BAB I PENDAHULUAN

Syok septik merupakan masalah kesehatan utama yang melibatkan jutaan manusia di
seluruh dunia. Penyakit ini masih menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
anak, bersama dengan timbulnya disfungsi organ multipel yang terjadi pada pasien sepsis. 1-4
Syok septik menjadi suatu permasalahan klinis yang sangat kompleks, terjadi akibat keadaan
sepsis yang memburuk.
Hasil akhir syok septik dan sepsis berat pada anak telah mengalami perbaikan sebelum
tahun 2002 dengan adanya penanganan the advance of neonatal and pediatric intensive care.5-
7
Insidens dari sepsis itu sendiri diketahui meningkat menurut kelompok umur pada dua
dekade terakhir. Di Amerika Serikat sepsis diperkirakan terjadi sekitar 751.000 kasus setiap
tahunnya dengan jumlah yang terus meningkat.4
Pada tahun 2002, The American College of Critical Care Medicine (ACCM) membuat
pedoman Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal
Shock yang merupakan pedoman penanganan syok septik pada neonatus dan anak yang
dimodifikasi pada tahun 2007.5,6 Banyak penelitian yang telah dilakukan berdasarkan pada
pedoman dan rekomendasi ACCM untuk penanganan syok septik berhasil membuktikan
manfaat dan efektivitasnya dalam menurunkan angka kematian akibat syok septik. 5 Penelitian
uji klinis dan eksperimental mengenai syok septik telah membuktikan bahwa waktu memiliki
peranan sangat penting dalam diagnosis dan tata laksana syok septik. Penanganan syok septik
secara dini dan agresif dalam pemberian cairan resusitasi (early, aggeressive fluid
resuscitation) memberikan hasil keluaran yang lebih baik.5
Keterlambatan diagnosis dan penanganan syok septik yang kurang tepat menyebabkan
angka kematian masih tinggi dan cenderung meningkat setiap tahunnya. Hal ini
mengharuskan para klinisi memiliki pemahaman tentang etiologi, patofisiologi, dan
penatalaksanaan syok septik. Dalam referat ini akan dibahas mengenai penegakan diagnosis
syok septik pada anak dan penatalaksanaannya.

1
 BAB II PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI
Istilah systemic inflamatory respons syndrome atau yang dikenal sebagai SIRS
diajukan oleh American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine
untuk mendeskripsikan proses inflamatori non-spesifik yang terjadi pada sesorang yang
mengalami trauma, infeksi, luka bakar, dan penyakit lainnya. Kriteria SIRS dikembangkan
untuk digunakan pada orang dewasa. Modifikasi kriteria SIRS untuk pasien pediatrik telah
dilakukan dan konsensus untuk definisi SIRS pada anak dapat dilihat di tabel 1.1

Tabel 1. Definisi Systemic Inflamatory Respons Syndrome (SIRS)2

Terdapat sekurangnya 2 dari 4 kriteria dibawah, salah satu diantaranya

suhu yang abnormal atau hitung leukosit
1. Suhu inti lebih dari 38,5oC atau kurang dari 36oC (diukur melalui
rektal, oral atau central catheter probe)
2. Takikardia, yaitu rerata laju jantung berdasarkan usia > 2 standar
deviasi (SD) tanpa adanya stimulus eksternal, pemakaian obat
jangka panjang, atau stimulus nyeri; atau peningkatan laju jantung
persisten yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya melebihi 30
menit-4 jam sesuai usia. Anak di bawah 1 tahun didapatkan
bradikardia yang didefenisikan sebagai denyut laju jantung kurang
dari persentil 10 berdasarkan usia tanpa adanya rangsang vagal,
obat -bloker, atau penyakit jantung bawaan; atau bradikardi
persisten yang tidak dapat dijelaskan lebih dari 30 menit
3. Rerata laju pernafasan berdasarkan usia > 2 SD diatas normal atau
penggunaan ventilasi mekanik untuk penyakit akut yang tidak
berhubungan dengan penyakit neuromuskular atau anestesi general.
4. Jumlah leukosit meningkat atau menurun berdasarkan usia, atau
lebih dari 10% neutrofil imatur.

Tabel 2. Tanda vital dan nilai lekosit berdasarkan usia2

2
 Usia Takikardia Bradikardia Laju Leukosit (L) Sistolik
(kali/menit) (kali/menit) pernafasan (mmHg)
0-1 minggu >180 <100 >50x/min >34,000 <65
1 minggu-1 bulan >180 <100 >40x/min >19,500 atau <5,000 <75
1 bulan-1 tahun >180 <90 >34x/min >17,500 atau <5,000 <100
2-5 tahun >140 - >22/min >15,500 atau <6,000 <94
6-12 tahun >130 - >18x/min >13,500 atau <4,500 <105
13-<18 tahun >110 - >14x/min >11,000 atau <4,500 <117

Infeksi didefinisikan sebagai adanya kecurigaan atau terbuktinya infeksi yang

disebabkan oleh berbagai patogen. Infeksi dapat dibuktikan melalui hasil kultur positif, tissue
stain, atau polymerase chain reaction (PCR). Temuan positif pada pemeriksaan fisis, radiologi
atau uji laboratorium menambah kecurigaan adanya infeksi.2
Sepsis didefinisikan sebagai adanya atau dugaan adanya infeksi yang disertai dengan
bukti respon sistemik yang disebut systemic inflamatory respons syndrome (SIRS).2 Sepsis
berat didefinisikan sebagai keadaan sepsis ditambah salah satu dari disfungsi organ yaitu
kardiovaskular atau acute respiratory distress syndrome (ARDS), atau dua atau lebih
disfungsi organ lain.2 Syok septik didefenisikan pada pasien dengan kondisi sepsis ditambah
dengan disfungsi kardiovaskular.2 Kriteria disfungsi kardiovaskular dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Kriteria disfungsi organ2

Kardiovaskular
(Terlepas dari pemberian bolus cairan isotonik intravena 40mL/kgBB dalam 1 jam)

1. Penurunan tekanan darah (hipotensi) < persentil 5 sesuai usia atau tekanan
darah sistolik < 2 SD sesuai usia, ATAU

2. Memerlukan obat vasoaktif untuk menjaga tekanan darah dalam kisaran

normal (dopamin >5g/kgBB/min atau dobutamin, epinefrin, atau
norepinefrin), ATAU
3. Dua dari kriteria dibawah ini :
o Asidosis metabolik yang tidak dapat dijelaskan (defisit basa lebih
besar dari 5,0 mEq/L)
o Peningkatan laktat arteri > 2 kali diatas batas atas nilai normal
o Oliguria (produksi urin kurang dari 0,5 mL/KgBB/jam)
o Capillary refil time (CRT) memanjang, lebih dari 5 detik
o Perbedaan antara suhu inti dan perifer lebih dari 3 oC

Respirasi

3
 1. PaO2 (tekanan pasrsial oksigen arteri)/FIO2 (fraksi inspirasi oksigen) <300
tanpa penyakit jantung sianotik atau sudah adanya penyakit paru, ATAU

2. PaCO2 (tekanan pasrisal karbondioksia arteri) > 65 torr atau 20 mmHg

diatas PaCO2 awal, ATAU
3. Memerlukan Fi02 diatas 50% FiO2 untuk mempertahankan oksigen 92%,
ATAU
4. Memerlukan ventilasi mekanik
Neurologi
1. Glasgow Coma Scale (GCS) < 11, ATAU
2. Perubahan akut pada status mental dengan penurunan GCS 3 poin dari
nilai awal.
Hematologi
1. Trombosit < 80,000/mm3 atau penurunan sebesar 50% dari nilai trombosit
tertinggi yang tercatat selama 3 hari terakhir (pada pasien dengan penyakit
hematologi/onkologi)
2. International normalized Ratio (INR) > 2
Renal
1. Kadar serum kreatinin mengalami kenaikan 2 kali dari batas nilai
normal sesuai usia atau peningkatan 2 kali lipat dari nilai kreatinin awal.
Hepar
1. Total bilirubin 4mg/dL (tidak bisa digunakan untuk neonatus), ATAU
2. Kadar Alanine aminotransferase (ALT) meningkat 2 kali dari batas atas
nilai normal sesuai usia.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Syok septik dan sepsis berat pada neonatus dan anak telah mengalami perbaikan
sebelum tahun 2002 dengan adanya penanganan the advance of neonatal and pediatric
intensive care. Insidens dari sepsis itu sendiri diketahui meningkat menurut kelompok umur
pada dua dekade terakhir.3,4 Di Amerika Serikat, diperkirakan terjadi sekitar 751.000 kasus
sepsis berat setiap tahunnya dengan jumlah yang terus meningkat, terutama pada pasien yang
memiliki kuman yang resisten terhadap pengobatan atau compromised immune system.4 Pada
anak, sepsis mempunyai insidens 1-10 dari 1000 anak, dengan angka mortalitas 15-50%, atau
sekitar 26% diseluruh dunia.3,4 Florian B dkk, mendapatkan angka mortalitas akibat syok
septik pada anak adalah sebesar 40-70% dan sepsis berat sebesar 25-30%.5

2.3 ETIOLOGI

4
 Kuman penyebab terbanyak terjadinya sepsis berat adalah bakteri gram negatif yang
mencapai 62,2%.3 Produk yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida,
merupakan komponen terluar dari bakteri gram negatif. Lipopolisakarida dapat langsung
mengaktifkan sistem imun seluler dan humoral, sehingga menimbulkan gejala septikemia.
Lipopolisakarida tidak toksik, namun merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang
bertanggung jawab terhadap terjadinya sepsis. Bakteri gram positif, jamur, dan virus, dapat
juga menyebabkan sepsis dengan persentase yang lebih sedikit. Menurut the latest Eropean
Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II) melaporkan, penyebab kejadian sepsis
berat lebih banyak bakteri gram negatif dibandingkan gram positif.3

Tabel 4. Tipe organisme penyebab sepsis berat3

Gram positif (46,8%)
Staphylococcus aureus (20,5%)
MRSA (10,2%)
Enterococcus (10,9%)
S. epidermidis (10,8%)
S. pnemoniae (4,1%)
Gram negatif (62,2%)
Pseudomonas species (19,9%)
Escerchia coli (16,0%)
Klebsiella species (12,7%)
Acinobacter species (8,8%)
Enterobacter (7,0%)

2.4 PATOFISIOLOGI

Pada kondisi normal, masuknya bakteri ke dalam tubuh akan mengaktifkan makrofag
untuk mengatasi infeksi dengan cara fagositosis. Walaupun infeksi primer dapat diatasi,
makrofag akan memulai respon system imun dengan melepaskan mediator pro-inflamasi
seperti tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan interferon
(IFN-) yang membantu sel menghancurkan mikroorganisme yang menginfeksi.
Keseimbangan respon inflamasi dijaga oleh sitokin anti-inflamasi, yaitu interleukin 1 reseptor
antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10, yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi
terhadap respon yang berlebihan.6
Apabila mikroba yang menginfeksi adalah bakteri gram negative maka endotoksin
bersamaan dengan lipopolisakarida (LPS) membentuk LPSab (Lipopolisakarida antibodi).
Lipopolisakarida antibodi dalam serum penderita kemudian dengan perantara reseptor CD14+
akan bereaksi dengan makrofag, dan kemudian makrofag mengekspresikan imunomodulator.7
Makrofag yang berperan sebagai Antigen Presenting Cell (APC), memfagosit
eksotoksin, virus dan parasit yang merupakan superantigen. Antigen ini membawa muatan
polipeptida spesifik yang berasal dari Major Histocompatibility Complex (MHC). Antigen
yang bermuatan pada peptida MHC kelas II akan berikatan dengan CD4+ (limfosit Th1 dan
Th2) dengan perantaraan TCR (T cell receptor).6

5
 Limfosit T kemudian akan mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai
immunomodulator yaitu: IFN-, IL-2 dan Macrophage Colony stimulating factor (M-CSF).
Limfosit Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. IFN- merangsang makrofag
mengeluarkan IL-1 dan TNF-. IFN-, IL-1 dan TNF- merupakan sitokin proinflamasi.
IL-1 sebagai imunoregulator utama juga mempunyai efek pada sel endotel, termasuk
pembentukan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi intercellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1). 6
Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan lisozim yang melisiskan
dinding endotel, akibatnya endotel terbuka. Neutrofil dapat mempengaruhi oksigenasi pada
mitokondria dan siklus GMPs, sehingga akibatnya endotel menjadi nekrosis, dan rusak.
Kerusakan endotel tersebut menyebabkan kebocoran vaskular, sehingga menyebabkan
kerusakan organ multipel. Disfungsi endotel dan vasodilatasi akibat pengaruh nitric oxide
(NO) yang dikeluarkan oleh endotoksin menyebabkan maldistribusi volume darah sehingga
terjadi hipoperfusi jaringan dan syok. Pengaruh mediator juga menyebabkan disfungsi
miokard sehingga terjadi penurunan curah jantung. Lanjutan proses inflamasi ini
menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai multiple organ
disfunction syndrome atau disfungsi/gagal organ multipel (MODS/MOF). Proses MOF
merupakan kerusakan pada tingkat seluler (termasuk difungsi endotel), gangguan perfusi
jaringan, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus.8
Untuk mencegah terjadinya sepsis yang berkelanjutan, Th2 mengekspresikan IL-10
sebagai sitokin antiinflamasi yang akan menghambat ekspresi IFN-, TNF- dan fungsi APC.
IL-10 juga memperbaiki jaringan yang rusak akibat peradangan. Apabila IL-10 meningkat
lebih tinggi, maka kemungkinan kejadian syok septik pada sepsis dapat dicegah.6,8

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Mengidentifikasi adanya sepsis pada awal perjalanan penyakit merupakan hal yang
sangat penting dalam mencegah terjadinya sepsis berat, syok septik hingga kegagalan organ
dan kematian. Tidak ada alat diagnostik tunggal atau keputusan klinis yang sangat sensitif dan
spesifik dalam mengenali sepsis tahap awal. Pendekatan terbaik adalah kecurigaan klinis dan
dikombinasikan dengan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisis. Seringkali orang tua dapat
menjelaskan perubahan perilaku dasar seperti, anak menjadi rewel, aktifitas menurun atau
asupan makan menurun ini dapat menjadikan petunjuk pertama adanya infeksi.9
The Pediatric Assesment Triangle (PAT) dapat digunakan sebagai salah satu instrumen
yang dapat membantu secara cepat dalam evaluasi awal. Evaluasi status peredaran darah anak
6
dan mengenali tanda-tanda tidak memadai perfusi jaringan sulit ditemukan. Tidak seperti pada
orang dewasa, hipotensi sering ditemukan terlambat pada anak. Takikardia dan bradikardia
serta takipnu meskipun menunjukkan hal yang tidak spesifik, namun tidak boleh diabaikan.
Takikardia persisten tidak hanya disebabkan oleh demam, gelisah, nyeri, dehidrasi atau
anemia, namun harus dianggap sebagai tanda potensi sepsis dini dan syok. Pemeriksaan
seksama dari kulit anak dapat memberikan petunjuk penting mengenai sirkulasi anak. Bayi
dan anak-anak dengan sepsis berat dan syok sepsis dapat mempertahankan atau meningkatkan
tekanan darah sebagai akibat dari mekanisme kompensasi berupa, takikardia dan peningkatan
tahanan vaskular resisten. Pada pasien dengan syok dingin (cold shock), terdapat
pemanjangan waktu pengisian kapiler, sianosis, atau pucat. Di sisi lain anak-anak dengan
syok hangat (warm shock) memiliki tanda berupa kulit memerah dan pengisian kapiler cepat.9

Gambar 1. The Pediatric Assesment Triangle (PAT)9

Pemantauan terus-menerus adalah hal yang sangat penting dalam merawat pasien anak
dengan syok. Parameter yang harus dipantau meliputi denyut jantung, tekanan darah sistolik,
rerata tekanan arteri (MAP), urin output, tekanan vena sentral (CVP), saturasi oksigen, laktat
dan curah jantung.9
Penanda lain untuk menilai anoksia jaringan umum dan metabolisme anaerobik adalah
kadar laktat dalam darah. Laktat dibentuk oleh pengurangan asam piruvat melalui membran
sel. Laktat dapat meningkat pada beberapa kondisi misalnya gangguan metabolisme dan gagal
hati. Resiko kematian meningkat jika serum laktat lebih tinggi dari 2,0mmol/L. 2 Laktat dapat
digunakan sebagai target hemodinamik yang baik, yaitu level laktat kurang dari 2,0mmol/L.2
Terdapat beberapa biomarker yang dapat digunakan untuk mendiagnosa dan
memonitor sepsis, antara lain C-reactive protein (CRP) dan prokalsitonin (PCT). Biomarker
7
CRP merupakan protein fase akut yang disintesis oleh hati dan meningkat 4-6 jam setelah
onset peradangan, mencapai puncak pada 36-50 jam. Prokalsitonin diproduksi oleh kelenjar
tiroid sebagai prekursor untuk kalsitonin, namun jaringan lain memproduksi PCT selama
peradangan atau sepsis.10 Lipopolisakarida bakteri telah terbukti sebagai pemicu pelepasan
prokalsitonin ke dalam sirkulasi sistemik. Konsentrasi prokalsitonin mulai naik 3-4 jam
setelah terpapar endotoksin, mencapai puncak 6 jam dan terus meningkat hingga 24 jam.
Pemeriksaan prokalsitonin lebih berperan dalam membedakan infeksi bakteri dengan
penyebab lainnya.

2.6 PENATALAKSAAN

Tujuan penanganan syok adalah untuk menjaga tekanan perfusi. Berdasarkan suatu
penelitian menyatakan bahwa penanganan syok early goal-directed therapy (EGDT) dapat
meningkatkan angka harapan hidup penderita syok septik. Penggunaan ekspansi volume dan
agen inotropik diperlukan untuk mencapai perfusi renal dan jaringan yang adekuat. Pada
tahap awal digunakan penggunaan volume ekpansi cairan, berikutnya digunakan agen
inotropik. Dopamin dan norepinefrin merupakan obat-obatan inotropik yang digunakan untuk
mengatasi syok.11,12

Cairan Intravena

Rekomendasi saat ini dari (American college of Critical Care Medicine) ACCM
untuk anak dengan syok septik adalah pemberian intravena cepat kristaloid isotonik atau
larutan koloid 20 mL/kgBB bolus. Pasca setiap pemberian cairan intravena, status
hemodinamik anak harus dievaluasi ulang untuk melihat kembalinya tanda-tanda perfusi yang
normal dan syok yang sudah teratasi. Anak-anak umumnya membutuhkan cairan intravena
untuk resusitasi sebanyak 40 sampai 60 mL/kgBB dan kadang-kadang hingga 100
mL/kgBB.10 Secara umum, anak-anak dengan syok septik yang menerima lebih cairan
intravena pada jam pertama memiliki morbiditas dan kematian yang lebih rendah
dibandingkan anak-anak yang menerima kurang cairan.10

0 menit Mengenali tanda-tanda penurunan perfusi dan status mental.

Mulai berikan O2. Memasang akses IV/IO.

8
 D a r u r a t
5 menit Resusitasi Awal: Boluscairan isotonik 20cc/kg atau koloid hingga 60 cc/kg hingga perfusi
membaik ATAU bila terjadi hepatomegali.
Perbaiki hipoglikemia & hipokalsemia. Mulai pemberian antibiotik.

Syok belum dapat ditangani?

15 Syok Refrakter terhadap cairan: Mulai dengan inotropik IV/IO

menit Gunakan atropine/ketamine IV/IO/IM untuk akses sentral dan pernafasan jika dibutuhkan
G a w a t

Atasi cold shock dengan titrasi dopamin (dosis hingga 10 g/kg/menit) atau jika resisten berikan
titrasi epinefrine (dosis 0,05 hingga 0,3 g/kg/menit)

Syok belum dapat ditangani?

Syok resisten-katekolamin : Mulai dengan pemberian hidrokortison jika adanya resiko absolut
U n i t

60 adrenal insufficiency
menit

Monitor central venous pressure (CVP) di PICU, MAP-CVP & ScvO2 normal > 70%
I n t e n s i f

Cold shock dengan
tekanan darah normal:
1. Titrasi cairan dan
epinefrin, bila SvcO2
>70%, Hb > 10 g/dL
2. Jika ScvO2 masih < 70%
Tambahkan vasodilator
P e r a w a t a n
Cold shock dengan tekanan
darah rendah :
1. Titrasi cairan dan
epinefrin, bila Scv02 >
70%. Hgb > 10g/dL.
2. Jika masih hipotensi
pertimbangkan pemberian
Warm shock dengan
tekanan darah rendah:
1. Titrasi cairan dan
norepinefrin, bila Scv02 >
70%.
2. Jika masih hipotensi
Pertimbangkan

(nitrovasodilator, norepinefrin. vasopressin, terlipressin,

milrininone) 3. Jika Scv02 masih < 70% atau angiotensin.
pertimbangkan dobutamin 3. Jika Scv02 masih < 70%
atau milrinon pertimbangkan pemberian
dosis rendah epinefrin.

Syok belum dapat ditangani?

U n i t

Syok resisten katekolamin: singkirkan kemungkinan dan atasi efusi pericardium, pneumotoraks, dan
tekanan intra-abdomen >12mmHg.
Pertimbangkan pemasangan arteri pulmonal, the arterial pulse countour analysis (PICCO) atau kateter
femoral arterial thermodilution technique (FATD), dan atau USG doppler untuk memonitor cairan,
inotropik, vasopresor, vasodilator atau terapi hormonal.
Goal : cardiac index >3,3 dan <6,0L/min/m2

Syok belum dapat ditangani?

ECMO
Algoritma 1. Early Goal Directed Therapy (EGDT)13,14

Agen Vasoaktif

9
 Agen vasoaktif direkomendasikan pada anak dengan syok septik yaitu, anak yang
tetap mengalami syok walaupun telah mendapat resusitasi cairan intravena 40-60 mL/kgBB
atau lebih resusitasi cairan intravena.11,12 Tujuan terapi vasoaktif pada syok septik bertujuan
untuk pemulihan perfusi jaringan.2 Obat inotropik meningkatkan curah jantung dengan
meningkatkan kontraktilitas atau denyut jantung. Vasopressor dapat meningkatkan tahanan
sistemik perifer dengan meningkatkan sirkulasi arteri. Vasodilator menurunkan resistensi
arteri, memiliki fungsi sebaliknya sehingga mengakibatkan penurunan afterload dan
meningkatnya curah jantung.2 Akses vena sentral merupakan rute pemberian obat vasoaktif
yang optimal, karena memberikan obat secara cepat dan langsung ke sirkulasi sentral,
sehingga dapat menghilangkan resiko terjadinya ekstravasasi perifer.2
Pilihan agen vasoaktif untuk anak dengan syok septik masih memiliki perdebatan
dan pemberian dilakukan berdasarkan rekomendasi konsensus dibandingkan dengan bukti.
Pada sepsis berat, fungsi kardiovaskular pada anak lebih mendapat perhatian dibandingkan
pada orang dewasa. Tidak ada satu agen vasoaktif yang sesuai untuk anak dengan syok septik.
Selain itu usia anak, perfusi ginjal dan hati, serta adanya peradangan sistemik dapat
memengaruhi farmakokinetik dan efek fisiologis dari obat vasoaktif. Oleh karena itu
pemberian obat vasoaktif direkomendasikan dengan dosis perkiraan dan harus dititrasi untuk
efek klinis yang diharapkan.2
Dopamin adalah pilihan obat pertama untuk mendukung sirkulasi dan pada panduan
ACCM merekomendasikan pemberian dopamin pada kejadian syok septik. Dopamin
merupakan katekolamin endogen yang merupakan dopaminergik (D1 dan D2) reseptor, serupa
dengan -1 adrenergik reseptor. Reseptor D1 mengatifkan adenilat siklase melalui Gs protein
yang menyebabkan vasodilatasi. Dopamin menstimulasi reseptor -1 dan -1 pada jantung,
menghasilkan peningkatan kontraksi otot polos pada jantung.10 Dengan pemberian dosis
rendah (<5 g/kgBB/menit), dopamin dapat menyebabkan vasodilatasi vena dan sphlancnic
melalui -1 adrenergik reseptor. Pada dosis sedang (5-10 g/kgBB/menit) diyakini bahwa
efek dari vasopressive b-adrenergic mendominasi, ini akan menunjukkan hasil untuk
meningkatkan tahanan perifer sistemik dan dapat memperbaiki kontraktilitas miokard
sehingga berfungsi dengan efektif. Pada dosis yang lebih tinggi (10-20 g/kgBB/menit) dapat
menaikan tahanan perifer atau dengan nama lain sebagai vasokonstriktor melewati -1
adrenergik reseptor.15 Dosis yang biasa digunakan adalah 5-20 g/kgBB/menit ditingkatkan
secara bertahap sampai efek yang diinginkan. Pemberian dopamin dengan dosis >5
g/kgBB/menit sebaiknya diberikan melalui jalur vena sentral untuk menghindari iskemia dan
nekrosis pada kulit.16

10
 Dobutamin adalah katekolamin sintetik yang bertindak pada -adrenergik dan -
adrenergik reseptor. Bekerja untuk meningkatkan curah jantung dan relaksasi otot polos
pembuluh darah. Menurut ACCM pemberian dobutamin dipertimbangkan sebagai alternatif
dari pemberian dopamin untuk pasien syok septik dengan tahanan sistemik perifer yang
memadai atau meningkat.10 Dosis yang biasa digunakan adalah 5-20g/kgBB/menit.
Dobutamin tidak diperbolehkan diberikan secara tunggal pada syok septik mengingat efek
obat ini terhadap penurunan tekanan darah. Dopamin atau adrenalin (epinefrin) biasa
digunakan bersamaan dengan dobutamin untuk mencegah hipotensi.11
Epinefrin adalah hormon yang diproduksi pada medula adrenal yang merangsang -
1 dan -2 reseptor. Pada laju infus rendah efek -1 dan -2 reseptor mendominasi, yang
menghasilkan kontraksi miokard dan menurunkan tahanan sistemik perifer.16 Pada pasien
dengan hipotensi ditambah cold shock, epinefrin (0,05-0,3g/kgBB/min) agen vasoaktif
pilihan, namun pada dosis yang melebihi 0,1 g/kgBB/min, epinefrin mempunyai efek -
adrenergik yang lebih menonjol, yang menyebabkan kenaikan vasokonstriktor sistemik. 10
Epinefrin biasa digunakan pada situasi gangguan hemodinamik yang disebabkan oleh
kegagalan sirkulasi perifer, seperti pada syok septik. Pada penggunaa dosis tinggi (>0,3
g/kgBB/min) epinefrin mengakibatkan vasokonstriksi yang hebat dan menyebabkan asidosis
laktat, iskemia renal dan sphlancnic. Dosis yang biasa digunakan adalah 0,05-
0,3g/kgBB/min.11
Norepinefrin adalah sistem neurotransmiter saraf pusat yang kuat dan -1 agonis
dengan sedikit aktivitas -2 agonis. Epinefrin merupakan vasopresor lini kedua setelah
dopamin untuk warm shock dalam pedoman ACCM.10 Norepinefrin biasa digunakan untuk
pasien dewasa dengan syok septik, karena pasien dewasa lebih dapat diprediksi mempunyai
kenaikan curah jantung dan penurunan tahanan sistemik perifer. Ada beberapa kontroversi
penggunaan norepinefrin pada anak. Pada anak dengan klinis syok refakter cairan dengan
warm shock, ACCM merekomendasikan penggunaan norepinefrin (0,03-0,05 g/kgBB/min)
sebagai lini pertama dibandingkan dengan dopamin. 2 Pada pasien dengan cold shock,
penggunaan inotropik dan vasodilator dapat memperoleh keuntungan, karena pada anak
memiliki kenaikan tahanan sistemik perifer dan penurunan curah jantung. Agen inotropik
yang sering digunakan pada unit gawat darurat adalah dopamin dan epinefrin. Dopamin
direkomendasikan ACCM sebagai lini pertama inotropik pada cold shock. Tidak ada studi
yang secara langsung yang membandingkan dopamin dan epinefrin pada penatalaksanaan
syok septik. Dopamin adalah obat pihan pertama pada syok septik anak yang tipenya tidak
dapat dibedakan pada penilaian awal. Akan tetapi, pilihan untuk warm shock dengan hipotensi
adalah norpeinefrin dan untuk cold shock epinefrin.2 Kebanyakan anak yang gagal pengobatan
11
dengan dopamin akan memberikan respon dengan penggunaan epinefrin atau
norepinefrin.2,10,17
Milrinon, merupakan agen inotropik nonsimpatomimetik yang bekerja di inhibitor
selektif fosfodiester III. Hal ini meningkatkan curah jantung dan mengurangi tahanan sistemik
perifer dan tidak menunjukkan efek kronotropik. Milrinon telah menjadi obat pilihan untuk
mengurangi afterload pada pasien anak dengan pasca-operasi jantung dengan hasil
menurunkan sedikit tekanan darah sistolik, meningkatkan curah jantung dan menurunkan
tahanan sistemik perifer.10

Tabel 5. Afinitas reseptor10

Drug -1 -2 Dosis
Dobutamin + +++ + 5-20g/kgBB/menit
Dopamin ++ +++ + 3-20g/kgBB/menit
Epinefrin +++ +++ +++ 0,05-0,3g/kgBB/menit
Norepinefri +++ + 0,03-0,05g/kgBB/menit
n
Milrinon + +++ + 50-75g/kgBB/menit (loading dose)
0,5-1g/kgBB/menit (maintenance dose)

Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat mencegah kegagalan organ dan mengurangi jumlah organ yang
terlibat dengan cara menurunkan inflamasi jaringan dan memicu perbaikan jaringan serta
meningkatkan perfusi jaringan. Sebagai contoh pada pasien dengan ARDS, pemberian
kortikosteroid dapat menghalangi nuclear factor-kappa beta (NF-) di paru-paru. Pada
pasien dengan syok septik, glukokortikoid menghambat pelepasan tumor necrosis factor
(TNF) dari jaringan pembuluh darah dan otot polos. Kortikosteroid telah dibuktikan bahwa
kortikosteroid menekan nitric oxide (NO) ginjal setelah endotoksemia terjadi sehingga dapat
mencegah hipoksia jaringan.18,19 kortikosteroid yang digunakan adalah hidrokortison dengan
dosis 50 mg/m2/hari.9

Antibiotik

Antibiotik spektrum luas harus segera secpat mungkin diberikan di unit gawat
darurat saat sepsis sudah ditegakkan. Penggunaan antibiotik diharuskan sesuai dengan tempat
infeksi, kecurigaan organisme, baik jika infeksi terjadi di komunitas atau fasilitas kesehatan,

12
faktor penjamu seperti imunosupresan dan lokal resisten sehingga, sulit untuk membuat
rekomendasi.2,10
Secara umum, anak dengan syok septik jika tidak ada kontraindikasi, diberikan
generasi ketiga atau generasi keempat sefalosporin ditambah dengan antbiotika yang meliputi
methicilin-resistant staphylococcus aureus, biasanya digunakan vancomisin. Anak dengan
immunocompromised atau anak dengan resiko terinfeksi Pseudomonas harus menerima
cakupan antibiotika yang sesuai.2
Rekomendasi surviving sepsis Campaign terkini adalah untuk memberikan
antibiotika paling lambat 1 jam setelah pasien datang untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas.20

Tabel 6. Dosis antibiotik berdasarkan golongan21

Antibiotik Dosis Keterangan
Penisilin
1. Piperasilin/tazobacta 300-400 mg/kgBB/hari (setiap 6-8 jam) Dosis tinggi direkomendasikan
m 200-300 mg/kgBB/hari (setiap 4-6 jam) untuk pseudomonas bakteri
2. Tikarsilin/klavunat
Sefalosporin
1. Seftriakson 50-100 mg/kgBB/hari (setiap 12-24 jam) Seftriakson dan sefotaksim
2. Sefotaksim 100-200 mg/kgBB/hari (setiap 6-8 jam) tidak daapt digunakan untuk
3. Ceftazidime 100-150 mg/kgBB/hari (setiap 8 jam) pseudomonas bakteri
4. Cefepime 50 mg/kgBB/hari (setiap 8-12 jam)
Karbapenem
1. Meropenem 20 mg/kgBB/dosis (setiap 8 jam)
2. Imepenem/cilastatin 60-100 mg/kgBB/hari (setiap 6 jam) Harus dihindari pada pasien
dengan resiko tinggi kejang
Aminoglikosid
1. Gentamisin 2,5 mg/kgBB/dosis (setiap 8 jam)
2. Tobramisin 5-7,5 mg/kgBB/dosis (satu kali sehari)
Flurokuinolon
1. Siprofloksasin 20-30 mg/kgBB/hari (setiap 12 jam)
2. Leflofloksasin 10 mg/kgBB/dosis (setiap 12 jam untuk
anak <5 tahun) dan 10 mg/kgBB/dosis
(sehari satu kali untuk anak >5 tahun)
Vankomisisn 15 mg/kgBB/dosis (setiap 6 jam)

2.7 PROGNOSIS

Pada studi yang dilakukan oleh Wolfler dkk, didapatkan angka kejadian sepsis pada
anak sebesar 7,9%, sepsis berat 1,6% ,dan syok septik 2,1%. Tingkat mortalitas pada sepsis
berat dan syok septik berkisar antara 20-50%. Terlepas dari terapi adekuat, angka mortalitas
anak yang mengalami sepsis berat sebesar 17,7% dan syok sepsis sebesar 50,8%. Anak
dengan penyakit komorbid lainnya memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan
dengan anak yang tidak memiliki komorbiditas. 22
13
 BAB III
KESIMPULAN

Hingga saat ini syok septik merupakan penyebab kematian paling sering pada anak.
Definisi syok septik adalah pasien dengan kondisi sepsis ditambah dengan disfungsi
kardiovaskular. Kuman penyebab terbanyak terjadinya sepsis berat adalah bakteri gram
negatif yang mencapai 62,2%. Pada gram negatif terdapat lipopolisakarida yang merupakan
faktor penting dalam patofisiologi syok septik.
Pada keadaan anak yang datang dengan gejala SIRS ditambah dengan adanya bukti
infeksi pemantauan ketat perlu dilakukan agar keadaan anak tidak jatuh ke syok septik.
Intervensi yang dilakukan berdasarkan protokol early goal directed therapy. Algoritma early
goal directed therapy telah terbukti menurunkan angka mortalitas syok septik pada anak.
Dianjurkan pemberian antibiotik pada 1 jam pertama sepsis ditegakkan untuk menurunkan
tingkat keparahan infeksi agar tidak berakibat pada titik akhir syok septik yaitu multi organ
dysfunction syndrome (MODS).
Keberhasilan dalam penatalaksanaan syok septik ditentukan oleh efisiensi waktu
dalam penegakkan diagnosis dan pemberian antibiotik, kecepatan dalam mengatasi
hipoperfusi jaringan dengan pemilihan inotropik yang tepat

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus

conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr
Crit Care Med. 2005;6:1-7.

2. Angus DC, Poll T, Van Der T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med.
2013;369:84051.

3. Artero A, Zaragoza R, Nogueira JM. Epidemiology of severe sepsis and

septic shock. 2012;325.

4. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus

DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J
Respir Crit Care Med. 2003;167:695701.

5. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence.

2014;5:411.

6. Abraham E, Singer M. Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction. Crit

Care Med. 2007;35:240816.

7. Cinel I, Opal SM. Molecular biology of inflammation and sepsis: a primer.

Crit Care Med. 2009;37:291304.

8. Dessauer B, Bongain J, Molina V, Quilodrn J, Castillo R, Rodrigo R.

Oxidative stress as a novel target in pediatric sepsis management. J Crit Care.
2011;26:103-7.

9. Hanna W, Wong HR. Pediatric sepsis. Crit Care Clin. 2013;29:20322.

10. Mtaweh H, Trakas E V., Su E, Carcillo JA, Aneja RK. Advances in

monitoring and management of shock. Pediatr Clin North Am. 2013;60:641
54.

11. Khilnani P. Clinical management guidelines of pediatric septic shock. Crit

Care Med. 2005;7:16472.

12. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD,
et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J
Med. 2015;372:130111.

13. Hauser GJ. Early goal-directed therapy of pediatric septic shock in the
emergency department. Isr J Emerg Med. 2007;7:517.

15
14. Oliveira CF. Early goal-directed therapy in treatment of pediatric septic
shock. Shock. 2010;34:447.

15. Friedman ML, Bone MF. Management of pediatric septic shock in the
emergency department. Clin Pediatr Emerg Med. 2014;15:1319.

16. Shanley TP, Arbor A. Management and treatment guidelines for sepsis in
pediatric patients. Open Inflam J. 2012;4:1019.

17. Talan DA, Moran GJ, Abrahamian FM. Severe sepsis and septic shock in the
emergency department. Infect Dis Clin North Am. 2008;22:131.

18. Annane D. Corticosteroids for severe sepsis: an evidence-based guide for

physicians. Ann Intensive Care. 2011;1:1-7.

19. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y.

Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock. Cochrane Libr
2004;7:1-7.

20. Dellinger R, Levy M, Rhodes A. Surviving sepsis campaign: international

guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med.
2013;41:580637.

21. Marroyln L, Spencer H, Chenita W. Pharmacological management of

pediatric patients with sepsis. AACN Adv Crit care. 2012;23:437-48.

22. Wolfler A, Silvani P, Musicco M, Antonelli M, Salvo I. Incidence of and

mortality due to sepsis, severe sepsis and septic shock in italian pediatric
intensive care unit: a prospective national survey. J Intensive Care Med.
2008:34:1690-97.

16