REKAPITULASI KEHADIRAN PESERTA PROLANIS PUSKESMAS ARGA MULYA

BULAN : TAHUN : 2017

SENAM EDUKASI DIAG

NO. KARTU BPJS
NO. NAMA ALAMAT NO. HP
KESEHATAN Minggu Minggu Minggu Minggu
Ke - 1 Ke - 2 DM HT
Ke - 1 Ke - 2 Ke - 3 Ke - 4
Keterangan :
Pada kolom Senam dan Edukasi di checklist () untuk setiap kehadiran peserta
Pada kolom Diagnosa di checklist () sesuai riwayat penyakit peserta dan apabila ada penyakit kronis lain disebutkan
DIAGNOSIS
HASIL PEMERIKSAAN
DM & HT Lain-Lain
LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS
HOME VISIT
BULAN : TAHUN : 2017

NAMA FASKES
NO. KLUB NAMA PESERTA NO. KA KEPESERT
PENGELOLA

Keterangan :
Kolom Hasil Kunjungan diisi dengan :
- Kondisi Baik, Obat Rutin
- Kondisi Baik, Obat Tidak Rutin
Jika tidak datang berturut-turut tuliskan alasannya.
 REALISASI EDUKASI

Tak datang
Jenis Penyakit Angka Pasien
. KA KEPESERTAAN selama 6
Tanggal Pasca GDPP buruk adalah
bln
Kunjungan Opname selama 6 peserta
berturut-
bln baru
PPDM PPHT turut
HASIL KUNJUNGAN