Tugas Kelompok

Manajemen Data

KUESIONER ROKOK

Oleh

KELOMPOK 8
A. IRMASARI SANIH (K11115332)

ANDI TRINITA JULINAR MAULID (K11115010)

AWALUDDIN MAYODDIN (K11116711)

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2017
 KUESIONER
Untuk mengetahui gambaran mengenai perilaku dan pengetahuan tentang
rokok, saudara-saudari (kalangan umur >15 tahun) terpilih secara acak
untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini. Semua jawaban
bersifat rahasia dan hasilnya akan dianalisa. Mohon saudara-saudari
berkenan untuk mengisi dengan teliti dan sebenar-benarnya. Terima kasih.

Petunjuk Pengisian Identitas Responden:

- Isilah pertanyaan di bawah ini dengan cara menuliskan jawaban pada
pertanyaan yang bertanda titik atau memberikan tanda checklist ( )
pada kolom jawaban yang disediakan.
- Jawablah pernyataan berikut dengan jujur.

Petunjuk Pengisian Kuesioner

- Bacalah pernyataan dan pilihlah jawaban dengan cermat dan teliti.
- Tuliskan jawaban sesuai pertanyaan yang bertanda titik dan menuliskan
(1, 2, atau 3) pada kolom jawaban yang disediakan.
- Seluruh pernyataan berikut ini berkaitan dengan rokok
- Dimohon para responden untuk mengisi pertanyaan yang tersedia sesuai
dengan cara yang telah disediakan di kolom.

A. IDENTITAS RESPONDEN
Kode Responden : Diisi oleh Peneliti
A.1 Usia :
A.2 Jenis Kelamin : Laki-laki
Perempuan
A.3 Pekerjaan :
A.4 Pendidikan :
A.5 Riwayat Penyakit :

B. INFORMASI DASAR PERILAKU MEROKOK

No. Pertanyaan Pilihan/Jawaban

1. Ya -> B2-B14,
lanjut C1
B1 Apakah Anda merokok?
2. Tidak -> lanjut
ke B15

..

B2 Mengapa Anda merokok?
..

..
Sudah berapa lama Anda
B3
merokok? ..
Sejak umur berapa Anda
B4
pertama kali merokok? ..
Siapa yang pertama kali
B5
mengenalkan Anda pada rokok? ...
Dimanakah tempat yang paling
B6
sering Anda tempati merokok? .
Jenis rokok apa yang Anda 1. Kretek
B7
konsumsi? 2. Filter
Berapa batang rokok yang Anda
B8
habiskan dalam sehari?
Berapa kira-kira pengeluaran
B9 Anda untuk membeli rokok
selama sebulan?

Pada saat-saat yang seperti apa
B10
yang membuat Anda merokok?

Apakah terkadang rokok yang
1. Ya
B11 dikonsumsi oleh Anda diberikan
2. Tidak
oleh teman anda?
Apakah di dalam keluarga Anda 1. Ya
B12
ada yang merokok? 2. Tidak
Apakah Anda merokok dengan
1. Ya
B13 sepengetahuan orang tua
2. Tidak
Anda ?
Apabila Anda kehabisan rokok,
1. Ya
apakah anda merasa tidak tahan
B14 2. Terkadang
sampai anda memperolehnya 3. Tidak
kembali?
B15 Apa alasan Anda tidak merokok?



Apakah di sekitar Anda banyak 1. Ya
B16 2. Lumayan
yang sering merokok? 3. Tidak
Apakah Anda merasa terganggu
1. Ya
dengan asap rokok yang
B17 2. Tidak -> lanjut
ditimbulkan oleh orang yang
ke C1
merokok dekat Anda?
1. Menegur
2. Membiarkan saja
Bagaimana reaksi Anda 3. Lainnya,
B18
terhadap orang tersebut? .

.
C. PENGETAHUAN TENTANG ROKOK
Apakah rokok berbahaya bagi 1. Ya
C1
kesehatan? 2. Tidak



Menurut sepengetahuan Anda,

C2 bahaya kesehatan apa yang

dapat ditimbulkan oleh rokok?



Apakah anda tahu di dalam
1. Ya
C3 rokok terkandung 4000 bahan
2. Tidak tahu
kimia?
1. Ya
Tahukah Anda tahu istilah dari
C4 2. Tidak -> lanjut
perokok pasif?
ke C7



C5 Perokok pasif adalah



C6 Menurut Anda, seberapa besar 1. Lebih kecil
risiko/akibat buruk yang dapat resikonya dari
 perokok aktif
2. Sama resikonya
dari perokok
ditimbulkan asap rokok pada
aktif
perokok pasif? 3. Lebih besar
resikonya dari
perokok aktif
Kesehatan lebih penting 1. Setuju
C7 dibandingkan dengan nikmatnya 2. Netral/sedang
merokok 3. Tidak setuju
Peraturan dan ketentuan
mengenai pembeli dan penjual 1. Setuju
C8 rokok harus dibuat dan 2. Netral/Sedang
diterapkan untuk menekan 3. Tidak setuju
konsumsi rokok di Indonesi.

Mohon periksa kembali kelengkapan isian dan jawaban Anda.

Kami mengucapkan terima kasih atas kesediaan mengisi kuesioner
ini.