Jalan Jenderal Sudirman PO BOX I Bukittinggi Telp. (0752) 21013 Fax.

(0752) 23431

S
URAT BUKTI PELAYANAN KESEHATAN ( SBPK )
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Pasien
:
No. Rekam Medis:
Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Masuk RS
grams
6. Cara Keluar RS :

Kunjungan Awal
Kontrol Lanjutan
Observasi
Post Operasi
Berat Lahir :

:
Sembuh

Rawat

Rujuk

Pulpak

Meninggal

Kabur

ANAMNESA :
POLIKLINIK/
PENUNJAN
G

DIAGNOSA

ICD X

TINDAKAN /
PEMERIKSAAN
PENUNJANG / TETAP

TDT & NAMA

JELAS DOKTER /
PETUGAS

DT
PASI
N

KODE ICD X
DIAGNOSA UTAMA
:
DIAGNOSA TAMBAHAN :

KODE ICD 9 CM
TINDAKAN UTAMA
:
TINDAKAN TAMBAHAN :
Pasien/Penerima Pelayanan
Pemeriksa

DPJP/ dr.

(
)

PERHATIAN : SBPK TIDAK UNTUK DIBAWA PULANG PASIEN