Assembling Berkas Rekam Medis

Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In Garbage Out) yang artinya Masuk
Sampah Keluar Sampah dan pepatah kuno yang yang mengatakan People Forget But Record
Remember, maka agar rekam medis dapat digunakan oleh pengguna (user) perlu disusun/ dirakit/
assembling.

Assembling berkas rekam medis yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti
kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan.

A. Definisi Assembling Berkas Rekam Medis

Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas
rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan
dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen
resmi rumah sakit secara kronologis.

B. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu
serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.

C. Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis

Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi data sosial
pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang
diperoleh selama mendapat pelayanan.

D. Input (SDM)
Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR PROFESI
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3 Manajemen Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah
mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan.

E. Input (sarana dan prasarana)

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling
1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali

Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna
pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab
kematian dan kode dokter.

Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis.

Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis yang
sedang dilengkapi.

Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.

Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan
isi dokumen.

2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis

3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir
5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM
6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring
0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

F. Input (aturan assembling)

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II pasal 3
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes)
sekurang-kurangnya memuat

Identitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan/atau tindakan

Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik

Persetujuan tindakan bila perlu

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat

Indetitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

Diagnosis

Rancana penatalaksanaan

Pengobatan dan/atau tindakan

Persetujua tindakan bila perlu

Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan

Ringkasan pulang (discharge summary)

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberika
pelayanan kesehatan

Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat

Identitas pasien

Kondisi saat tiba di saryankes

Tanggal dan waktu

Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

 Diagnosis

Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan/atau tindakan

Persetujuan tindakan bila di perlukan

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

Ringkasan pulang (discharge summary)

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan
pelayanan kesehatan

Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

G. Proses (tugas pokok dan fungsi)

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam
medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali
penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:

Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan

menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna

Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan

formulir rekam medis

Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan
nomor RM

Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan
unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi

Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian.
Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam
sensus harian

Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu
kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali
sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
 Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang
ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian
dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang
bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali di simpan
menurut tanggal pengembalian

Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan

Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara
periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokument
dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.

Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan
kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;

Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis baru dan
kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna

Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan
formulir rekam medis

Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan
nomor RM

Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan
unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi

Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian.
Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam
sensus harian

Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien kedalam kartu
kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali
sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri

Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang
ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit
pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan
menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali disimpan menurut tanggal
pengembalian

Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan

 Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan secara
periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi dokument
dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.

Mengendalikan penggunaan formulir formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan
kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;

Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

H. Output Assembling Berkas Rekam Medis

Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.