Subarachnoid Hemorrhage

Definisi

Subarachnoid hemorrhage adalah pendarahan ke dalam ruang (ruang subarachnoid) diantara

lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) para jaringan yang melindungan

otak (meninges) (Carpenito, 2003).

Gambar 1 : Subarachnoid Hemorrhage

Patofisiologi

Subarachnoid hemorrhage biasanya dihasilkan dari luka kepala. Meskipun begitu,

pendarahan mengakibatkan luka kepala yang menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak

dipertimbangankan sebagai stroke (Carpenito, 2003).

Subarachnoid hemorrhage dipertimbangkan sebagai sebuah stroke hanya ketika hal itu

terjadi secara spontan-yaitu, ketika pendarahan tidak diakibatkan dari kekuatan luar, seperti
kecelakaan atau jatuh. Pendarahan spontan biasanya diakibatkan dari pecahnya secara tiba-tiba

aneurysm di dalam arteri cerebral. Aneurysms menonjol pada daerah yang lemah pada dinding

arteri. Aneurysms biasanya terjadi dimana cabang nadi. Aneurysms kemungkinan hadir ketika

lahir (congenital), atau mereka berkembang kemudian, setelah tahunan tekanan darah tinggi

melemahkan dinding arteri. Kebanyakan subarachnoid hemorrhage diakibatkan dari aneurysm

sejak lahir (Carpenito, 2003).

Agak sering terjadi, subarachnoid hemorrhage diakibatkan dari pecahnya jaringan tidak

normal antara arteri dengan pembuluh (arteriovenous malformation) di otak atau sekitarnya.

Arteriovenous malformation kemungkinan ada sejak lahir, tetapi hal ini biasanya

diidentifikasikan hanya jika gejala terjadi. Jarang, penggumpalan darah terbentuk pada klep

jantung yang terinfeksi, mengadakan perjalanan (menjadi embolus) menuju arteri yang

mensuplai otak, dan menyebabkan arteri menjadi meradang. Arteri tersebut bisa kemudian

melemah dan pecah (Herdman, 2012).

Gambar 2 Patofisiologi SAH (Sumber : Mayfield Clinic, 2016)

Faktor Resiko (Sylvia, 2006)

Perdarahan subarachnoid/Subarachnoid hemorrhage (SAH) juga dapat terpicu oleh beberapa

faktor risiko, yaitu:

Merokok

Tekanan darah yang tinggi

Konsumsi minuman beralkohol secara berlebihan

Memiliki sejarah penyakit ini di dalam riwayat kesehatan keluarga

Penyakit ginjal polikistik atau autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD)

Tumor otak, bersifat kanker maupun tidak, yang berdampak kepada pembuluh darah

Infeksi pada otak atau ensefalitis

Fibromuscular dysplasia, yaitu kondisi langka yang menyebabkan penyempitan

pembuluh darah

Amiloid Angiopati, yaitu kondisi yang terkadang dipicu oleh bertambahnya usia dan

menyebabkan terjadinya beberapa perdarahan kecil pada pembuluh darah yang tidak

diketahui

Penyakit pada organ hati

Pertumbuhan pembuluh darah yang tidak normal, atau arteriovenous malformations.

 Penggunaan obat pengencer darah

Penyakit Moyamoya, kondisi langka lainnya yang menyebabkan penyumbatan pada

pembuluh darah di otak.

Peradangan pada pembuluh darah (vaskulitis).

Gejala

Sebelum pecah aneurysm biasanya tidak menyebabkan gejala-gejala sampai menekan saraf atau

bocornya darah dalam jumlah sedikit, biasanya sebelum pecahnya besar (yang menyebabkan

sakit kepala) (Carpenito, 2003). Kemudian menghasilkan tanda bahaya, seperti berikut di bawah

ini :

1. Sakit kapala, yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat (kadangkala disebut sakit

kepala thunderclap)
2. Nyeri muka atau mata.
3. Penglihatan ganda.
4. Kehilangan penglihatan sekelilingnya.

Pecahnya bisa terjadi karena hal yang tiba-tiba, sakit kepala hebat yang memuncak dalam

hitungan detik. Hal ini seringkali diikuti dengan kehilangan kesadaran yang singkat. Hampir

separuh orang yang terkena meninggal sebelum sampai di rumah sakit. Beberapa orang tetap

dalam koma atau tidak sadar (Carpenito, 2003).

 Gambar 3 : Gambaran Anatomis SAH (Sumber : Utah University Journal, 2016)

Yang lainnya tersadar, merasa pusing dan mengantuk. Mereka bisa merasa gelisah.

Dalam hitungan jam atau bahkan menit, orang bisa kembali menjadi mengantuk dan bingung.

Mereka bisa menjadi tidak bereaksi dan sulit untuk bangun. Dalam waktu 24 jam, darah dan

cairan cerebrospinal disekitar otak melukai lapisan pada jaringan yang melindungi otak

(meninges), menyebabkan leher kaku sama seperti sakit kepala berkelanjutan, sering muntah,

pusing, dan rasa sakit di punggung bawah. Frekwensi naik turun pada detak jantung dan

bernafas seringkali terjadi, kadangkala disertai kejang (Carpenito, 2003).

Sekitar 25% orang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan pada

bagian spesifik pada otak, seperti berikut di bawah ini (Sylvia, 2006) :

1. Kelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh (paling sering terjadi).
2. Kehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh.
3. Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa (aphasia).

Komplikasi

Gangguan hebat bisa terjadi dan menjadi permanen dalam hitungan menit atau jam.

Demam adalah hal yang biasa selama 5 sampai 10 hari pertama. subarachnoid hemorrhage bisa

menyebabkan beberapa masalah serius lainnya (Carpenito, 2003) :

1. Hydrocephalus : dalam waktu 24 jam. Darah dari subarachnoid hemorrhage bisa

menggumpal. Darah yang menggumpal bisa mencegah cairan di sekitar otak (cairan

cerebrospinal) dari kekeringan seperti normalnya. Akibatnya, penumpukan darah di dalam

otak, meningkatkan tekanan di dalam tengkorak. Hydrocephalus bisa menyebabkan gejala-

gejala seperti sakit kepala, mengantuk, pusing, mual, dan muntah dan bisa meningkatkan

resiko pada koma dan kematian.

2. Vasospasm : sekitar 3 sampai 10 hari setelah pendarahan, arteri di dalam otak bisa kontraksi

(kejang), membatasi aliran darah menuju otak. Kemudian, jaringan otak bisa tidak

mendapatkan cukup oksigen dan bisa mati, seperti stroke ischemic. Vasopasm bisa

menyebabkan gejala yang serupa pada stroke ischemic, seperti kelemahan atau kehilangan

perasa pada salah satu bagian tubuh, kesulitan menggunakan atau memahami bahasa, vertigo,

dan koordinasi lemah.

3. Pecahan kedua : kadangkala pecahan kedua terjadi, biasanya dalam waktu seminggu.

DIAGNOSA

Jika orang mengalami secara tiba-tiba, sakit kepala hebat yang puncaknya dalam

hitungan detik disertai oleh berbagai gejala yang diduga stroke, mereka harus segera pergi ke

rumah sakit. Computed tomography (CT) dilakukan untuk memeriksa pendarahan. Aspirasi

tulang belakang (lumbar puncture) dilakukan jika CT tidak meyakinkan atau tidak tersedia. Hal

itu bisa mendeteksi darah apa saja di dalam cairan cerebrospinal. Aspirasi tulang belakang tidak

dilakukan jika dokter menduga bahwa tekanan di dalam tengkorak meningkat (Herdman, 2012).

Cerebral angiography dilakukan segera mungkin untuk memastikan diagnosa dan untuk

mengidentifikasikan lokasi aneurysm atau arteriovenous malformation menyebabkan pendarahan.

Magnetic resonance angiography atau CT angiography kemungkinan digunakan sebagai

pengganti (Sylvia, 2006).

Tata Laksana

Prognosis Sekitar 35 % orang meninggal ketika mereka mengalami subarachnoid

hemorrhage yang menyebabkan aneurysm karena hal itu mengakibatkan kerusakan otak yang

luas. 15 % orang yang lainnya meninggal dalam beberapa minggu karena pendarahan dari

pecahan kedua. Orang yang bertahan untuk 6 bulan tetapi yang tidak melakukan operasi untuk

aneurysm memiliki 3% kemungkinan mengalami pecahan lainnya setiap tahun (Doengoes,

2002).

Kelihatannya adalah baik ketika penyebabnya adalah arteriovenous malformation.

Kadangkala, pendarahan disebabkan oleh kerusakan kecil yang tidak terdeteksi oleh cerebral

angiography karena kerusakan telah tertutupi dengan sendirinya. Dalam beberapa kasus,

kelihatannya adalah sangat baik. Beberapa orang kebanyakan atau keseluruhan sembuh dan

fungsi fisik setelah subarachnoid hemorrhage (Herdman, 2012).

Orang yang mengalami subarachnoid hemorrhage dirawat di rumah sakit dengan segera.

Istirahat total tanpa alasan adalah perlu. Analgesik seperti opoid (tetapi bukan aspirin atau obat-

obatan anti-inflammatory nonsteroidal lainnya, yang dapat memperburuk pendarahan) diberikan

untuk mengendalikan sakit kepala hebat. Pelembut tinja diberikan untuk mencegah bersusah

payah selama buang air besar (Doengoes, 2002).

Nimodipine, penghambat saluran kalsium, biasanya diberikan melalui mulut untuk

mencegah vasospasm dan stroke ischemis berikutnya. Dokter melakukan penghitungan (seperti

memberikan obat-obatan dan menyesuaikan jumlah cairan infus yang diberikan) untuk menjaga

tekanan darah pada level rendah yang cukup untuk menghindari pendarahan lebih lanjut dan

cukup tinggi untuk menjaga aliran darah menuju bagian-bagian rusak pada otak. Kadangkala,

potongan tabung plastik (shunt) kemungkinan diletakkan di dalam otak untuk mengeringkan
cairan cerebrospinal keluar dari otak. Prosedur ini menghilangkan tekanan dan mencegah

hydrochepalus (Herdman, 2012).

Untuk orang yang mengalami aneurysm, prosedur operasi dilakukan untuk mengisolasi,

memblok, atau mendukung dinding pada arteri yang lemah dan dengan demikian mengurangi

resiko fatal pada pendarahan kemudian. Prosedur ini sulit, dan dengan mengabaikan bagian mana

yang digunakan, resiko kematian adalah tinggi, khususnya untuk orang yang dalam keadaan

pingsan atau koma. Waktu yang paling tepat untuk operasi adalah kontroversial dan harus

diputuskan berdasarkan keadaan orang tersebut. kebanyakan ahli bedah saraf menganjurkan

operasi dalam waktu 24 jam sejak dimulainya gejala, sebelum hydrocepalus dan vasopasm

berkembang.

Jika operasi tidak dapat dilakukan secepat ini, prosedur tersebut kemungkinan ditunda 10

hari untuk mengurangi resiko pada operasi, tetapi kemudian pendarahan lebih mungkin untuk

terulang karena jangka waktu menunggu lebih lama. Prosedur yang biasanya dipakai, disebut

operasi neuroendovascular, meliputi memasukkan kawat bergulung ke dalam aneurysm

(Doengoes, 2002).

Gulungan dipasang menggunakan kateter yang dimasukkan ke dalam arteri dan

disusupkan ke dalam aneurysm. Dengan begitu, prosedur ini tidak memerlukan pembukaan

tengkorak. Dengan aliran darah yang lambat melalui aneurysm, gulungan menaikkan

pembentukan gumpalan, yang menutup aneurysm dan mencegah dari pecah.

Operasi neuroendovascular bisa sering dilakukan pada waktu yang sama dengan

angiography cerebral, ketika aneurysm didiagnosa. Jarang, penjepit (klip) baja ditempatkan

melintangi aneurysm. Prosedur ini mencegah darah masuk ke aneurysm dan menghilangkan

resiko pecah. Penjepit tinggal ditempatnya secara permanen. Kebanyakan penjepit yang
diletakkan 15 sampai 20 tahun kemudian dipengaruhi oleh kekuatan magnet dan bisa berubah

letak selama magnetic resonance imaging (MRI) (Doengoes, 2002).

Gambar 4 : Gambaran Pada Pemeriksaan Doppler (Sumber : Mayfield Clinic)

Gambar 5 : Gambaran SAH pada CT Scan (Sumber : Neuroanimations, 2016)

 INTRACEREBRAL HEMATOMA

Definisi

Perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak. Hematom intraserbral pasca traumatik

merupkan koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional

terhadap pembuluh-pembuluh darahintraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans.

Ukuran hematom ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa centimeter dan dapat

terjadi pada 2%-16% kasus cedera. Intracerebral hematom mengacu pada hemorragi / perdarahan

lebih dari 5 ml dalam substansi otak (hemoragi yang lebih kecil dinamakan punctate atau

petechial /bercak) (Carpenito, 2003).

 Gambar 6 : Gambaran ICH (Sumber : Mayo Clinic, 2016)

Etiologi

Hipertensi merupakan penyebab terbanyak. Faktor etiologi yang lain adalah aneurisma

kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia,

pemakaian anti koagulan dalam jangka lama, malformasi arteriovenosa dan malformasi mikro

angiomatosa dalam otak, tumor otak (primer dan metastase) yang tumbuh cepat, amiloidosis

serebrovaskuler dan eklamsia (jarang) (Herdman, 2012).

Patofisiologi

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang

dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak

berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya

akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak,
sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat

menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini

merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah.

Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam

keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100

gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak

akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga

gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari

darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada

keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi

otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan

kemudian kematian (Carpenito, 2003).

Gambar 7 : Patofisiologi ICH (Sumber : Netter, 2015)

 Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah

lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik

secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung

beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)

Gejala klinis

Gejala awal pada perdarahan intra serebral,menurut Harsono (1996), yaitu:

1. Naiknya tekanan darah, sefalgia, sinkop sampai hilangnya daya ingat.

2. Fenomena sensorik dan motorik sejenak, perdarahan retina dan epistaksis.
3. Pada perdarahan lambat 24 48 jam akan menimbulkan gangguan neurologik pada

klien hipertensi berat mengeluh nyeri kepala dan muntah.

4. Anggota gerak menjauhi dari lesi serebral dan kelumpuhan

a. Pada perdarahan lobar dibagi empat, yaitu:

1) Perdarahan oksipital : defisit medan penglihatan.
2) Perdarahan temporal kiri : Disfasia, nyeri telinga dan hemianopia
3) Perdarahan Frontal : hemiparesis kontralateral dan sefalgia
4) Perdarahan Prietal : Nyeri defisit sensorik dan hemiparesis ringan.
b. Perdarahan thalamus: terjadi afasia, hemiparesis dan hemiplegia
c. Sub thalamus : pupil hidrochepallus obstruktif
d. Ventrikel : terjadi hidrochepalus obstruktif.
e. Perdarahan Putamen : hemiplegia, sefalgia, muntah, sampai penurunan kesadaran.
f. Perdarahan Mesenchephalon: peningkatan tekanan intrakranial mendadak, menyebabkan

koma.
g. Perdarahan Pons : koma dalam keadaan tanpa peringatan nyeri kepala dan kematian.

h. Perdarahan medulla oblongata

Ini jarang terjadi, bila haematoma sub epidermal dan bila lesi massa akan pulih kembali.

i. Perdarahan serebellum

Gangguan okulomotor, gangguan keseimbangan

Nistagmus / singulus
Tidak dijumpai hemiparesis dan hemiplegia

Peringkat klinik klien berupa gejala berikut:

 Tingkat I : asimptomatik
Tingkat II : nyeri kepala hebat, defisit neurologik, paralysis nervus kranialis.
Tingkat III : somnolent dan defisit ringan
Tingkat IV : stupor, hemiparesis, hemiplegia, rigiditas awal dan gangguan vegetatif.
Tingkat V : koma, rigiditas desebrasi dan meninggal dunia.

Gambar 8 : Perbedaan SAH dan ICH ( Sumber : Department of Neurosurgery Tokai

University Hospital)

E. Pemeriksaan Diagnostik (Herdman, 2012)

a. Angiografi
b. Ct scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG
 Gambar 9 : Gambaran CT Scan ICH (Sumber : Netter, 2015)

F. Penatalaksanaan (Doengoes, 2002)

a. Terapi konservatif dan operatif (Craniotomy)

b. Pengendalian tekanan intrakranial
c. Pengobatan hipertensi untuk memelihara tekanan perfusi serebral antara 60 sampai 70

mmHg, anticonvulsant.
d. Pengendalian peningkatan TIK dilakukan Hiperventilasi, Diuretika dan kortikosteroid

tetapi dapat memberi kerugian, misalnya mudah terkena infeksi hiperglikemia,

perdarahan lambung (stress ulcer).

 G. Komplikasi Dan Prognosis

Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa (Carpenito, 2003);

1. Oedem serebri, pembengkakan otak

2. Kompresi batang otak, meninggal

Sedangkan outcome intraserebral hematom dapat berupa (Carpenito, 2003):

- Mortalitas 20%-30%
- Sembuh tanpa defisit neurologis
- Sembuh denga defisit neurologis

Prognosis buruk (5P) yaitu:

1) Paralisis
2) Pulsus Parsus
3) Pinpoint pupil
4) Pyreksia
5) Periode respiration

Daftar Pustaka

Carpenito, L.J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth. J. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Doengoes E.Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC.

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:

EGC

Sylvia A. Price. 2006. Patofosiologi Konsep Penyakit. Jakarta: EGC

Harsono, 1996. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi Pertama. Yokyakarta : Gajah Mada University

Press.