dan bawah, ada penumpukan sekret, kental
Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

4.

Tangan: Utuh/ luka/lecet/sianosis/clubbing finger/ dingin/ fraktur/edema

Tangan terpasang infus disebelah kanan. Akral hangat, turgor kulit tidak elastis, ada edema
grade 4 di tangan kanan dan kiri, terdapat selulitis di tangan kanan atas dan ada restrain dikedua
tangan pasien.
Masalah keperawatan: Gangguan Integritas Kulit

5.

Abdomen
Inspeksi
Tidak tampak adanya jejas, lesi dan simetris.
Palpasi
Teraba lunak, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
Terdengar timpani
Auskultasi
Bising usus normal yaitu 12x/menit
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

6.

Genitalia: Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malforasi/menstruasi/infeksi

Terpasang Dower Chateter arna urin jernih dengan volume 500 cc dari jam 7 hingga jam 14.00
dengan berat jenis urin : U/J/BB = 500/7/100 = 0,7
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

7.

Kaki: Fraktur/ edema/ malforasi/ luka/ infeksi/keganasan/sianosis/dingin

Ada edema grade 4 di kaki kiri dan kanan, turgor kulit tidak elastis
Masalah keperawatan: Gangguan Integritas Kulit

8.

Punggung: Lordosis/kiposis/skoliosis/luka/dekubitus/infeksi
Ada luka dekubitus grade II dibokong kiri
Keluarga mengatakan luka dekubitus sudah ada sejak di rumah
Masalah keperawatan: Gangguan Integritas Kulit

G.

PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Keluarga cemas terhadap penyakit yang di alami pasien
Keluarga terlihat sedih melihat kondisi pasien

H.

NUTRISI, CAIRAN DAN ELIMINASI

Pasien terpasang NGT dengan diet MC 6250 cc
Terpasang infus ditangan kanan dengan cairan Aminofluid/8 jam, RL/8 jam dan Nacl/8jam
Terpasang Dower Chateter

I.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal 09- 05- 2016
Albumin
GDS Kapiler
AGD
Lactat Darah
PH
PCO2
PO2
HCO3
BE
Fraksi O2

J.

: 3,1 g/dL
: 113 mg/dL
: 1,0 mmol/L
: 7,19
: 113 mmHg
: 67,0 mmHg
: 43,5 mmol/L
: 12,0 mmol/L
: 40%

MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

Vascon 4 mg/20 cc (IV)
Meropenem 1 gr/8 jam (IV)
Gastrofer 40 mg/12 jam (IV)
Nebulizer/8 jam dengan Bisolvon, Combivent dan Pulmicort
Sistenol (K/P)
Tracetat Syrup 15 cc/8 jam
Decubal zalf
Myconazol zalf

K.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum berlebih
2. Gangguan pola nafas b/d proses inflamasi dalam alveoli
3. Gangguan integritas kulit b/d kulit yang tertekan, stasis vena dan kerapuhan pembuluh
darah

Pekanbaru,

Mei 2016

Perawat Terampil
(Ns.Yuni Sri Wahyuni, S.Kep )