PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI

Harry Kurniawan Gondo

Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

ABSTRAK
Pelayanan PMTCT semakin menjadi perhatian dikarenakan epidemi HIV/AIDS di Indonesia meningkat
dengan cepat. Infeksi HIV dapat berdampak kepada ibu dan bayi. Dampak infeksi HIV terhadap ibu
antara lain: timbulnya stigma sosial, diskriminasi, morbiditas dan mortalitas maternal. Sebagian besar
infeksi HIV pada bayi disebabkan penularan dari ibu, hanya sebagian kecil yang terjadi karena proses
transfusi. Kecenderungan Infeksi HIV pada Perempuan dan Anak Meningkat oleh karenanya diperlukan
berbagai upaya untuk mencegah infeksi HIV pada perempuan, serta mencegah penularan HIV dari ibu
hamil ke bayi yaitu PMTCT (Prevention of Mother to Child HIV Transmission). Dengan intervensi yang
baik maka risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 25 hingga 45% bisa ditekan menjadi kurang dari
2%. Intervensi tersebut meliputi 4 konsep dasar: (1) Mengurangi jumlah ibu hamil dengan HIV positif,
(2) Menurunkan viral load serendah-rendahnya, (3) Meminimalkan paparan janin/bayi terhadap darah dan
cairan tubuh ibu HIV positif, dan (4) Mengoptimalkan kesehatan dari ibu dengan HIV positif.

PREVENTION OF MOTHER TO CHILD HIV TRANSMISSION, PMTCT

Harry Kurniawan Gondo
Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya

ABSTRAC
Service of PMTCT progressively become attention because of epidemic of HIV/AIDS in Indonesia mount
swiftly. Infection of HIV can affect to baby and mother. Infection impact of HIV to mother for example:
incidence of social stigma, discrimination, and morbiditas of mortalitas maternal. Most infection of HIV
at baby caused by infection of mother, only some of small that happened because transfusion process.
Tendency of Infection of HIV at woman and child mount for the reason needed various effort to prevent
infection of HIV at woman, and also prevent infection of HIV of pregnant mother to baby that is PMTCT
(Prevention Prevention of Mother to Child HIV Transmission). With good intervention hence risk
infection of HIV of mother to baby equal to 25 till 45% can be depressed to become less than 2%. The
intervention cover 4 elementary concept: (1) Lessening the amount of pregnant mother with positive HIV,
(2) Degrading rock bottom load viral, (3) Minimization fetus presentation/ baby to mother body dilution
and blood of HIV positive, and (4) is Optimal [of] health of mother with positive HIV

I. Latar Belakang diskriminasi, morbiditas dan

mortalitas maternal. Besarnya
Pelayanan PMTCT stigma sosial menyebabkan
semakin menjadi perhatian orang hidup dengan HIV
dikarenakan epidemi AIDS (Odha) semakin
HIV/AIDS di Indonesia menutup diri tentang
meningkat dengan cepat keberadaannya, yang pada
(jumlah kasus AIDS pada akhirnya akan mempersulit
akhir triwulan II 2008 adalah proses pencegahan dan
12,686 kasus). Infeksi HIV pengendalian infeksi.
dapat berdampak kepada ibu Dampak buruk dari penularan
dan bayi. Dampak infeksi HIV dari ibu ke bayi dapat
HIV terhadap ibu antara lain: dicegah apabila : (1)
timbulnya stigma sosial, Terdeteksi dini, (2)
 Terkendali (Ibu melakukan mampu laksana proses
perilaku hidup sehat, Ibu penularan sudah dapat
mendapatkan ARV ditekan sampai sekitar
profilaksis secara teratur, Ibu 50%nya. Selain itu tindakan
melakukan ANC secara intervensi dapat berupa
teratur, Petugas kesehatan pencegahan primer/ primary
menerapkan pencegahan prevention (sebelum
infeksi sesuai Kewaspadaan terjadinya infeksi),
Standar), (3) Pemilihan rute dilaksanakan kepada seluruh
persalinan yang aman (seksio pasangan usia subur, dengan
sesarea), (4) Pemberian PASI kegiatan konseling,
(susu formula) yang perawatan dan pengobatan di
memenuhi persyaratan, (5) tingkat keluarga. Sebagai
Pemantauan ketat tumbuh- langkah antisipasi maka
kembang bayi & balita dari dalam Strategi Nasional
ibu dengan HIV positif, dan Penanggulangan AIDS 2003-
(6) Adanya dukungan yang 2007 ditegaskan bahwa
tulus, dan perhatian yang pencegahan penularan HIV
berkesinambungan kepada dari ibu ke bayi merupakan
ibu, bayi dan keluarganya. program prioritas.1,2
Pelayanan PMTCT dapat Kecenderungan
dilakukan di berbagai sarana Infeksi HIV pada Perempuan
kesehatan (rumah sakit, dan Anak Meningkat oleh
puskesmas) dengan proporsi karenanya diperlukan
pelayanan yang sesuai berbagai upaya untuk
dengan keadaan sarana mencegah infeksi HIV pada
tersebut. Namun yang perempuan, serta mencegah
terutama dalam pelayanan penularan HIV dari ibu hamil
PMTCT adalah tersedianya ke bayi yaitu PMTCT
tenaga/staf yang mengerti (Prevention of Mother to
dan mampu/berkompeten Child HIV Transmission)
dalam menjalankan program A. Tujuan Program PMTCT
ini.1,2 Program Pencegahan Penularan HIV
II. Pencegahan Penularan HIV dari dari Ibu ke Bayi bertujuan untuk:
1. Mencegah Penularan HIV dari
Ibu ke Bayi (Preventif mother to
Ibu ke Bayi.
child transmission)
Sebagian besar infeksi HIV pada
Sebagian besar bayi disebabkan penularan dari
(90%) infeksi HIV pada bayi ibu. Infeksi yang ditularkan dari
disebabkan penularan dari ibu ini kelak akan mengganggu
ibu, hanya sekitar 10% yang kesehatan anak. Diperlukan
terjadi karena proses upaya intervensi dini yang baik,
transfusi. Infeksi yang mudah dan mampu laksana guna
ditularkan dari ibu ini kelak menekan proses penularan
akan mengganggu kesehatan tersebut.
anak. Padahal dengan 2. Mengurangi dampak epidemi
intervensi yang mudah dan HIV terhadap Ibu dan Bayi
 Dampak akhir dari epidemi HIV Indonesia. Intervensi tersebut
berupa berkurangnya meliputi 4 konsep dasar: (1)
kemampuan produksi dan Mengurangi jumlah ibu hamil
peningkatan beban biaya hidup dengan HIV positif, (2)
yang harus ditanggung oleh Odha Menurunkan viral load serendah-
dan masyarakat Indonesia di rendahnya, (3) Meminimalkan
masa mendatang karena paparan janin/bayi terhadap darah
morbiditas dan mortalitas dan cairan tubuh ibu HIV positif,
terhadap Ibu dan Bayi. Epidemi dan (4) Mengoptimalkan
HIV terutama terhadap Ibu dan kesehatan dari ibu dengan HIV
Bayi tesebut perlu diperhatikan, positif.
dipikirkan dan diantisipasi sejak 2. Mengurangi jumlah ibu hamil
dini untuk menghindari dengan HIV positif
terjadinya dampak akhir Secara bermakna penularan
tersebut. 1,2 infeksi virus ke neonatus dan
bayi terjadi trans plasenta dan
B. Sasaran Program PMTCT intrapartum (persalinan).
Guna mencapai tujuan tersebut,
Terdapat perbedaan variasi risiko
Program PMTCT mempunyai sasaran
penularan dari ibu ke bayi selama
program, antara lain:
Kehamilan dan Laktasi,
1. Peningkatan Kemampuan
tergantung sifat infeksi terhadap
Manajemen Pengelola Program
ibu : Infeksi primer ( HSV/
PMTCT
2. Peningkatan akses informasi Herpes Simpleks Virus, HIV1),
mengenai PMTCT Infeksi Sekunder/ Reaktivasi
3. Peningkatan akses intervensi (HSV, CMV/ Cyto Megalo
PMTCT pada ibu hamil, bersalin Virus), atau Infeksi Kronis
dan nifas (Hepatitis B, HIV1, HTLV-I).
4. Peningkatan akses pelayanan Mengingat adanya kemungkinan
Dukungan Perawatan dan transmisi vertikal dan adanya
Pengobatan (Care, Support dan kerentanan tubuh selama proses
Treatment) bagi ibu dan bayi.1,2 kehamilan, maka pada dasarnya
perempuan dengan HIV positif
C. Bentuk-bentuk intervensi
tidak dianjurkan untuk hamil.
PMTCT
Dengan alasan hak asasi manusia,
1. Intervensi untuk Pencegahan
perempuan Odha dapat
Penularan HIV dari Ibu ke Bayi
memberikan keputusan untuk
Dengan intervensi yang baik
hamil setelah melalui proses
maka risiko penularan HIV dari
konseling, pengobatan dan
ibu ke bayi sebesar 25 45% bisa
pemantauan. Pertimbangan untuk
ditekan menjadi kurang dari 2%.
mengijinkan Odha hamil antara
Menurut estimasi Depkes, setiap
lain: apabila daya tahan tubuh
tahun terdapat 9.000 ibu hamil
cukup baik (CD4 di atas 500),
HIV positif yang melahirkan di
kadar virus (viral load) minimal/
Indonesia. Berarti, jika tidak ada
tidak terdeteksi (kurang dari
intervensi diperkirakan akan lahir
1.000 kopi/ml), dan
sekitar 3.000 bayi dengan HIV
positif setiap tahunnya di
 menggunakan ARV secara
teratur.
3. Menurunkan viral load/ kadar virus
serendah-rendahnya
Obat antiretroviral (ARV) yang
ada sampai saat ini baru
berfungsi untuk menghambat
multiplikasi virus, belum
menghilangkan secara total
keberadaan virus dalam tubuh
Odha. Walaupun demikian, ARV
merupakan pilihan utama dalam
upaya pengendalian penyakit
guna menurunkan kadar virus.
4. Meminimalkan paparan janin dan
bayi terhadap cairan tubuh ibu
Persalinan dengan seksio sesarea
berencana sebelum saat
persalinan tiba merupakan pilihan
pada Odha. Pada saat persalinan
pervaginam, bayi terpapar darah
dan lendir ibu di jalan lahir. Bayi
mungkin juga terinfeksi karena
menelan darah atau lendir jalan
lahir tersebut (secara tidak
sengaja pada saat resusitasi).
Beberapa hasil penelitian
menyimpulkan bahwa seksio
sesarea akan mengurangi risiko
penularan HIV dari ibu ke bayi
sebesar 50-66% . Apabila seksio
sesarea tidak bisa dilaksanakan,
maka dianjurkan untuk tidak
melakukan tindakan invasif yang
memungkinkan perlukaan pada
bayi (pemakaian elektrode pada
kepala janin, ekstraksi forseps,
ekstraksi vakum) dan perlukaan
pada ibu (episiotomi).
Telah dicatat adanya penularan
melalui ASI pada infeksi CMV,
HIV1 dan HTLV-I. Sedangkan
untuk virus lain, jarang dijumpai
transmisi melalui ASI. HIV
teridentifikasi ada dalam
kolustrum dan ASI,
menyebabkan infeksi kronis yang
serius pada bayi dan anak . Oleh
karenanya ibu hamil HIV positif
perlu mendapat konseling
sehubungan dengan
keputusannya untuk
menggunakan susu formula
ataupun ASI eksklusif. Untuk
mengurangi risiko penularan, ibu
HIV positif bisa memberikan
susu formula kepada bayinya.
Pemberian susu formula harus
memenuhi 5 persyaratan AFASS
dari WHO (Acceptable= mudah
diterima, Feasible= mudah
dilakukan, Affordable= harga
terjangkau, Sustainable=
berkelanjutan, Safe= aman
penggunaannya). Pada daerah
tertentu dimana pemberian susu
formula tidak memenuhi
persyaratan AFASS maka ibu
HIV positif dianjurkan untuk
memberikan ASI eksklusif
hingga maksimal 3 bulan, atau
lebih pendek jika susu formula
memenuhi persyaratan AFASS
sebelum 3 bulan tersebut. Setelah
usai pemberian ASI eksklusif,
bayi hanya diberikan susu
formula dan menghentikan
pemberian ASI. Sangat tidak
dianjurkan pemberian makanan
campuran (mixed feeding), yaitu
ASI bersamaan dengan susu
formula/ PASI lainnya. Mukosa
usus bayi pasca pemberian susu
formula/ PASI akan mengalami
proses inflamasi. Apabila pada
mukosa yang inflamasi tersebut
diberikan ASI yang mengandung
HIV maka akan memberikan
kesempatan untuk transmisi
melalui mukosa usus. Risiko
penularan HIV melalui
pemberian ASI akan bertambah
 jika terdapat permasalahan pada mencerminkan faktor resiko
payudara (mastitis, abses, dari ibu ke bayi pada
lecet/luka putting susu). Oleh beberapa kelompok dan dapat
karenanya diperlukan konseling berubah dengan waktu.3,4,5
kepada ibu tentang cara
A. Faktor virus
menyusui yang baik. 1. Karakteristik virus.
5. Mengoptimalkan kesehatan ibu Penularan infeksi HIV dari ibu ke
dengan HIV positif bayi dipengaruhi oleh banyak
Melalui pemeriksaan ANC secara
faktor. Faktor utama yang penting
teratur dilakukan pemantauan
adalah jumlah virus (viral load).
kehamilan dan keadaan janin.
Adanya faktor antigen p24 secara
Roboransia diberikan untuk
konsisten mempunyai hubungan
suplemen peningkatan kebutuhan
terhadap meningkatnya penularan
mikronutrien. Pola hidup sehat
(meningkat 2-3 kali dibanding
antara lain: cukup nutrisi, cukup
wanita tidak hamil 4). Beberapa
istirahat, cukup olah raga, tidak
studi berdasarkan data bayi yang
merokok, tidak minum alkohol
terinfeksi dari ibunya
juga perlu diterapkan.
menunjukkan tingginya jumlah
Penggunaan kondom tetap
kuman (viral load) yang dihitung
diwajibkan untuk menghindari
dengan teknik kultur kuantitatif,
kemungkinan superinfeksi bila
dan menganalisa plasma RNA
pasangan juga Odha, atau
dengan polymerase chain
mencegah penularan bila
1,2
reaction (PCR) atau berdasarkan
pasangan bukan Odha.
nomer kode DNA, semuanya
berhubungan dengan tingginya
III. Mekanisme penularan HIV
penularan.3
dari ibu ke bayi
Plasma jumlah virus seorang ibu
Penularan HIV dari dengan HIV merupakan prediktor
ibu ke bayi memiliki resiko yang kuat sebagai sumber
sebesar 15-35%. Terendah penularan. Peningkatan jumlah
dilaporkan di Eropa dan penularan pada wanita dengan
tertinggi di Afrika. Sebuah infeksi HIV primer muncul ketika
lembaga International telah plasma jumlah virus yang aktif
mengembangkan standard berada pada titik tertinggi (peak).
metode perhitungan rerata Sedikitnya penularan terjadi pada
angka penularan secara plasma HIV dengan viral load <
vertical berdasarkan studi 1000 copi/mL, tanpa
prenatal, prosedur memperhatikan apakah ibu
pemantauan, criteria tersebut sedang atau belum
diagnosis dan definisi kasus. mendapatkan ARV
Hal-hal tersebut lebih Zidovudine.3,4,12
mempengaruhi terjadinya 2. Antibodi Neutralizing
penularan disbanding area Tingginya kadar antibody
geografi yang telah neutralizing pada loop V3
dilaporkan. Angka penularan menunjukkan hubungan
kemungkinan lebih menurunnya resiko penularan,
 tapi tidak ada studi yang
membandingkan dengan
kelompok control. Variabilitas
ikatan antara peptide V3-loop dan
antibodi V3, dimana ikatan yang
kuat terhadap antibody V3-loop
akan bereaksi melawan epitop
secara luas sebagai proteksi
melawan penularan. Studi
tentang inmunisasi pasif HIV
dapat menjelaskan mekanisme ini
lebih lanjut.3,7
Karakteristik penularan dari
Human Immunodeficiency Virus
Type 1 (HIV-1) adalah kemahiran
berpura-pura bersifat
homogen. Yang terpenting adalah
mengerti tentang mekanisme
potensial proteksi penularan
secara selektif, memberikan
informasi terhadap
perkembangan vaksin HIV-1 dan
penggunaan mekanisme
pertahanan kedepan dengan
regimen antibody monoclonal.
Sejak antibody dari ibu melewati
plasenta hingga masuk ke aliran
darah janin, penularan infeksi
HIV perinatal memberikan
kesempatan yang unik untuk
mempelajari efek profilaksis
yang potensial dari an
autologous neutralizing antibody
(aNAB) yang dijumpai pada
kedua donor ibu dan bayinya. An
autologous neutralizing antibody
(aNAB) ibu memiliki sifat
pertahanan dan efek selektif pada
uterus terutama pada 18 minggu
pertama masa kehamilan dan
intrapartum, serta kedepan dapat
menjadi kerangka pikiran untuk
pembuatan vaksin HIV dengan
mengevaluasi antibody-mediator
imun. 8,9,10,19
3. Infektivitas virus
Perbedaan secara biologi dari
retrovirus menghantar perbedaan
pada kemungkinan terjadinya
penularan. Human
Immunodeficiency virus type 2
(HIV-2) jarang menyebabkan
penularan dari ibu ke bayinya,
lebih sering HIV-1. Pada studi
kecil mengatakan wanita dengan
multi patner lebih dari 3
kecenderungan untuk menularkan
ke bayinya selam masa
kehamilan lebih besar dibanding
wanita yang dengan satu
pasangan terinfeksi HIV, ini
terkait dengan potensi tertular
oleh karena peningkatan viral
load pada vagina atau potensial
jenis viral fetotropik dapatan, hal
tersebut merupakan informasi
yang sangat sempit.4,7
Fenotipe, perbedaan strain pada
replikasi in vitro, selular tropism
dan induksi sinsitium. Terdapat
evidence bahwa strain sinsitium
inducing meningkatkan virulensi.
Macrophage-specifik tropism
telah diteliti pada beberapa strain,
belum diketahui secara pasti
apakah lebih sering diketemukan
pada sekresi cairan genital, air
susu ibu atau plasenta. 4,8,9
B. Faktor Bayi
1. Prematuritas
Beberapa pusat penelitian telah
memaparkan tentang hubungan
prematuritas terhadap infeksi
HIV. Sebagai contoh status HIV
maternal menjembatani
prematuritas kehamilan. Ryder
dan teman-teman pada tahun
1989 di Zaire, menggaris bawahi
tentang prematuritas sebsar 13%
pada wanita + HIV dan 3% pada
kelompok control. Pengamatan
tersebut tidak konsisten pada
 Negara berkembang, bayi yang pada pencernaan untuk melawan
lahir premature lebih beresiko kuman yang masuk. Pada infeksi
terinfeksi HIV dibanding bayi sekunder akan terjadi diare,
yang lahir dari ibu yang terinfeksi pertumbuhan yang terganggu,
HIV. 4,5,6,19 dan menunjukkan prekembangan
2. Nutrisi Fetus perjalanan penyakitnya.6
Terlepas dari status infeksi HIV, 4. Respon imun neonatus
nutrisi prenatal yang buruk dapat Sistem kekebalan tubuh bayi
menyebabkan retardasi yang baru lahir secara anatomi
pertumbuhan janin dalam rahim memiliki defisiensi fungsional,
atau intrauterine growth belum terpapar oleh antigen dari
retandation (IUGR) dengan luar dan sering mengalami
perbandingan pertumbuhan yang ketidak mampuan dalam
tidak sesuai dengan umur mengkopi agen mayor infeksi.
kehamilan. Semua akan Merupakan perkembangan
menyebabkan menurunnya immunologi termasuk dalam
imunitas selular dengan jumlah menghadapi berbagai virus
sel T yang rendah, respon seperti cytomegalovirus, hepatitis
proliferatif yang buruk, B dan virus herpes simplek.
pertumbuhan thymus yang Ketiga infeksi tersebut bersifat
terganggu, meningkatkan kronik, menjadi karier dalam
kecenderungan terserang infeksi, tubuh dan dapat menyebabkan
dan menetap selama 5 tahun penyakit neonates yang fatal.
masa pertumbuhan yang akan Pada saat system kekebalan
terganggu. Direkomendasikan tubuh neonatus tidak matang,
untuk asupan vitamin A, untuk menyebabkan system sel T
mencegah perburukan gejala tidakberfungsi dnegan baik
diare yang ada baik pada ibu terutama terhadap infeksi HIV,
maupun bayinya.4 peranan antibody dan system
3. Fungsi Pencernaan makrofag rendah. Sistem
Fungsi pencernaan pada neonatus antibody pada janin bersifat
memegang peranan penting dorman, digantikan oleh system
dalam penularan HIV. Sejak kekebalan tubuh dari Ig G ibu
infeksi HIV diperkirakan masuk melalui transplasenta dan sekresi
melalui pencernaan saat IgA dari air susu ibu. Rendahnya
kelahiran, oleh karena terpapar kadar IgG dan IgA dari ibu
darah yang terinfeksi, sekresi dengan kehamilan cenderung
vagina, cairan amnion dan air melahirkan premature danjuga
susu ibu. Pada system pencernaan antibody neutralizing yang
bayi memiliki keasaman lambung rendah. Yang paling utama adalah
yang rendah, aktifitas enzyme defek selT sehingga berpengaruh
pencernaan yang rendah, pada fungsi nya sebagai produksi
produksi cairan mukosa yang sitokin, respon sel T sitotoksik,
rendah dan sedikit sekresi dari lambatnya system penolakan
immunoglobulin A (Ig A) yang terhadap se lasing dan tropism
merupakan system kekebalan terhadap replikasi virus
 intraselular. T-helper-1 (TH-1)
berperan terhadap respon imun
selular, bila terjadi defisiensi
akan terjadi pula defisiensi dari
interferon (IFN-y). terjadi pula
defisiensi respon segala tipe
sitotoksik termasuk CDS CTL.
Oleh Luzuriaga pada tahun 1991
dikatakan terdapat defisiensi
CDS T-sel pada bayi yang
terinfeksi HIV di 1 tahun pertama
kehidupan.7,19
C. Faktor ibu, kehamilan dan
proses persalinan.
Seorang ibu yang
terinfeksi HIV dengan
kehamilan memiliki resiko
untuk menularkan HIV ke
bayinya, dibagi dalam tiga
tahapan waktu yaitu; 7
1. Antepartum:
Viral load dari ibu, apakah sudah
mendapat terapi anti retroviral,
jumlah CD4+, defisiensi vitamin
A, co-reseptor mutasi dari HIV,
malnutrisi, sedang dalam terapi
pelepasan ketergantungan obat,
perokok, korionik villus sampling
CVS), amniosintesis, berat badan
ibu.
2. Intrapartum:
Kadar maternal HIV-1 cerviko
vaginal, proses persalinan, pecah
ketuban kasep, persalinan
prematur, penggunaan fetal scalp
electrode, penyakit ulkus
genitalia aktif, laserasi vagina,
korioamnionitis, dan episiotomi.
3. Air susu ibu, mastitis.
Telah diketahui air susu ibu
degan infeksi HIV mengandung
proviral HIV dan virus bebas
lainnya, sebagai faktor
pertahanan seperti antibody
terhadap HIV dan glikoprotein
yang menghambat ikatan HIV
dengan CD4+. Kebanyakan kasus
penulran terjadi pada wanita yang
diketahui negative terhadap HIV
akan tetapi penularan terjadi saat
pemberian air susu ibu.
Sebetulnya pada ibu dengan
infeksi HIV, pemberian air susu
ibu beresiko kecil untuk terjadi
penularan oleh karena
terdapatnya antibody terhadap
HIV, bagaimanapun juga di
Negara berkembang, makanan
formula menjadikan bayi
memiliki resiko tinggi terkena
infeksi yang lain, air susu ibu
merupakan pilihan terbaik.4
Pemilihan pemberian makanan
pada bayi dengan 2 strategi
sebagai pencegahan penularan
dari ibu ke bayinya postnatal,
dengan pemberian zidovudine
sebagai profilaksis selama 38
minggu. Ternyata didapatkan
pemberian air susu ibu dengan
zidovudine sebagai profilaksis
tidak efektif seperti pemberian
susu formula, akan tetapi
bermakna dalam menurunkan
angka kematian pada 7 bulan
pertama kehidupan, disimpulkan
bahwa penularan postnatal dari
infeksi virus HIV-1 lewat
pemberian air susu ibu dapat
diturunkan dengan intervensi
pemberian ARV saat perinatal .11
 Gambar 1 :
Mekanisme penularan dari ibu ke bayinya merupakan proses yang komplek
antara virulensi virus, faktor ibu dan faktor janin. (NSI: non-syncytium-
inducing, SI: syncytium-inducing).20

4. Kehamilan dan cara melahirkan. vertikal dari ibu ke bayinya,

5. Resiko penularan terjadi pada penularan melalui plasenta juga
kondisi korioamnionitis dan telah dipublikasikan. Terdapat
penyakit menular seksual. Hal ini beberapa faktor dari sang ibu,
berhubungan dengan gangguan diantaranya, viral load, antibody
pertahanan pada plasenta dan neutralizing, atau aktifitas sel T
kecenderungan lahir premature, sitotoksik, peranan plasenta
serta dapat meningkatkan viral melalui ekpresi FasL atau faktor
load pada organ genital. tumor nekrosis berhubungan
Disamping itu pemilihan cara dengan kejadian apoptosis
melahirkan, lamanya persalinan, menginduksi ligand atau ekspresi
kapan pecahnya ketuban, dan saat Apo2L dan faktor plasenta seperti
proses kelahiran berjalan seorang korioamnionitis, aktifitas supresi
bayi dapat terpapar darah sang HIV, atau faktor fetus seperti
ibu. Inflamasi pada daerah servik natibodi neutralizing atau HIV sel
dan uretritis dapat meningkatkan T spesifik sitotoksik.
deteksi sel yang terinfeksi HIV- 7. Faktor plasenta, sitokin
A.4,5,6,7 plasenta tipe 1 dan 2
6. Beberapa studi telah menggerakkan ekspresi reseptor
mempelajari penularan secara kemokin. Sitokin dapat
menurunkan atau meningkatkan pencerminana trofoblas. Sitokin
replikasi HIV. Studi terdahulu tipe 2 dan rendahnya ratio
mengatakan adanya variasi CCR5:CXCR4 mencegah
produksi plasenta tipe 1 dan 2 replikasi dari virus HIV. Normal
oleh ekspresi sitokin dan sitokin plasma sitokin dari plasenta
proinflamatori. Sitokin yang memproduksi hormone b-HCG
terdapat pada plasenta dan yang diketahui menghambat
hubungan hormonal-sitokin replikasi dari virus HIV.13,16
memegang peranan dalam 9. IL-16 merupakan ligand CD4
pencegahan penolakan dari bersama dengan RANTES
Allograph fetus dan mendukung yangmerupakan ligand dari co-
proses implantasi. Allograph reseptor CCR5 HIV, keduanya
dimediasi oleh sitokin tipe 1 menghambat replikasi HIV-1
termasuk interferon gamma, secara invitro. Kadar IFN-g dan
TNF-b. produksi dari tipe 2 alfa dan sekresi IL10 didapati
sitokin (IL4,IL10), sebagai pada yang terinfeksi dan yang
toleransi Allograph dan tidak terinfeksi. Akan tetapi IL10
mempertahankan kehamilan. lebih tinggi pada ibu yang tidak
Pada kondisi terinfeksi oleh HIV, terinfeksi HIV. Rendahnya kadar
akan menigkatkan rejeksi IL8 dan TNF a didapati pada
terhadap janin jadi dapat memicu wanita yang terinfeksi HIV.
keguguran melalui jalur sitokin. Zidovudine menurunkan kadar
8. Pada wanita hamil yang tidak ekpresi mRNA TNF-a pada
terinfeksi sitokin milieu plasenta mikroeksplan plasenta.15,16
tipe 2, sedangkan pada wania 10. Aktifitas ekspresi transporter
terinfeksi lebih mengekspresikan ATP-Binding Cassette (ABC)
tipe 1. Adanya perubahan dari pada plasenta manusia
tipe 2 ke tipe 1 belum jelan akan mempengaruhi masuknya obat
tetapi kondisi korioamnionitis transplasenta, buruknya transfer
dan vilitis mempengaruhi obatkedalam plasenta akan
mekanisme penularan. reseptor mempengaruhi transfer obat
kemokin CCR5 memegang antiretroviral selama kehamilan.14
peranan pada penularan HIV dari 11.
ibu ke bayinya. Janin dengan 12. IV. Upaya pencegahan
homogenus D32 atau genotype penularan dari ibu ke
heterozigot menunjukkan bayinya.
pertahanan terhadap infeksi HIV. 13. IV.1 Intervensi untuk
Pada ibu yang terinfeksi HIV Pencegahan Penularan HIV
mempunyai rasio CCR5 yang dari Ibu ke Bayi
rendah dibanding CXCR4. 14. Dengan intervensi
CXCR4 mRNA oleh IL10 yang baik maka risiko penularan HIV
menghantar makrofag dan dari ibu ke bayi sebesar 25 hingga
memediasi progesterone, 45% bisa ditekan menjadi kurang dari
keduanya CCR5 dan CXCR4 2%. Menurut estimasi Depkes, setiap
sebagai ekspresi dari makrofag tahun terdapat 9.000 ibu hamil HIV
dan limfosit akan tetapi bukan positif yang melahirkan di Indonesia.
 Berarti, jika tidak ada intervensi
diperkirakan akan lahir sekitar 3.000
bayi dengan HIV positif setiap
tahunnya di Indonesia.
15. Intervensi tersebut
meliputi 4 konsep dasar: (1)
Mengurangi jumlah ibu hamil dengan
HIV positif, (2) Menurunkan viral
load serendah-rendahnya, (3)
Meminimalkan paparan janin/bayi
terhadap darah dan cairan tubuh ibu
HIV positif, dan (4) Mengoptimalkan
kesehatan dari ibu dengan HIV
positif.1,2
16.
17.
1. Mengurangi jumlah ibu hamil dengan
HIV positif
18.
Secara bermakna penularan
infeksi virus ke neonatus dan
bayi terjadi trans plasenta dan
Intra partum. Terdapat perbedaan
variasi risiko penularan dari ibu
ke bayi selama Kehamilan dan
Laktasi, tergantung sifat infeksi
terhadap ibu : Infeksi primer
( HSV/ Herpes Simpleks Virus,
HIV1), Infeksi Sekunder/
Reaktivasi (HSV, CMV/ Cyto
Megalo Virus), atau Infeksi
Kronis (Hepatitis B, HIV1,
HTLV-I).1,2
19.
Mengingat adanya
kemungkinan transmisi vertikal
dan adanya kerentanan tubuh
selama proses kehamilan, maka
pada dasarnya perempuan dengan
HIV positif tidak dianjurkan
untuk hamil. Dengan alasan hak
asasi manusia, perempuan Odha
dapat memberikan keputusan
untuk hamil setelah melalui
proses konseling, pengobatan dan
pemantauan. Pertimbangan untuk
mengijinkan Odha hamil antara
lain: apabila daya tahan tubuh
cukup baik (CD4 di atas 500),
kadar virus (viral load) minimal/
tidak terdeteksi (kurang dari
1.000 kopi/ml), dan
menggunakan ARV secara teratur
5.1,2
2. Menurunkan viral load/ kadar
virus serendah-rendahnya
20. Obat antiretroviral (ARV)
yang ada sampai saat ini baru
berfungsi untuk menghambat
multiplikasi virus, belum
menghilangkan secara total
keberadaan virus dalam tubuh
Odha. Walaupun demikian, ARV
merupakan pilihan utama dalam
upaya pengendalian penyakit
guna menurunkan kadar virus.1,2
3. Meminimalkan paparan janin dan
bayi terhadap cairan tubuh ibu
21. Persalinan dengan seksio
sesarea berencana (elective)
sebelum saat persalinan tiba
merupakan pilihan pada Odha.
Pada saat persalinan pervaginam,
bayi terpapar darah dan lendir ibu
di jalan lahir. Bayi mungkin juga
terinfeksi karena menelan darah
atau lendir jalan lahir tersebut
(secara tidak sengaja pada saat
resusitasi). Beberapa hasil
penelitian menyimpulkan bahwa
seksio sesarea akan mengurangi
risiko penularan HIV dari ibu ke
bayi sebesar 50-66% .
22. Apabila seksio sesarea tidak
bisa dilaksanakan, maka
dianjurkan untuk tidak
melakukan tindakan invasif yang
memungkinkan perlukaan pada
bayi (pemakaian elektrode pada
kepala janin, ekstraksi forseps,
ekstraksi vakum) dan perlukaan
pada ibu (episiotomi).
23. HIV teridentifikasi ada dalam
kolustrum dan ASI,
 menyebabkan infeksi kronis yang 27. Menurut WHO terdapat 4
serius pada bayi dan anak. Oleh (empat) upaya yang perlu
karenanya ibu hamil HIV positif untuk mencegah terjadinya
perlu mendapat konseling penularan HIV dari ibu ke
sehubungan dengan bayi, meliputi:
keputusannya untuk Mencegah terjadinya penularan HIV
menggunakan susu formula pada perempuan usia reproduksi
ataupun ASI eksklusif. Untuk Mencegah kehamilan yang tidak
mengurangi risiko penularan, ibu direncanakan pada ibu HIV positif
HIV positif bisa memberikan 3. Mencegah terjadinya
susu formula kepada bayinya. penularan HIV dari ibu hamil
Risiko penularan HIV melalui HIV positif ke bayi yang
pemberian ASI akan bertambah dikandungnya. Bentuk intervensi
jika terdapat permasalahan pada berupa:
payudara (mastitis, abses, Pelayanan kesehatan ibu dan
lecet/luka puting susu). Oleh anak yang komprehensif
karenanya diperlukan konseling Layanan konseling dan tes
kepada ibu tentang cara HIV secara sukarela (VCT)
1,2
menyusui yang baik. Pemberian obat antiretrovirus
4. Mengoptimalkan kesehatan ibu (ARV)
dengan HIV positif Konseling tentang HIV dan
24. Melalui pemeriksaan ANC makanan bayi, serta
secara teratur dilakukan pemberian makanan bayi
pemantauan kehamilan dan Persalinan yang aman.
keadaan janin. Roboransia 4. Memberikan dukungan
diberikan untuk suplemen psikologis, sosial dan perawatan
peningkatan kebutuhan kepada ibu HIV positif beserta
mikronutrien. Pola hidup sehat bayi dan keluarganya.
antara lain: cukup nutrisi, cukup 28.
istirahat, cukup olah raga, tidak 29. IV.3 Pemberian obat
merokok, tidak minum alkohol Antiretrovirus sebagai
juga perlu diterapkan. pencegahan penularan ibu
Penggunaan kondom tetap ke bayinya.
diwajibkan untuk menghindari
kemungkinan superinfeksi bila 30. Perempuan dengan
pasangan juga Odha, atau CD4 >250/mm3 memiliki
mencegah penularan bila resiko untuk terjadinya
pasangan bukan Odha.1,2 hipersensitif terhadap NVP
25. lebih tinggi dengan toksisitas
26. IV.2 Strategi Pencegahan hati yang mungkin fatal. Hal
Penularan HIV dari Ibu ke tersebut berlaku pada
Bayi 1,2 perempuan yang hamil
maupun yang sedang tidak
hamil
31.
32. Tabel 1 :
33.
Rekomendasi untuk memulai Terapi ARV pada perempuan hamil menurut
stadium klinis dan ketersediaan penanda imunologis (menurut WHO
2006)17,18
34.

35. Stadi 36. Bila tidak tersedia tes CD4 37. Bila tersedia tes CD 4
um
klinis
menu
rut
WHO
38. 1 39. Tidak diobati untuk 40. Obati jika hitung sel CD 4 < 20
kepentingan ibu saat sel/mm3 (rekomendasi tingkat A
41. 2 ini(rekomendasi
42. Tidak diobati tingkat A-III)
(rekomendasi III)
44. 3 45. tingkat A-III)
Obati (rekomendasi tingkat A- 46. Obati jika hitung sel CD 4< 35
III) sel/mm3 (rekomendasi tingkat A
III)
47. 4 48. Obati (rekomendasi tingkat A- 49. Obati tanpa memperhatikan hitun
III) CD 4 ((rekomendasi tingkat A-III)
50.
51. Tabel 2 : Pemberian obat antiretroviral dalam program PMTCT ditujukan
pada situasi klinik
52. 53. Situasi Klinis 54. Rekomendasi Pengobatan (Rejimen untuk
N Ibu)

55. 56. Odha dengan indikasi ART dan AZT (d4T) + 3TC + NVP (hindari EFV)
1 kemungkinan hamil atau sedang Hindari EFV pada trimester pertama
hamil Jika mungkin hindari ARV sesudah trimest
57. pertama
58.
59. 60. Odha sedang menggunakan Lanjutkan rejimen (ganti dengan NVP at
2 ART dan kemudian hamil golongan PI jika sedang menggunakan EFV p
61. atrimester I)
Lanjutkan dgn ARV yg sama selama dan sesud
persalinan
62.
63. 64. Odha hamil dan belum ada 65. AZT mulai 28 minggu + NVP dosis tungg
3 indikasi ART pada awal persalinan
66. Alternatif
Hanya AZT mulai 28 minggu
AZT + 3TC mulai 36 minggu, selama persalina
1 minggu sesudah persalinan
NVP dosis tunggal pada awal persalinan
67. 68. Odha hamil dengan indikasi 70. AZT mulai 28 minggu + NVP dosis tungg
4 ART, tetapi belum pada awal persalinan
menggunakan ARV 71. Alternatif
69. Hanya AZT mulai 28 minggu
AZT + 3TC mulai 36 minggu, selama persalina
1 minggu sesudah persalinan
NVP dosis tunggal pada awal persalinan
 72.
73. 74. Odha hamil dengan tuberkulosis 76. OAT yg sesuai tetap diberikan
5 aktif 77. Rejimen untuk ibu
75. 78. Bila pengobatan mulai trimester III:
AZT (d4T) + 3TC + EFV
Bila belum akan menggunakan ARV:
79. disesuaikan dengan skenario 3
80.
81. 82. Bumil dalam masa persalinan 85. Tawarkan konseling dan testing dalam ma
6 dan tidak diketahui status HIV persalinan; atau konseling dan testing setela
83. persalinan (ikuti skenario 8)
84. 86. Jika hasil tes positif maka dapat diberikan :
NVP dosis tunggal
Bila persalinan sudah terjadi maka iku
skenario 8; atau
AZT + 3TC pada saat persalinan dilanjutk
1 minggu setelah persalinan

87. 88. Odha datang pada masa NVP dosis tunggal ditambah
7 persalinan dan belum mendapat AZT + 3TC pada saat persalin
ART dilanjutkan 1 minggu setelah persalinan
89.
90. IV.4 Persalinan yang aman Bayi terpapar darah dan
91. Tujuan persalinan yang aman lendir ibu di jalan lahir.
bagi ibu dengan HIV adalah : Bayi mungkin juga terinfeksi
Tidak terjadi penularan HIV : karena menelan darah
o ke janin/bayi ataupun lendir ibu.
o ke tim penolong (medis 93.
dan non medis) 94. IV.5 Pilihan asupan bagi
o ke pasien lainnya bayi yang lahir dari ibu
Kondisi ibu baik sesudah dengan HIV positif.
melahirkan 95. 1. Ibu dengan status HIV
Efektif dan efisien negatif atau status HIV tak
diketahui
92. Sebagian besar penularan ASI eksklusif untuk usia 6
HIV dari ibu ke bayi terjadi bulan pertama
pada saat persalinan. Hal ini Makanan padat yang aman,
terjadi akibat : sesuai, dan ASI diteruskan
Tekanan pada plasenta hingga 2 tahun.
meningkat menyebabkan Dorong ibu untuk relaktasi
terjadinya sedikit bila ibu belum menyusui.
percampuran antara darah ibu 96. 2. Ibu dengan status HIV
dan darah bayi. positif
Lebih sering terjadi jika Tersedia
plasenta meradang atau pengganti ASI yang
terinfeksi. memenuhi syarat AFASS
(affordable, feasible,
 acceptable, sustainable,
safe).
Bila kondisi
AFASS tidak terpenuhi,
maka dapat dipertimbangkan
pemberian ASI eksklusif
yang jangka pemberiannya
singkat atau alternatif ASI
lainnya, yaitu:
o Pasteurisasi/memanaskan ASI perah
ibu.
o Mencari Ibu Susu
(perempuan lain untuk
menyusui bayinya) yang
telah dibuktikan HIV
negatif.
97.
98. Pemberian ASI bagi bayi dari
ibu dengan HIV positif . Ibu
dengan HIV positif dapat
memilih menyusui bayinya
bila:
Pengganti ASI tidak dapat
memenuhi syarat AFASS.
Kondisi sosial ekonominya tidak
memungkinkan untuk mencari
Ibu Susu atau memanaskan ASI
perahnya sendiri.
Memahami teknik menyusui
yang benar untuk menghindarkan
peradangan payudara (mastitis)
dan lecet pada puting yang dapat
mempertinggi resiko bayi tertular
HIV.
99. Cara Menyusui yang
dianggap aman :
ASI eksklusif selama 6 bulan
pertama atau hingga tercapainya
AFASS.
Jangka waktu laktasi singkat 6
bulan dengan penghentian cepat
Safe sex practices selama laktasi
untuk mencegah infeksi atau re-
infeksi
Manajemen laktasi yang baik
(pelekatan dan posisi menyusui
yang benar serta semau
bayi/tidak dijadwal) untuk
mencegah mastitis. Usahakan
proses menyusui sedini mungkin
begitu bayi lahir untuk mencegah
teknik pelekatan yang salah
sehingga puting ibu lecet.
Hanya bagi ibu dengan hitung
CD4 tinggi
Ibu tidak boleh menyusui bila
terdapat luka/lecet pada puting,
karena akan menyebabkan HIV
masuk ke tubuh bayi. .
100. Teknik menyusui
yang benar, ibu harus
diajarkan teknik menyusui
yang benar untuk
menghindarkan terjadinya
mastitis dan lecet pada
payudara. Teknik menyusui
terdiri dari posisi menyusui,
dan cara pelekatan bayi pada
payudara. Untuk
menghindari lecet puting,
dianjurkan menggunakan
pelindung putting (nipple
shield). Posisi Menyusuin
yang benar sebagai berikut
ini:
1. Kepala dan badan bayi
berada dalam satu garis lurus.
2. Wajah bayi harus menghadap
payudara dengan hidung
berhadapan dengan puting.
3. Ibu harus memeluk badan
bayi dekat dengan badannya.
4. Jika bayi baru lahir, ibu harus
menyangga seluruh badan
bayi - bukan hanya kepala
dan bahu.
101.
102.
103. Daftar pustaka
104.
1. Depkes RI. 2008. Modul Selective Perinatal Transmission
Pelatihan Pencegahan Penularan of Human Immunodeficiency
dari Ibu ke Bayi Virus, Type 1 Escape Variants.
2. Chris W. Green. Seri Buku Kecil, Journal of Virologi,
HIV, Kehamilan dan Kesehatan 2006;80(13):6525-33.
Perempuan. Yayasan Spiritia, Juli 10. Xueling Wu, Adam B. Parast, et
2005 al. Nautralization Escape Variants
3. Catherine Peckham, Diana Gibb. of Human Imunodeficiency Virus
Mother-to-child Transmission of Type 1 Are Transmitted from
the Human Immunodeficiency Mother to Infant. Journal of
Virus. New England Journal of Virology, 2006;80(2):835-44.
Medicine 1995;333(5):298-302 11. Ibou Thyor, Shahin Lockman, et
4. Grace C. John, Joan Kreiss. al. Breastfeeding Plus Infant
Mother-to-child Transmission of Zidovudine Prophylaxix for 6
Human Immunodeficiency Virus Months vs Formula Feeding Plus
Type 1. Epidemiologic Reviews Infant Zidovudine for 1 month to
1996;18(2):149-157 Reduce Mother to Child HIV
5. Joseph P. Mc.Gowan, Sanjiv S. Transmission in Bostwana,
Syah. Prevention of Perinatal 2006;296(7):794-805.
HIV Transmission During 12. Patricia M. Gracia, Leslie A.
Pregnancy. Journal of Kalish, Jane Pitt, et al. Maternal
Antimicrobial Chemotherapy, Levels of Plasma Human
2000;46:657-68 Immunodefisiency Virus Type 1
6. Richard Stiehm. Newborn RNA and The Risk of Perinatal
Factors in Maternal-Infant Transmission. N Engl J Med
Transmission of Padiatrie HIV 1999;341:394-402.
Infection. Journal of Nutrition 13. Homira Behbahani, Edwina
1998;22:3166 Popek, Patricia Garcia, et al. Up-
7. Ruth E. Dickover, Eileen M., et regulation of CCR5 Expression
al. Perinatal Transmission of in the Placenta Is Associated with
Major, Minor, and Multiple Human Immunodeficiency Virus-
Maternal Human 1 Vertical Transmission.
Immunodeficiency Virus Type 1 American Journal of Pathology
Variants In Utero and 2000;157(6):1811-7
Intrapartum. Journal of Virology, 14. Abhishek Gulati, Philip M. Gerk.
2001;75(5):2194-203 Role of Placental ATP-Binding
8. Rajesh Ramakrishnan, Roshni Cassette (ABC) Transporter in
Mehta, et al. Characterization of Antiretroviral Therapy During
HIV-1 envelope gp41 genetic Pregnancy. J Pharm Sci,
diversity and functional domains 2009;98(7):2317-35.
following perinatal transmission. 15. Faye A., Pomprasert S., Mary J-
Journal of Retrovirology, Y. Characterization of the main
2006;3:42. placenta cytokine profiles from
9. Ruth E. Dickover, Eileen M., et HIV-1 infected pregnant women
al. Role of Maternal Autologous treated with anti-retroviral drugs
Neutralizing Antibody in
 in France. Journal Compilation, Journal of Clinical
2007;149:430-9. Investigations,2001;107(3):287-
16. Usha K. Sharma, Jorge Trujillo, 94.
Hai Feng Song. A Novel Factor 21. WHO. In: HIV AND INFANT
Produced by Placental Cells with FEEDING, Principles and
Activity Against HIV-1. The recommendations for infant
Journal of Immunilogy, feeding in the context of HIV and
1998;161:6406-12. a summary of evidence,2010.
17. Depkes RI. In: Pedoman 105.
Nasional Terapi Antiretroviral, 106.
dengan panduan tatalaksana 107.
klinis infeksi HIV pada orang 108.
dewasa dan remaja, 2009. ed II . 109.
18. WHO. In: Antiretroviral Drugs 110.
for Treating Pregnant Women and 111.
Preventing HIV Infection in 112.
Infants, Rekomendations for a 113.
public health approach, 2010. 114.
19. Vera Bongertz. Vertical Human 115.
Immunodeficiency Virus Type 1- 116.
HIV-1-Transmission. A Review. 117.
Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de 118.
Jainero, 2001;96(1):1-14. 119.
120.
20. Stephen A. Spector. Motherto-
infant transmission of HIV-1; The 121.
placenta Fights Back. The
122.