FORM KAJIAN AWAL

A. Identitas Pasien
Diperlukan untuk memastikan bahwa yang diperiksa benar benar oaring yang
dimaksud. Meliputi :
1.nama pasien
2.Umur : menggunakan tanggal lahir
3.Jenis kelamin
4.Nama Kepala Keluarga
5. Alamat
6.Pendidikan dan pekerjaan
B. Anamnesis
Anamnesis meliputi :
1.Keluhan utama
Yaitu keluhan yang emnyebabkan pasien dibawa berobat.
2.Riwayat perjalanan penyakit
Beberapa hal yang perlu digali dalam riwayat perjalanan penyakit :
Lamanya keluhan berlangsung
Bagaimana sifat terjadinya gejala
Untuk keluhan local dirinci lokalisasi dan sifatnya
Berat ringannya keluhandan perkembangannya
Hal hal yang mendahului keluhan
Apakah keluhan tersebut baru pertama kali dirasakan atau sudah
pernah sebelumnya
Apakah terdapat saudara atau orang serumah atau sekeliling pasien
yang menderita keluhan yang sama
Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya
Beberapa contoh gejala penyakit:
Demam :
-Berapa lama demam berlangsung
-Apakah timbulnya mendadak, remiten, intermiten, kontinu
-Apakah terjadi malam hari atau berlangsung beberapa hari,
kemudian menurun lalu naik lagi dan sebagainya
-Apakah pasien menggigil kejang, kesadaran menurun, meracau,
mengigau, mencret, muntah, sesak nafas, terdapatnya menifestasi
perdarahan.
Batuk :
-Berapa lama batuk
-Apakah batuk sering berulang atau kambuh
 -Apakah batuk bersifat spasmodic, kering atau produktif/banyak
dahak (kekentalan, warna, bau, ada darah/tidak)
-Sesak nafas, mengi
-Keringat malam
-Sianosis
-Berat badan turun
-Apakah pasien memerlukan perubahan posisi
-Muntah
-Orang sekitar ada yang batuk
Mencret :
-Berapa lama mencret
-Frekwensi dan banyaknya feses
-Konsistensi dan warna tinja
-Bau
-Adakah lendir/darah yang menyertai
-Rasa mulas,tenesmus, kolik
-Gejala penyerta lain ( muntah, sesak nafas, gangguan kesadaran,
kencing berkurang, lemas, lecet di dubur, dubur keluar dsb)
Kejang :
-Frekwensi dan lama kejang
-Apakah kejang baru pertama atau sudah pernah sebelumnya
(berapa kali dan usia berapa)
-Sifat kejang
-Kesadaran pada waktu kejang dan paska kejang
-Gejala penyerta (demam, muntah, lumpuh, penurunan
kesadaran, atau kemunduran kepandaian)
Muntah :
-sejak kapan mulai muntah. (untuk pasien balita/anak bisa di
tanyakan sejak umur berapa keluhan muntah
-Frekwensi muntah, banyaknya muntahan, dan warna muntahan
-sifat muntah
-Adakah hubungannya dengan kondisi tertentu seperti habis
makan/minum, adanya perubahan posisi
-Keluhan lain ( perut kembung, konstipasi, mencret, demam,
batuk spasmodic dll)
Edema :
-Kapan mulai tampak
-Tempat pertama kali tampak edema
-Penjalaran dan bagaimana penjalarannya
-Apakah edema tergantung dengan waktu
-Perkembangan edema
 -Keluhan lain (batuk, oliguria, sesak nafas, cepat lelah, berdebar-
debar, pucat, pernah sakit kuning dll)
Sesak nafas :
-Kapan sesak nafas mulai timbul, apakah berulang, atau baru
pertama kali
-Berapa bantal untuk tidur/ bagaimana posisi tidur
-Apakah sesak timbul setelah aktifitas fisik. (untuk bayi bisa
ditanyakan apakah bayi cepat lelah jika menyusu, berapa lama
Bayi mampu menyusu sampai kenyang)
-Keluhan lain(batuk, mengi, perut membesar, pernah sakit sendi
yang berpindah pindah, demam, sakit dada, sianosis dan apakah
ada riwayat tersedak)
Sianosis
-Kapan sianosis timbul
-Adakah kaitan dengan aktifitas fisik
-Dimana pertama kali kelihatan sianosis
-Gejala penyerta lain (hiperpneu, lemah, kejang, koma,
kelumpuhan, sakit kepala hebat)
Ikterik
-Saat timbulnya ikterik
-Keluhan lain (mata kuning, warna air kencing gelap, demam,
sakit perut, mual, muntah, lemah, kurang nafsu makan, kejang,
tinja warna dempul)
Perdarahan
-Saat timbul perdarahan
-Lokalisasi perdarahan
-Apakah perdarahan sudah pernah terjadi sebelumnya
-Jumlah perdarahan
-Adakah anggota keluarga yang lain mengalami hal yang sama
-Apakah ada riwayat trauma
-Keluhan lain (demam, perut yang membesar, nafsu makan
berkurang, apakah kondisi pasien makin pucat

C. Riwayat Penyakit Dahulu

D. Khusus Untuk Balita

Khusus untuk balita dapat ditambah :

Riwayat Kehamilan ibu

Riwayat kelahiran
Riwayat makanan
 Riwayat imunisasi
Riwayat tumbuh kembang

E. Riwayat penyakit keluarga

F. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang