LK COS + Fraktur Linier Occipitale
LK COS + Fraktur Linier Occipitale
MEDIKAL BEDAH
Pengkajian
I.
: Ny. S
Umur
: 39 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku / Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan
: SMU
Alamat
Tgl MRS
: 6 mei 2002
Diagnosa
Alasan dirawat
Keluhan utama
Riwayat Keperawatan
II.1 Riwayat penyakit sebelumnya : Klien tidak pernah menderita penyakit
menular, penyakit keturunan, dan menderita penyakit kronis.
II.2 Riwayat penyakit sekarang : Klien tidak sadarkan diri setelah ditabrak
sepeda motor pada tanggal 6 Mei 2002 jam 06 15 Wib , terdapat luka
pada kepala bagian belakang dan Dario telinga kiri serta kanan keluar
darah, oleh keluarga klien dibawa ke RS Trenggalek,dan dari RS
Trenggalek klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo, klien tiba di IRD
tanggal 6 Mei 2002 Jam 1600 Wib dan mrs diruang bedah F . Saat di
kaji klien gelisah, kesadaran menurun, GCS 2.2.5, dari telinga kiri
masih keluar darah.
II.3 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita
keturunan maupun penyakit menular.
Kaca mata
Pendengaran
Trachea
: Tidak dikaji
Dada
Bentuk
: simetris
Gerakan
: gerakan simetris
: tidak ada
Sputum
: tidak ada
Cyanosis
: tidak ada
: tidak ada
Pusing
Kram kaki
Sakit kepala
Palpitasi
Clubing finger
Suara jantung
Edema
: tidak ada
Kapiler refill
: 3 detik
Lainnya
3.3 Persarafan
Kesadaran
: menurun
GCS
: 2.2.5
belakang
Keadaan luka bersih, hecthing 3, tanda infeksi tidak ada
Mata
Sklera
: putoih
Leher
: tidak dikaji
: tidak dikaji
Warna urine
: kuning
Tenggorokan
: tidak dikaji
Abdomen
: peristaltic normal
Rectum
: tidak dikaji
Bab
Obat pencahar
: tidak ada
Lavement
: tidak ada
: tidak ada
Paralise
: tidak ada
Hemiparese
: tidak ada
Ekstremitas ats
Ekstremitas bawah
Tulang belakang
Kulit
Akral
: hangat
Turgor
: baik
: tidak ada
: aktif
: Allah
Ph
: 7, 46
Pco2
: 28,6
Po2
: 117,3
Hco3
: 20,3
BE
: -3
O2 saturasi
: 99,3 %
Darah lengkap
Hb
: 12,3 g/dl
Lekosit
: 22,0
Throbosit
: 125
PCV
: 0,31
Foto thorak
Cor
Pulmonum
CT scan kepala
Penatalaksanaan
Analisa Masalah
Data Penunang
S:
O: Klien tampak gelisah,
kesadaran menurun GCS
2.2.5, dari telinga kiri
keluar darah membasahi
tampon, tanda tanda
vital S: 38 c, N : 92 kal;I /
menit, RR 26 kali/ menit,
TD : 130 / 80 mmHg.
Pada pemeriksaan ct scan
didapatkan : odem cerebri
daerah bagian occipitale
dan
fraktur
linier
occipitale sinistra.
Patogenesis
Trauma kepala
Masalah
Resiko Tinggi peningkatan
TIK
S:
O: Kesadaran menurun ,
GCS 2.2.5, klien gelisah,
tanda tanda vital S 38 c,
N 92 kali / menit, RR 26
kali / menit, TD 130 / 80
mmHg, pada CT scan
didapatkan
:
oedem
cerebri daerah occipitale,
pada pemeriksaan analisa
gas darah didapatkan :Ph
7,46, Pco2 28,6,
Po2 117,3,
HCO 3 20,3, BE -3,
O2 Saturasi 99,3 %.
Permeabelitas pembuluh
darah menurun
Perpindahan cairan ke
ekstravaskuler
Oedem cerebri
Gangguan perfusi jaringan
otak
S:
O:
Klien
gelisah,
kesadaran menurun, GCS
Trauma kepala
S:
O: Kesadaran menurun,
GCS 2.2.5, klien terbaring
gelisah ditempat tidur.
Tanggal
Diagnosa
Rencana
Rasional
Keperawatan
Tindakan
Nama
Diharapkan
Gangguan perfusi 1. Berikan posisi 1. Posisi head up
7 Mei
jaringan
2002
berhubungan
15 45 derajat.
vena
adanya 2.
oedem
trauma
dari dan
kepala. neurologist
2. Perbaikan PCO2
dan
tindakan
menggunakan
dampak
keperawatan
metode GCS.
perfusi
sebagai
perbaikan
akan
dapat
melalui
otak
adekuat,
tingkat
tanda
vital perubahan
dengan
hasil :
4.
kesadaran.
tidak kejang
dan pada
tanda
vital
klien sebagai
indikasi
perubahan
tanda
tanda kejang.
vital : S 36 -37 C, 5.
TIK
dan
Pertahankan penimngkatan
N 70 80 kali / posisi
2002
PO2
perfusi
Klien
7 Mei
antung
dengan
sekunder
ke
Kejang
terjadi
Hindari hipoksia
otak
dan
Pemeriksaan
dapat
meningkatkan
menyebabkan
valsava
5. Perubahan posisi
maneuver.
kepala
7.
dapat
dapat
Berikan menyebabkan
dan
dengan
progrsm menghambat
terapi.
aliran
darah keotak.
6.
Dapat
meningkatkan
tekanan intracranial.
7. Dapat menurunkan
hipoksia otak.
Resiko
tinggi 1.
peningkatan
Pertahankan 1.
TIK posisi
berhubungan
head
Meningkatakan
dengan
proses derajat.
desak
ruang 2.
sekunder
mengurangi
oedem
Observasi otak.
oedem otak.
setiap 2 jam.
perubahan
dan
TIK
tindakan
keperawatan
jam.
peningkatan
tekanan
cranial,
3.
intra perdarahan
dengan melalui
kreteria hasil :
Mempertahankan
dan
output
hidung, mencegah
telinga,dan mulut.
dan
oedem
cerebri.
Cm, kesadaran
dan perdarahan
cranial.
5.
intra
Mengetahui
dan
tanda
TIK
dan
jam.
7.
GCS
tanda
deficit
Kolaborasi neurologist.
peningkatan TIK.
7. Mengurangi oedem
cerebri.