PT PERTAMINA BINA MEDIKA

RUMAH SAKIT PERTAMINA SORONG

Jl. Ahmad Yani No.13 Sorong Papua Barat 98414 - Indonesia
Telepon : (0951) 321362 Fax : (0951) 321581

SURAT PENGESAHAN KOMITE MEDIK

No :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Maria V. Sansan , Sp.KK
Jabatan : Ketua Komite Medik RS Pertamina Sorong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
No Rekam Medik :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Keluar RS :
Diagnosa Utama :
Deskripsi :
Diagnosa Sekunder
Prosedur :
Dokter yang merawat :

Adalah benar-benar pasien yang dirawat RS Pertamina Sorong, dengan Kode INA CBGS .
yang merupakan kasus severity level.
Dengan Kesimpulan Medik :

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETUA KOMITE MEDIK
RS PERTAMINA SORONG

dr. Maria V. Sansan , Sp.KK

PT PERTAMINA BINA MEDIKA
RUMAH SAKIT PERTAMINA SORONG
Jl. Ahmad Yani No.13 Sorong Papua Barat 98414 - Indonesia
Telepon : (0951) 321362 Fax : (0951) 321581