RESUME PRAKTEK NERS

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Ruang : Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin

CI CT
I. Identitas klien
Nama klien : Tn. M
Umur : 60 tahun
No.RM : 1-06-xx-xx
Diagnosa medis : PGK Gr V
Tanggal masuk : 13 Januari 2017
Tanggal pengkajian : 13 Januari 2017

II. Keluhan utama

Klien mengatakan cuci darah secara rutin seminggu 2 kali

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : 6 bulan
Frekuensi : 2 kali seminggu

Intake/output cairan 24 jam :

-Intake cairan : 500 ml/hari (total intake cairan = 1500 ml/3 hr)
-Output : BAK sering tapi sedikit 100 cc/hari (total urine = 100 cc/3
hari)

Makan/minum : klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi makan 3 kali

sehari. Minum biasanya air putih.

Tidur/istrahat : 7 jam perhari

Penyakit saat ini : Diabetes Mellitus

Keluhan saat ini : Klien mengatakan penambahan berat badan dengan waktu yang
sangat singkat (1 kg)

Kebiasaan lain, penggunaan obat-obatan :

Klien mengatakan tidur teratur, tidak ada gangguan tidur.

IV. Riwayat penyakit dahulu ( pernah sakit apa, konsumsi obat-obatan)

Klien menderita Diabetes Mellitus dan Obat-obat yang dikonsumsi klien insulin 6 iu.

V. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga ayah klien ada riwayat hipertensi. Tidak ada seperti penyakit DM, tb paru
serta penyakit seperti yang diderita klien pada keluarga.

VII. Dialiser Reuse/Dispossable:

Dialiser yang digunakan adalah disposable FX 80

VIII. Pemeriksaan fisik

-Keadaan umum : klien tampak terpasang akses vaskuler femoralis .
-Tingkat kesadaran : composmentis
-Tanda-tanda vital :- TD : 120/80 mmHg
-N : 92 x/menit
-R : 20 x/menit
-T : 36 Co

-Antropometri : -BB pre HD : 56 kg

 -BB post HD terdahulu : 55 kg

-IPPA
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terpasang akses vaskuler
femoral. Klien tampak bersih dan rapi.

b. Palpasi : tidak terdapat oedem dibagian ekstremitas, tidak terdapat ascites,

tidak ada oedema palpebra, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tyroid. Capillary refill < 2 detik.

c. Perkusi : pada thorax perkusi sonor, pada abdomen suara timpani

d. Auskultasi : suara nafas: vesikuler, abdomen: peristaltik usus 15 kali/menit.

Pemeriksaan Penunjang
-HB 9,7 gr/dl

-Faktor resiko
Faktor resiko tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet
Pembekuan darah, akses vaskuler lepas dan salah tusuk prosedur HD
Waktu HD : 4,5 jam
QB : 175 ml
UF rate : 341 ml/h

IX. Analisa Data

No Data Problem Etiologi/faktor risiko
1 DS: Klien mengatakan penambahan berat Kelebihan volume Gangguan
badan dengan waktu yang sangat singkat (1,5 cairan mekanisme regu
kg) lasi
DO: -CRT < 2 detik
-BB pre HD: 56 kg
-BB post HD: 55 kg
-Asupan melebihi pengeluaran (intake 1500
ml/hari, output 100 ml/hari)
-Hb ; 9,7 gr/ dl

2 Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet

Risiko infeksi
dan outlet.

3 Pembekuan darah, akses vaskuler lepas,

Resiko penurunan
hematoma dan salah masuk.
akses vaskuler

4 Prosedur HD
Resiko penurunan
Waktu hemodialysis : 4,5 jam
curah jantung
QB : 175 ml
UF Rate : 341 ml
UF Tercapai : 208
. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi

Kelebihan volume Koreksi cairan selama 1. Atur UF Goal 1,5 liter 1. Mengatur UF Goal 1,5 liter 12.00 wita
cairan b.d gangguan proses HD (1500 ml) cairan cairan Selama dan setelah dilakukan
mekanisme regulasi TTV dalam batas normal tindakan HD 4,5 jam.
1. Monitor TTV per jam
2. Monitor UF Goal
3. BB Klien turun 1,5 kg post op
HD menjadi 55 kg.

Resiko infeksi Selama proses HD tidak 1. Lakukan prosedur aseptik Melakukan prosedur aseptik Selama tindakan hemodialisa 4,5
terdapat tanda-tanda infeksi jam tidak terdapat tanda dan gejala
infeksi:
1. Panas
2. Bengkak
3. Sakit dan kemerahan.
4. Akral hangat.
T : 36 CO
Resiko penurunan Selama proses HD akses 1. Lakukan fiksasi kuat 1. Melakukan fiksasi kuat dan
dan nyaman nyaman Selama proses HD akses vaskuler
akses vaskuler vaskuler tetap paten
2. Beri heparin bolus 2000 2. Memberiakan heparin bolus tetap paten
ul dan heparin 2000 ul dan
maintenance 1000 ul heparin maintenance 1000 ul

4 Resiko penurunan Selama proses HD tidak Atur UF Rate : 341 ml 1. Mengatur UF rate: 341
2. Mengatur waktu pelaksanaan Selama proses hemodialisa tidak
curah jantung terdapat tanda penurunan Atur waktu : 4,5 jam ada tanda penurunan curah
curah jantung atau dapat Atur QB ( Quickly hemodialisa selama 4,5 jam
3. Mengatur QB : 175 ml/mnt jantung.
diatasi blood) : 175 ml/mnt
Lakukan pengawasan 4. Melakukan pengawasan
intensif perjam intensif
XII. Catatan Perkembangan
No Hari/ Jam Evaluasi Intervensi
DX Tanggal
1 Jumat, 13.00 S: - P: pertahankan intervesi
13-1- O: BB pre HD 55 kg 1. Atur UF Goal 1,5 liter
2017 UF Goal: 1500
TD: 120/80 mmHg
N: 92x/m T: 36oC
R: 20x/m
A: Kelebihan volume cairan
belum teratasi

2 Jumat, 13.00 S: - P: Pertahankan intervensi

13-1- O: faktor resiko infeksi tidak Selama tindakan hemodialisa 4,5 jam
2017 terjadi, dengan adanya luka tidak terdapat tanda dan gejala infeksi:
inlet dan outlet yang dikompres 1. Panas
dengan kassa steril, klien 2. Bengkak
tampak rapi dan bersih 3. Sakit dan kemerahan.
tampak terpasang selang untuk 4. Akral hangat.
HD pada ektermitas atas kanan T : 36 CO
A:Resiko infeksi belum teratasi

3. Jumat, 13.00 S: - P: Pertahankan intervensi

13-1- O: Tampak fiksasi kuat dan 1. Selama proses HD akses vaskuler
2017 nyaman oleh perawat tetap paten
A: Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi

4 Jumat, 13.00 S: - P: Pertahankan intervensi

13-1- O:faktor resiko penurunan
2017 curah jantung tidak terjadi
selama proses HD,
TD: 120/80 mmHg
N: 92 x/mnt, RR:20 x/mnt,
T:36 Co
A: Resiko penurunan curah
jantung belum teratasi
1. Atur UF rate: 341 ml
2. Atur waktu pelaksanaan hemodialisa
selama 4,5 jam
3. Atur QB : 175 ml/mnt
4. Lakukan pengawasan intensif

1 Jumat, 15.00 S: - P: pertahankan intervesi

13-1- O: BB pre HD 56 kg 1. atur UF Goal 1,5 liter
2017 UF Goal: 1500 ml
TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 88x/m T: 36oC
R: 20x/m
A: Kelebihan volume cairan
belum teratasi
2 Jumat, 15.00 S: - P: Pertahankan intervensi
1-1- O: faktor resiko infeksi tidak Selama tindakan hemodialisa 4,5 jam
2017 terjadi, dengan adanya luka tidak terdapat tanda dan gejala infeksi:
 inlet dan outlet yang dikompres 1. Panas
dengan kassa steril, klien 2. Bengkak
tampak rapi dan bersih. 3. Sakit dan kemerahan.
tampak terpasang selang untuk 4. Akral hangat.
HD pada ektermitas atas kanan T : 36 CO
A:Resiko infeksi belum teratasi
3
Jumat, 15.00 S: Klien mengatakan tidak P: Pertahankan intervensi
13-1- keluar darah dari akses 1. Selama proses HD akses vaskuler
2017 vaskuler tetap paten
O: Tampak tidak keluar darah
dari akses vaskuler
A: Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4
Jumat, 15.00 S: - P: Pertahankan intervensi
13-1- O:faktor resiko penurunan 1. Atur UF rate: 341
2017 curah jantung tidak terjadi 2. Atur waktu pelaksanaan hemodialisa
selama proses HD, selama 4,5 jam
TD: 120/90 mmHg 3. Atur QB : 175 ml/mnt
N: 88 x/mnt, RR:20 x/mnt, 4. Lakukan pengawasan intensif
T:36 Co
A: Resiko penurunan curah
jantung teratasi

1 Jumat, 16.00 S:- P: pertahankan intervesi

13-1- O: BB pre HD 56 kg 1. atur UF Goal 1,5 liter
2017 UF tercapai : 208
TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 88x/m T: 36oC
R: 20x/m
A: Kelebihan volume cairan
belum teratasi

2 Jumat, 16.00 S: - P: Pertahankan intervensi

13-1- O: faktor resiko infeksi tidak Selama tindakan hemodialisa 4,5 jam
2017 terjadi, dengan adanya luka tidak terdapat tanda dan gejala infeksi:
inlet dan outlet yang dikompres 1. Panas
dengan kassa steril, klien 2. Bengkak
tampak rapi dan bersih. 3. Sakit dan kemerahan.
tampak terpasang selang untuk 4. Akral hangat.
HD pada ektermitas atas kanan T : 36,5 CO
A:Resiko infeksi belum teratasi

3 Jumat, 16.00 S:- P: Pertahankan intervensi

13-1- O: Tampak fiksasi kuat dan 1. Selama proses HD akses vaskuler
2017 nyaman oleh perawat tetap paten
A: Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4 Jumat, 16.00 S: - P: Pertahankan intervensi
13-1- O:faktor resiko penurunan 1. Atur UF rate: 341
2017 curah jantung tidak terjadi 2. Atur waktu pelaksanaan hemodialisa
selama proses HD, selama 4,5 jam
TD: 120/90 mmHg 3. Atur QB : 175 ml/mnt
N: 88 x/mnt, RR:20 x/mnt, 4. Lakukan pengawasan intensif
T:36 Co
A: Resiko penurunan curah
jantung teratasi

1 Jumat, 17.00 S: Klien mengatakan bila P: Intervensi di hentikan

13-1- selesai HD berat badan
2017 menurun kembali normal
O: BB pre HD 56 kg
Setelah HD: 55 kg
UF Goal: 1500
TTV: TD: 120/ 80 mmHg
N: 88x/m T: 36oC
R: 20x/m
A: Kelebihan volume cairan
teratasi
17.00 P: Intervensi di hentikan
2 Jumat, S: -
13-1- O: faktor resiko infeksi tidak
2017 terjadi, dengan adanya luka
inlet dan outlet yang dikompres
dengan kassa steril, klien
tampak rapi dan bersih.
tampak terpasang selang untuk
HD pada ektermitas atas kanan
A:Resiko infeksi teratasi

Jumat, 17.00 P: Intervensi di hentikan

3 S: -
13 -1- O: Tampak fiksasi kuat dan
2017 nyaman oleh perawat
A: Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
17.00 P: Intervensi di hentikan
4 Jumat, S: -
13-1- O:faktor resiko penurunan
2017 curah jantung tidak terjadi
selama proses HD,
TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/mnt, RR:20 x/mnt,
T:36 Co
A: Resiko penurunan curah
jantung teratasi