ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

K
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPECT DHF GRADE I
DI RUANG MEDIK TRIAGE
RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 20 SEPTEMBER 2013
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk
: 20 September 2013
Jam masuk
: 12.00 WITA
Rumah sakit
: RSUP Sanglah Denpasar
No. RM
: 13017345
Tanggal pengkajian
: 20 September 2013
Nama Klien
: Tn. K
Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
Status perkawinan
: Menikah
Alamat
: Monang maning, Badung
Nama penanggung jawab : Tn. P
Keluhan Utama
:
Klien mengeluh demam, mual muntah dan nafsu makan dan minum kurang, pusing
dan nyeri pada bagian kepala dan sendi pada angka 5 (skala 0-10) seperti di tekan.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Klien mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu, badan terasa pegal-pegal, dan nyeri
pada bagian kepala. Klien mengatakan keluhan ini timbul setelah bangun tidur.
Karena setelah 3 hari tidak kunjung sembuh kemudian klien di bawa ke RSUP
Sanglah Denpasar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit apapun
sebelumnya.

Riwayat Alergi:
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami alergi terhadap obat-obatan dan

A. Primary Survey
1. Airway:
Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan ataupun
gangguan
2. Breathing:
Pernapasan pasien spontan tanpa gangguan ataupun menggunakan alat bantu
napas
3. Circulation:

 Nadi
: nadi klien kuat 80x/menit
CRT
: kembali normal dalam waktu <2 detik
Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning
Perdarahan
: tidak terdapat perdarahan pada klien
Turgor kulit : turgor pasien baik
4. Disability/Neurological
Respon
: klien sadar (alert)
Pupil
: pupil isokor (sama besar)
Reflek
: reflek klien normal
GCS
: E4 V5 M6
B. Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
Kesadaran
: Composmentis
BB
: 65 kg
TB/PB
: 170 cm
Tanda-Tanda Vital :
- TD
: 110/80 mmHg
- N
: 80 x/menit
- RR
: 20 x/menit
- T
: 38,1 0C
Diagnosa Medis : Suspect DHF grade I
Penilaian Resiko Jatuh
No.
1.

2.

3.

4.

5.

Item Penilaian
USIA
a. Kurang dari 60 tahun
b. Lebih dari 60 tahun
c. Lebih dari 80 tahun
DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan bifocal
b. Kacamata bifocal
c. Gangguan pendengaran
d. Kacamata multifocal
e. Katarak/glaucoma
f. Hampir tidak melihat/buta
AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian
c. ADL dibantu penuh
RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah
b. Jatuh <1 tahun
c. Jatuh <1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang
KOGNISI
a. Orientasi baik

Tgl 17/09/13 17/09/13

Jam
08.00
09.00
Skor
IA
1
0
1
2
0
1
1
2
2
3
0
1
2
0
1
2
3
0

6.

7.

8.

9.

b. Kesulitan mengerti perintah

c. Gangguan memori
d. Kebingungan
e. Disorientasi
PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT
KESEHATAN
a. <4 jenis pengobatan
b. Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan
c. Sedative/psikotropika/narkotika
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi
MOBILITAS
a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu berpindah
c. Koordinasi/keseimbangan buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist
f. Lingkungan dengan banyak furniture
POLA BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia urine/feces
c. Nokturia
d. Urgensi/frekuensi
KORMOBIDITAS
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK
b. Gangguan saraf pusat/Parkinson
c. Pascah bedah 0-24 jam
All skor
Keterangan :
Skor Rendah
Skor Tinggi
Skor Sangat Tinggi

Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah Tanggal 20 September 2013
Pemeriksaan
Hasil
Normal
WBC
1,55
5,2 12,4
HGB
14,1
14 - 18
HCT
38
42 - 52
PLT
98
130 - 400

2
2
3
3

1
2
2
2

0
1
2
3
4
4
0
1
2
3
2
2
3
0-7
8-13
14

Units
10e3 / L
g / dL
%
10e3 / L

- Terapi Medis
Infus NaCl
: 15 tpm
Paracetamol : 3 x 3
Ondamcentron : 3 x 8 gr

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data
No.
Data
1. DS : Klien mengeluh demam
sejak 3 hari dan tidak nyaman
dengan demamnya

2.

3.

DO :
- Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/80
mmHg
N
: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T
: 38,1 0C
DS: Klien mengatakan nyeri
di kepala dan sendi seperti di
tekan
DO :
- Nyeri pada angka 5 (skala
0-10)
- Klien tampak meringis
DS : Klien mengeluh mual
muntah dan nafsu makan
kurang
DO :
- Klien tampak mual dan
muntah
- Klien tampak lemas

4.

DS : Klien menyatakan nafsu

minum kurang
DO :
- Klien tampak mual dan
muntah
- Klien tampak lemas
- Suhu tubuh = 38,1o C
- Mukosa bibir tidak kering

Etiologi
Virus dengue

Viremia

Respon hipotalamus

Hipertermi

Problem
Gangguan
termoregulasi :
hipertermi

Virus

Viremia

Proses patolgis penyakit

Nyeri

Gangguan rasa
nyaman nyeri

Peningkatan permeabilitas
memberan

Kebocoran plasma ke
ekstra vaskuler abdomen

Mual muntah

Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Viremia

Hipertermi

Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah

Resiko tinggi deficit

volume cairan

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi : kurang
dari kebutuhan

Resiko tinggi
defisit volume
cairan

B. Rumusan Diagnosa
1. Gangguan termoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
(viremia) ditandai dengan klien mengeluh demam sejak 3 hari, Tanda-Tanda
Vital : TD : 110/80 mmHg; N : 80 x/menit; RR : 20 x/menit dan T : 38,1 0C
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
ditandai dengan Klien mengatakan nyeri di kepala dan sendi seperti di tekan, nyeri
pada angka 5 (skala 0-10), dan klien tampak meringis
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah ditandai dengan klien mengeluh mual muntah dan nafsu
makan kurang, klien tampak mual dan muntah, dan klien tampak lemas
4. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan klien menyatakan nafsu minum
kurang, klien tampak mual dan muntah, klien tampak lemas, suhu tubuh = 38,1 o C,
dan mukosa bibir tidak kering

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

a) Prioritas Masalah
1. Gangguan thermoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
(viremia)
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah
4. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah
b) Rencana Keperawatan
Hari Dx
Tujuan
/
tang
gal
Jum
I Setelah dilakukan
at,
tindakan
20keperawatan
09selama 15 menit
2013
diharapkan
gangguan
termoregulasi :
hipertermi
berkurang dengan
kriteria hasil:
- Pasien
mengatakan
kondisi
tubuhnya
nyaman.
- TTV dalam
batas normal.

Jum
at,
2009-

II

Intervensi

1.

Kaji saat
timbulnya demam.
2.
Observasi
tanda vital (suhu,
nadi, tensi,
pernafasan) setiap 3
jam.
3.
Anjurkan
pasien untuk banyak
minum (2,5 liter/24
jam.7 gelas)

Rasional

1.

Mengidentifikas
i pola demam pasien.
2.
Tanda vital
merupakan acuan
untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
3.
Peningkatan
suhu tubuh
mengakibatkan
penguapan tubuh
meningkat sehingga
perlu diimbangi
dengan asupan cairan
yang banyak.
4.
Berikan
4.
Dengan
kompres hangat.
vasodilatasi dapat
meningkatkan
penguapan yang
5.
Anjurkan
mempercepat
untuk tidak memakai
penurunan suhu tubuh.
selimut dan pakaian 5.
Pakaian tipis
yang tebal.
membantu mengurangi
6.
Kolaborasi
penguapan tubuh.
terapi cairan
6.
Pemberian
intravena dan obatcairan sangat penting
obatan sesuai
bagi pasien dengan
program dokter.
suhu tinggi.
Setelah dilakukan 1.
Kaji tingkat
1.
Mengetahui
perawatan
nyeri yang dialami
berapa berat nyeri yang
selama 10 menit
pasien
dialami pasien.
diharapkan
2.
Mengurangi

2013

Jum
at,
20092013

III

Jum
at,
20-

IV

gangguan rasa
2.
Berikan posisi
rasa nyeri
nyaman nyeri
yang nyaman,
pasien dapat
usahakan situasi
berkurang dengan ruangan yang tenang.
3.
Ajarkan pasien 3.
kriteria hasil:
Dengan
teknik relaksasi
- Pasien
relaksasi pasien dapat
mengatakan
melupakan
nyerinya
perhatiannya terhadap
hilang
nyeri yang dialami.
4.
Kolaborasi
- Nyeri berada
4.
Analgetik dapat
obat-obat analgetik
pada skala 0menekan atau
3.
mengurangi nyeri
pasien.
Setelah dilakukan 1.
Kaji keluhan
1.
Menetapkan
tindakan
mual, sakit menelan,
cara mengatasinya.
keperawatan
dan muntah yang
selama 10 menit
dialami pasien.
2.
Kaji cara /
diharapkan
2.
Cara
bagaimana makanan
perubahan status
menghidangkan
dihidangkan.
nutrisi kurang
makanan dapat
dari kebutuhan
mempengaruhi nafsu
3.
Berikan
tubuh berkurang
makan pasien.
makanan yang mudah
dapat teratasi
3.
Membantu
ditelan seperti bubur.
dengan kriteria :
mengurangi kelelahan
- pasien mampu 4.
pasien dan
Berikan
menghabiskan
meningkatkan asupan
makanan dalam porsi
makanan
makanan.
kecil dan frekuensi
sesuai dengan
4.
Menghindari
sering.
porsi yang
mual dan muntah.
5.
Catat jumlah /
diberikan
porsi makanan yang
/dibutuhkan.
5.
Mengetahui
dihabiskan oleh
- Klien tampak
pemenuhan kebutuhan
pasien setiap hari.
tidak lemas
nutrisi.
6.
Kolaborasi
pemberian obat6.
Antiemetik
obatan antiemetik
membantu pasien
sesuai program
mengurangi rasa mual
dokter.
dan muntah dan
diharapkan intake
nutrisi pasien
meningkat.
Setelah dilakukan 1.Kaji keadaan umum 1.
Mengidentifikas
tindakan
pasien (lemah, pucat,
i masalah-masalah
keperawatan
takikardi) serta tanda- pasien.

092013

selama 10 menit
tanda vital.
diharapkan resiko 2.Observasi tanda-tanda 2.
Agar dapat
syock.
tinggi deficit
segera dilakukan
volume cairan
tindakan untuk
3.Berikan cairan
tidak ada dengan
menangani syok
intravena sesuai
criteria hasil:
3.
Pemberian
program dokter
- Mukosa bibir
cairan IV sangat
lembab
penting bagi pasien
- Suhu dalam
yang mengalami
batas normal
kekurangan cairan
- Intake adekuat
tubuh karena cairan
4.Anjurkan pasien
langsung masuk ke
untuk banyak minum. dalam pembuluh darah.
4.
Asupan cairan
sangat diperlukan
5.Catat intake dan
untuk menambah
output.
volume cairan tubuh.
5.
Mengetahui
keseimbangan cairan.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien
: Tn.K
Umur
: 28 tahun
No. RM
: 13017345
Hari/
Dx
Jam
Implementasi
tanggal
Jumat,
I 12.20 1.
Mengkaji saat
20-09-2013
timbulnya demam.
WITA

Respon hasil
1.

Klien
mengatakan demam
muncul sejak 3 hari
yg lalu dan tidak
kunjung sembuh

2.

Mengobservasi
tanda vital (suhu, nadi,
2.
Tanda-Tanda
tensi, pernafasan) setiap
Vital:
3 jam.
- TD : 110/80
mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
3.
Menganjurkan
- T : 38,1 0C
pasien untuk banyak
Klien
minum (2,5 liter/24 jam. 3.
mengatakan akan
7gelas)
minum banyak
4.
Menganjurkan
klien untuk tidak
memakai selimut dan
pakaian yang tebal.
4.
Klien tampak

mengikuti instruksi
Jumat,
20-09-2013

II

12.30

1.

Mengkaji tingkat 1.
Nyeri klien
nyeri yang dialami
berada pada angka 5
pasien
(skala 0-10)

WITA

2.

Memberikan
posisi yang nyaman,
usahakan situasi ruangan
yang tenang.

3.

Mengajarkan
pasien teknik relaksasi
nafas dalam

Jumat,
20-09-2013

III

12.40

1.

2.

Klien tampak
nyaman dengan posisi
semi fowler

3.

Klien tampak
antusis dan mampu
melakukan tekhnik
relaksasi

Mengkaji keluhan 1.
Klien mengeluh
mual, sakit menelan, dan masih sering mual
muntah yang dialami
dan muntah.

Paraf

pasien.
2.

Menganjurkan
makanan dalam porsi
kecil dan frekuensi
sering.

2.

Klien
mengatakan akan
makan dalam porsi
kecil tapi sering.

3.

Mencatat jumlah /
3.
Klien
porsi makanan yang
menghabiskan 1
dihabiskan oleh pasien
sampai 1 piring
setiap hari.
per hari

Jumat,
20-09-2013

IV

12.50

1.Mengobservasi tandatanda syock.

2.Menganjurkan pasien
untuk banyak minum.
3.Mencatat intake dan
output.

4.Berkolaborasi terapi
cairan intravena dan
obat-obatan sesuai
program dokter.

1.

Klien tidak
menunjukkan tandatanda syok

2.

Klien
menyatakan akan
banyak minum

3.

Klien minum 3
sampai 4 gelas/hari
dan kencing 300 400 cc

4.

Klien mendapat
terapi:
Infus NaCl : 15 tpm
Pct 3 x 3
Ondamcentron : 3 x
8 gr

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien
: Tn.K
Umur
: 28 tahun
No. RM
: 13017345
Hari/ta
nggal
Jumat,
20-092013

Dx
I

Jam

Catatan Perkembangan

14.00 S:
WITA Klien mengeluh badannya masih terasa panas dan
belum nyaman dengan kondisinya.
O:
- Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
N
: 78 x/menit
RR : 21 x/menit
T
: 37,9 0C
A:
Masalah gangguan thermoregulasi : hipertermi
belum teratasi
P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan

Jumat,
20-092013

II

14.00 S:
WITA Klien mengatakan masih nyeri di kepala dan sendi
seperti di tekan
O:
- Nyeri pada angka 4 (skala 0-10)
- Klien masih tampak sedikit meringis
A:
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
sebagian
P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan

Jumat,
20-092013

III

14.00 S:
WITA Klien mengeluh masih mual, tapi tidak muntah
O:
- Klien masih tampak mual, tapi tidak muntah
- Klien masih tampak lemas
A:
Masalah tapi tidak muntah teratsi sebagian

Paraf

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan

Jumat,
20-092013

IV

14.00

S:
Klien menyatakan mulai akan mencoba untuk
minum
O:
- Klien tampak mulai minum air dengan sedikit
tapi sering
- Klien tampak mual
- Klien masih tampak lemas
- Suhu tubuh = 37,9o C
- Mukosa bibir tidak kering
A:
Masalah resiko tinggi defisit volume cairan teratasi
sebagian
P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan