A.

Skenario
Dua puluh lima tahun yang lalu Tn. Patrol pernah menderita hepatitis B. Pada saat
ini, Tn. Patrol berusia 50 tahun, datang ke UGD dengan keluhan mual disertai dengan
rasa tidak nyaman di perutnya. Sejak 2 bulan lalu perut Tn. Patrol terasa membesar
dan disertai dengan BAB berwarna hitam (tarry stools). Pada pemeriksaaan fisik oleh
dokter didapatkan abdomen membesar, ascites minimal, caputmedusae (+), tampak
dilatasi pada vena superficialis abdomen, splenomegali (+), dan hemorrhoid. Menurut
dokter, Tn. Patrol menderita portal hypertension et causa cirrhosis hepatis yang
berhubungan dengan hepatitis B yang dideritanya dahulu.

B. Klarifikasi Istilah
a. Hepatitis B : Radang hati yang disebabkan oleh virus, bersifat akut, terutama
ditularkan secara parental tetapi juga bisa oral, mealalui hubungan erat
dengan penderita atau dari ibu ke bayinya. Setelah 3 sampai 4 bulan,
penderita umumnya dapat sembuh sempurna, namun penderita dapat
menjadi carrier atau berlanjut menjadi penyakit kronis (Kamus Dorland)
b. Mual : Sensasi yang tidak menyenangkan pada episgastricum atau abdomen
dengan kecendrungan untuk muntah (Kamus Dorland)
c. Ascites : Efusi atau akumulasi cairan serosa di rongga abdomen (Kamus
Dorland)
d. Caput medusae : Pelebaran vena cutaneus di sekeliling umbilicus perut,
terlihat pada bayi baru lahir dan pasien yang memiliki sirosis hati (Kamus
Dorland)
e. Vena superficialis abdomen : Vena yang terletak superficial di abdomen
f. Splenomegali : Pembesaran spleen atau limpa
g. Hemorrhoid : prolaps bantalan anus menyebabkan pendarahan dan
pembengkakkan yang nyeri pada canalis analis, nama lainnya ambeien
(Kamus Dorland)
h. Portal hypertension et causa cirrhosis hepatis : Peningkatan secara abnormal
di sirkulasi portal disebabkan infeksi di hepar yang merubah struktur hepar
(Kamus Dorland)
i. Melena (BAB Hitam) : Keluarnya feses hitam yang diwarnai oleh darah
yang berubah (Kamus Dorland)

C. Identifikasi Masalah
a. Dua puluh lima tahun yang lalu Tn. Patrol pernah menderita hepatitis B.

1
 b. Pada saat ini, Tn. Patrol berusia 50 tahun, datang ke UGD dengan keluhan
mual disertai dengan rasa tidak nyaman di perutnya.
c. Sejak 2 bulan lalu perut Tn. Patrol terasa membesar dan disertai dengan
BAB berwarna hitam (tarry stools).
d. Pada pemeriksaaan fisik oleh dokter didapatkan abdomen membesar, ascites
minimal, caputmedusae (+), tampak dilatasi pada vena superficialis
abdomen, splenomegali (+), dan hemorrhoid.
e. Menurut dokter, Tn. Patrol menderita portal hypertension et causa cirrhosis
hepatis yang berhubungan dengan hepatitis B yang dideritanya dahulu.

D. Analisis Masalah
a. Dua puluh lima tahun yang lalu Tn. Patrol pernah menderita hepatitis B.
i. Bagaimana perbandingan anatomi hepar normal dan mengalami
hepatitis B?
ii. Bagaimana histofisiologi hepar normal?
iii. Bagaimana prognosis dari hepatitis B?
iv. Bagaimana patofisiologi hepatitis B?
v. Bagaimana faktor resikopenyakit hepatitis B?
b. Pada saat ini, Tn. Patrol berusia 50 tahun, datang ke UGD dengan keluhan
mual disertai dengan rasa tidak nyaman di perutnya.
i. Bagaimana hubungan mual dan rasa tidak nyaman di perut dengan
portal hypertension?
c. Sejak 2 bulan lalu perut Tn. Patrol terasa membesar dan disertai dengan
BAB berwarna hitam (tarry stools).
i. Bagaimana mekanisme terbentuknya BAB bewarna hitam dan
hubungannya dengan kasus?
ii. Apa komplikasi yang dapat terjadi akibat dari gejala (BAB hitam dan
perut terasa besar) pada kasus?
d. Pada pemeriksaaan fisik oleh dokter didapatkan abdomen membesar, ascites
minimal, caputmedusae (+), tampak dilatasi pada vena superficialis
abdomen, splenomegali (+), dan hemorrhoid.
i. Bagaimana vaskularisasi dinding rongga abdomen?
ii. Bagaimana hubungan abdomen membesar dengan penyakit yang
dialami Tn. Portal?
iii. Bagaimana hubungan ascites minimal dengan penyakit yang dialami
Tn. Portal?
iv. Bagaimana hubungan caputmedusae (+) dengan penyakit yang
dialami Tn. Portal?
v. Bagaimana hubungan dilatasi pada vena superficialis abdomen
dengan penyakit yang dialami Tn. Portal?

2
 vi. Bagaimana hubungan splenomegali (+) dengan penyakit yang
dialami Tn. Portal?
vii. Bagaimana hubungan hemorrhoid dengan penyakit yang dialami Tn.
Portal?

e. Menurut dokter, Tn. Patrol menderita portal hypertension et causa cirrhosis

hepatis yang berhubungan dengan hepatitis B yang dideritanya dahulu.
i. Bagaimana patofisiologi cirrhosis hepatis?
ii. Bagaimana histopatologi hepar penderita cirrhosis hepatis?
iii. Bagaimana hubungan hepatitis B dengan portal hypertension et causa
cirrhosis hepatis?
iv. Bagaimana Cirrhosis Hepatis dapat menyebabkan Portal
Hypertension?
v. Apa saja gejala portal hypertension et causa cirrhosis hepatis?
vi. Apa faktor resiko dari portal hypertension et causa cirrhosis hepatis?
vii. Apa komplikasi dari portal hypertension et causa cirrhosis hepatis?

E. Learning Objectives
a. Anatomi-Fisiologi Hepar

3
 Hepar merupakan organ pencernaan yang terletak di epigastrium kanan; menyatu
dengan saluran bilier dan kandung empedu. Batas atas kira-kira sejajar dengan
xiphosternal joint, sedikit melengkung ke atas pada setiap sisi. Bagian kiri mencapai
spasium interkostalis V, 7-8 cm dari linea mediana, dan di sebelah kanan kosta V,
melengkung ke bawah menuju batas kanan yang memanjang dari kosta VII sampai
kosta kosta XI di linea mid aksilaris. Batas inferior mengikuti garis yang
menghubungkan ekstremitas inferior kanan dan ekstremitas superior kiri. Permukaan
luar hepar dibungkus dengan kapsul jaringan fibrosa dan dilingkupi oleh peritoneum
viseral.
Hepar terbagi menjadi lobus kiri dan lobus kanan yang dipisahkan oleh
ligamentum falciforme, diinferior oleh fissura yang dinamakan dengan ligamentum
teres dan diposterior oleh fissura yang dinamakan ligamentum venosum (Hadi, 2002).
Lobus kanan hepar enam kali lebih besar dari lobus kiri dan mempunyai 3 bagian
utama yaitu : lobus kanan atas, lobus caudatus dan lobus quadrates. Menurut Sloane
(2004), diantara kedua lobus terdapat porta hepatis, jalur masuk dan keluar pembuluh
darah, saraf dan duktus.
Hepar dikelilingi oleh kapsula fibrosa yang dinamakan kapsul glisson dan
dibungkus peritoneum pada sebagian besar keseluruhan permukaannnya (Hadi, 2002).
Hepar disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu : vena porta hepatika yang berasal dari
lambung dan usus yang kaya akan nutrien seperti asam amino, monosakarida, vitamin

4
yang larut dalam air dan mineral dan arteri hepatika, cabang dari arteri koliaka yang
kaya akan oksigen. Pembuluh darah tersebut masuk hati melalui porta hepatis yang
kemudian dalam porta tersebut vena porta dan arteri hepatika bercabang menjadi dua
yakni ke lobus kiri dan ke lobus kanan (Hadi, 2002).
Plexus (saraf) hepaticus mengandung serabut dari ganglia simpatis T7-T10, yang
bersinaps dalam plexuscoeliacus, nervus vagus dexter dan sinister serta phrenicus
dexter (Sherlock, 1995)
Macam-macam ligamen Hepar, yaitu:
1. Ligamentum falciformis : menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak
di antara umbilicus dan diafragma.
2. Ligamentum teres hepatis atau roundligament : merupakan bagian bawah lig.
falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.
3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis : merupakan
bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan
duodenum sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica,
v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut
membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.
4. Ligamentum Coronaria Anterior kika dan Lig coronaria posterior ki-ka :
merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
5. Ligamentum triangularis ki-ka : merupakan fusi dari ligamentum coronaria
anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

Vaskularisasi Hepar
Hepar mendapat darah dari vena portae hepatis (70%) dan arteria hepatica (30%).
Pembuluh darah ini bercabang-cabang mengikuti ductus biliaris sampai akhirnya
bermuara ke dalam sinusoid. Dari sinusoid, darah kemudian dialirkan menuju vena
hepatica yang kemudian akan bermuara pada vena cava inferior.
Arteria hepatica membawa darah yang berisi oksigen dan vena portae hepatis
membawa darah yang berisi makanan dari usus. Arteria hepatica berasal dari arteria
hepatica communis yang berjalan di dalam omentum minus, di sebelah kiri ductus
choledochus dan di depan vena portae. Arteria ini bercabang menjadi ramus dexter
dan ramus sinister. Ramus dexter memberi darah pada pars hepatis dextra dan
setengah bagian kanan dari hepatis sinistra, lobus quadratus dan juga bagian kiri dari
lobus caudatus. Pembuluh darah yang mengurus hepar ini mempunyai cukup banyak

5
 variasi (60-70%), misalnya
, dapat muncul dari arteria
mesentrica superior
melalui arteria
pancreaticoduodenale
inferior. Ramus sinister
dapat bercabang dari arteri
gastrica sinistra. Cabang
arteria hepatica tidak
membentuk suatu system
kolateral karena cabang-
cabangnya hanya
mengurus bagian tertentu
dari hepar. Oklusi
mendadak dari pembuluh
ini dapat menyebabkan
iskemi dan nekrosis dari daerah tertentu pada hepar, tetapi ligasi arteria hepatica
communis secara permanen tidak menutup aliran darah ke hepar karena masih di
dapatkan dari arteria gastrica dextra yang berasal dari arteria lienalis.
System vena portae hepatis berasal dari kapiler vena-vena usus yang kemudian
berakhir di dalam hepar sebagai sinusoid dan venarteria. Ven aporate hepatis berjalan
pada pinggir kanan omentum minus, di belakang ductus choledochus danarteria
hepatica. Pada daerah porta hepatis, vena portae hepatis memberi cabang kanan dan
kiri untuk setengah bagian hepar kanan dan kiri.
Vena hepatica mengalirkan darah keluar dari hepar melalui pembentukan atau
penggabungan venae centrales dari lobules hepar. Venae hepaticae biasanya ada 3
buah yaitu vena hepatica dextra , vena hepatica sinistra, dan vena hepatica intermedia
yang kemudian bermuara pada vena cava inferior.
Dalam keadaan normal, darah di dalam vena portae hepatis melewati hati dan
masuk ke vena cava inferior, yang merupakan sirkulasi vena sistemik melalui venae
hepaticae. Rute ini merupakan jalan langsung. Akan tetapi, selain itu terdapat
hubungan yang lebih kecil di antara sistem portal dan sistem sistemik, dan hubungan
penting jika hubungan langsung tersumbat.

6
 Pada sepertiga bawah oeshophagus, rami oeshophagei vena gastrica
sinistra (cabang portal) beranastomosis dengan venae oesophageales yang
mengalirkan darah dari sepertiga tengah oeshopagus ke vena azygos
(cabang sistemik).
Pada pertangaan atas canalis analis, vena rectalis superior (cabang portal)
yang mengalirkan darah dari setengah bagian atas canalis analis dan
beranastomosis dengan vena rectalis media dan vena rectalis inferior
(cabang sistemik), yang masing-masing merupakan cabang vena iliaca
interna dan vena pudenda interna.
Vanae paraumbilicales menghubungkan ramus sinistra vena portae hepatis
dan venae superficiales dinding anterior abdomen (cabang sistemik).
Venae para umbilicales berjalan di dalam ligamentum falciforme dan
ligamentum teres hepatis.
Vena-vena colon ascendens, colon descendens, duodenum, pancreas, dan
hepar (cabang portal) beranastomosis dengan vena renalis, vena lumbalis,
dan venae phrenicae (cabang sistemik).

7
 Sirkulasi portal di mulai dari vena-vena yang berasal dari lambung, usus,
limpa dan pankreas, vena porta, hepar, vena hepatika, dan vena cava. Vena-vena yang
membentuk sistem portal adalah vena porta, vena mesenterika superior dan inferior,
vena splanikus dan cabang-cabangnya. Vena porta sendiri dibentuk dari gabungan
vena splanikus dan vena mesenterika superior.
Vena porta membawa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas, dan
kandung empedu. Vena mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal
dari usus halus, kaput pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta
tidak mempunyai katup dan membawa sekitar tujuh puluh lima persen sirkulasi hati
dan sisanya oleh arteri hepatika. Keduanya mempunyai saluran keluar ke vena
hepatika yang selanjutnya ke vena kava inferior.

FISIOLOGI HATI
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber
energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada
beberapa fung hati yaitu :
1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling
berkaitan satu sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari
usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu
ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi
glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut
glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa
dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat
shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa
tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP,
dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C), yaitu piruvicacid (asam
piruvat diperlukan dalam siklus krebs).
2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak
Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan
katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :
1. Senyawa 4 karbon KETON BODIES
2. Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan
gliserol)

8
 3. Pembentukan cholesterol
4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi
kholesterol, dimana serum cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme
lipid
3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein
Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses
deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.Dengan
proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non
nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan
- globulin dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan produk akhir
metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di
limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin
mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000.
4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan
koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX,
X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor
ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor
intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor
XIII, sedangkan vitamin K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan
beberapa faktor koagulasi.
5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin
Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K
6. Fungsi hati sebagai detoksikasi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses
oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam
bahan seperti zat racun, obat over dosis.
7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas
Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan
melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi -
globulin sebagai imun livers mechanism.

9
8. Fungsi hemodinamik
Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500
cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica
25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke
hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran
ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan
organ penting untuk mempertahankan aliran darah.

b. Histologi Hepar
Hepar memiliki sangat sedikit jaringan ikat untuk organ yang demikian besar.
Terdapat selapis jaringan ikat fibrosa yang menutupinya setebal 70-100m yang
disebut kapsula Glisson. Ia paling tebal pada porta hepatis dan dari situ jaringan ikat
berlanjut kedalam ruang interlobularis sambil menunjang sistem vaskular, saluran
empedu dan pembuluh limfe, membagi hati dalam lobus dan lobulus. Jaringan ikat
interlobularis sulit dilihat (sedikit dan tipis), kecuali pada babi memang memiliki
jaringan ikat interlobularis yang tebal dan jelas.Kelompok dari arteri, vena,
pembuluhlimfe dan saraf, berikut dengan jaringan ikat penunjangnya, disebut triad
portal (portal canal, portal area).
Komponen struktur utama dari hepar adalah sel hepar atau hepatosit. Hepatosit
tersusun berupa lempeng-lempeng yang saling berhubungan dan bercabang
membentuk anyaman tiga dimensi. Hepatosit berbentuk polihedral, intinya bulat
terletak ditengah, nukleolus dapat satu atau lebih dengan kromatin yang menyebar.
Sering adanya dua inti, sebagai hasil pembagian yang tidak sempurna dari sitoplasma
setelah terjadi pembelahan inti. Sitoplasmanya agak berbutir, tetapi tergantung pada
perubahan nutrisi serta fungsi seluler. Diantara hepatosit terdapat saluran sempit yaitu
kanalikuli biliaris, yang mengalir ke tepi lobulus kedalam duktus biliaris.
Hepatosit memiliki enam atau lebih permukaan, dan ada tiga bentuk yang berbeda
:
Permukaan yang berhadapan dengan ruang perisinusoid, dimana pada
permukaan bebasnya tumbuh mikrovili
Permukaan yang berbatasan dengan kanalikuli biliaris
Permukaan yang saling berhadapan antar hepatosit yang bersebelahan dan
memiliki gap junction.

10
 Hepar mendapat aliran darah ganda. Vena porta membawa darah dari usus dan
organ tertentu, sedangkan arteri hepatika (dari aorta) membawa darah bersih yang
mengandung oksigen. Vena porta dan arteri hepatika bercabang-cabang menuju lobus,
disebut arteri atau vena interlobaris, seterusnya bercabang-cabang membentuk arteri
dan vena interlobularis yang terdapat di daerah portal atau segitiga Kiernan. Vena
interlobularis memiliki cabang kecil, kadang-kadang disebut vena pembagi yang
merupakan sumbu asinus hati. Venula pendek berasal dari vena pembagi dan berakhir
langsung pada sinusoid. Sebagian darah dari arteri interlobularis membentuk pleksus
kapiler di daerah portal dan diserap oleh cabang-cabang vena portal. Hanya sebagian
kecil darah mencapai sinusoid secara langsung melalui arteriol yang merupakan
cabang dari arteri interlobularis.
Sinusoid merupakan pembuluh darah kapiler yang mengisi lobulus, yang
membawa darah dari arteri dan vena interlobularis, masuk sinusoid dan menuju vena
sentralis. Arteri dan vena interlobularis didalam lobulus bertemu dalam sinusoid
diantara lempeng hati. Susunan percabangan ini menjamin hepatosit memiliki
permukaan yang berhadapan dengan sinusoid yang hanya dibatasi oleh ruang
perisinusoid (Ruang Disse), merupakan ruang sempit diantara sinusoid dan sel-sel
hepar. Ruang demikian tidak tampak dalam biopsi hepar manusia atau dalam hepar
hewan percobaan. Meskipun begitu, keberadaanya kini dapat dipastikan dengan
mikroskop elektron.
Dinding sinusoid memiliki banyak celah, karena dindingnya terdiri dari endotel
dan sel-sel makrofag besar dan aktif yang disebut sel Kupffer yang berasal dari
monosit. Sel ini terdapat diberbagai tempat sepanjang sinusoid, bahkan sering
mengirim pseudopodia panjang menembus celah endotel atau sel-sel endotel. Sel
kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan
kapiler-kapiler yang lain .
Endotel pada sinusoid tidak memiliki lamina basalis sehingga menopang langsung
pada ujung mikrovili hepatosit. Jadi rongga perisinusoid terbentuk antara sel-sel hepar
dan endotel, sehingga mikrovili dapat terendam dalam plasma darah dan
memungkinkan pertukaran langsung bahan-bahan antara darah dan sel-sel hepar.
Disamping mikrovili hepatosit, ruang perisinusoid mengandung serabut retikuler
disamping sel perisinusoid atau adiposit. Sel-sel tersebut menyimpan vitamin A dan
terkait dalam fibrinogenesis dengan sintesis kolagen tipe II pada kerusakan hepar.

11
 Darah
meninggalkan lobulus melalui vena sentralis atau venula hepatika terminalis yang
dilapisi oleh endotel dengan lamina basalis serta adventisia tipis, dan langsung
berhubungan dengan sinusoid. Vena sentralis berhubungan dengan vena sublobularis
atau vena interkalatus di tepi lobulus. Kedua vena tersebut terdapat disepanjang basis
lobulus, dimana sebagian bergabung (collecting vein) yang nantinya bergabung
menjadi vena hepatika membentuk vena penampang.

c. Hepatitis B

12
 Hepatitis B disebabkan oleh Virus
Hepatitis B (VHB) yang merupakan
golongan Hepadnaviridae. Replikasi VHB
tidak melibatkan integrasi virus dengan
DNA sel penjamu, namun demikian VHB
yang terintegrasi sering mengalami delesi
dan perubahan struktur sehingga sering
menjadi tidak aktif. Selain itu juga terdapat
Genom VHB, yaitu molekul berupa rantai
DNA sirkular yang sebagian berganda dan
mengodekan 3200 nukleotida.
Regio precore/core nucleocapsid.
Protein core berperan sebagai
hepatitis B core antigen
(HbcAg).HbcAg akan dikeluarkan
di dalam sirkulasi darah dan berperan penting pada terjadinya infeksi yang
menetap. Pre core protein berperan sebagai hepatitis B antigen (HbeAg)yang
terdapat pada nucleocapsid virus dan tahan pada hepatosit yang terinfeksi.
HBeAg disekresikan ke darah sehingga menjadi pegangan antigenic bagi
sistem imun. Antigen Surface Hepatitis (HbsAg) terdapat pada mantel
(envelope virus). Ketiga jenis antigen ini dapat merangsang timbulnya
antibodi spesifik masing masing yang disebut anti HBs, anti HBc dan anti
HBe.
Envelope glycoprotein. Berperan sebagai hepatitis B surface antigen
(HbsAg) protein ini diproduksi dan disekresi ke dalam darah dalam jumlah
banyak. HbsAg bersifat imunogenik, yaitu protein yang mampu memicu
terbentuknya antibodi terhadap virus.
DNA polymeraseyaitu enzim polimerase yang rawan terhadap terjadinya
kesalahan pada aktivitas reverse transcriptase sehingga dapat menyebabkan
tingginya kemungkinan mutasi genom virus yang berada dalam fase
replikasi.
Protein VHB-X, berperan sebagai transactivator transkripsi pada kebanyakan
gen virus dan pejamu melalui interaksi dengan berbagai faktor transkripsi.
VHB-X dibutuhkan oleh virus dalam kemampuannya untuk menginfeksi dan

13
 menyebabkan keganasan sel hati melalui terjadinya degradasi terhadap
regulasi dan ekspresi p53.
Hepatosit yang terinfeksi dapat menyintesis dan menyekresikan protein
permukaan noninfektif (HBsAg) dalam jumlah besar, yang muncul dalam sel dan
serum sebagai struktur bulat dan tubular bergaris tengah 22nm.
Setelah terpajan virus, terjadi masa inkubasi asimtomatik yang lama (4 hingga 26
minggu, rata-rata 6-8 minggu) diikuti penyakit akut yang berlangsung berminggu-
minggu atau berbulan-bulan. Perjalanan alami penyakit akut dapat diikuti melalui
penanda serum
a. HBsAg muncul sebelum onset gejala, memuncak selama gejala penyakit
muncul, kemudian menurun sampai tak terdeteksi dalam 3 hingga 6 bulan
b. HBeAg, HBV-DNA, dan DNA polimerasi muncul dalam serum segera setelah
HBsAg, dan semuanya menandakan replikasi virus aktif. Menetapnya HBeAg
merupakan indicator penting yang menandakan replikasi virus yang
berkelanjutan, daya tular, dan kemungkinan perkembangan menuju hepatitis
kronis
c. IgM anti-HBc mulai terdeteksi dalam serum sebelum onset gejala, bersamaan
dengan mulai meningkatnya kadar aminotransferase serum ( menunjukkan
kerusakan hati). Dalam beberapa bulan, IgM anti HBc digantikan oleh IgG
anti-HBc
d. Munculnya antibody anti-HBe mengisyaratkan infeksi akut telah memuncak
dan sekarang mulai mereda.
e. IgG anti HBs belum meningkat hingga penyakit akut berlalu dan biasanya tak
terdeteksi selama beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah hilangnya
HBsAg. Anti HBsdapat menetap seumur hidup, memberikan perlindungan; ini
merupakan asal dari strategi vaksinasi saat ini yang menggunakan HBsAg
noninfeksiosa.
Pada manusia hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B. Virus Hepatitis
B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik dimembran sel heparkemudian
mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam sitoplasmaVHB
melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnyanukleokapsid
akan menembus dinding sel hati. Di dalam inti asam nukleat VHBakan keluar dari
nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes danberintegrasi; pada DNA
tersebut. Selanjutnya DNA VHB memerintahkan gel hatiuntuk membentuk protein
bagi virus baru dan kemudian terjadi pembentukanvirus baru. Virus ini dilepaskan ke

14
peredaran darah, mekanisme terjadinyakerusakan hati yang kronik disebabkan karena
respon imunologik penderitaterhadap infeksi. Apabila reaksi imunologik tidak ada
atau minimal maka terjadikeadaan karier sehat.
Gambaran patologis hepatitis akut tipe A, B dan Non A dan Non B adalahsama
yaitu adanya peradangan akut diseluruh bagian hati dengan nekrosis selhati disertai
infiltrasi sel-sel hati dengan histiosit. Bila nekrosis meluas (masif)terjadi hepatitis
akut fulminan.Bila penyakit menjadi kronik dengan peradangan dan fibrosis
meluasdidaerah portal dan batas antara lobulus masih utuh, maka akan terjadi
hepatitis kronik persisten. Sedangkan bila daerah portal melebar, tidak teratur
dengannekrosis diantara daerah portal yang berdekatan dan pembentukan septa
fibrosisyang meluas maka terjadi hepatitis kronik aktif.
Semua partikel virus Hepatitis B bersifat imonogenik dan mampu merangsang
pembentukan antibodi. Bila seseorang terinfeksi virus Hepatitis B, maka tubuh
penderita terdapat antigen yang berasal dari partikel virus dan antibodi humoral yang
dibentuk untuk melawan antigen tersebut.
HbsAg telah diidentifikasi dalam darah dan produk darah, saliva, cairan
serebrospinal, peritoneal, pleural, cairan sinovial, cairan amnion, semen, sekresi
vagina, dan cairan tubuh lainnya. Penularan melalui perkutaneus meliputi intra vena,
intra muscular, subcutan atau intra dermal (Chin, 2000). Penularan non perkutaneus
melalui ingesti oral telah dicatat sebagai jalur pemajanan potensial tetapi efisiensinya
cukup rendah. Di lain pihak dua jalur penularan non perkutaneus yang dianggap
memliki dampak terbesar adalah hubungan seksual dan perinatal.
Penularan perinatal terutama ditemukan pada bayi yang dilahirkan carrier HbsAg
atau ibu yang menderita Hepatitis B selama kehamilan trimester ketiga atau selama
periode awal pasca partus. Meskipun kira-kira 10% dari infeksi dapat diperoleh in
utero, bukti epidemiologik memberi kesan bahwa hampir semua infeksi timbul kira-
kira pada saat persalinan dan tidak berhubungan dengan proses menyusui. Pada
hampir semua kasus, infeksi acut pada neonatus secara klinis asimtomatik, tetapi anak
itu kemungkinan menjadi seorang carrier HbsAg (Isselbacher, 2000).
Penyebaran perinatal merupakan masalah yang besar di negaranegara di mana
terdapat prevalensi infeksi virus Hepatitis B yang tinggi dengan prevalensi HbsAg
yang tinggi. Hampir semua bayi yang dilahirkan dari ibu HbsAg positif akan terkena
infeksi pada bulan kedua dan ketiga dari kehidupannya. Peranan adanya

15
 HbsAg pada ibu sangat dominan untuk penularan. Sebaiknya walaupun ibu
mengandung HbsAg positif namun bila HbsAg dalam darah negatif maka daya
tularnya menjadi rendah (Shikata T, 1984, cit Sulaiman, 1995).
Masa masuknya virus kedalam tubuh sampai timbulnya gejala (masa inkubasi)
bervariasi mulai dari 45-180 hari dan rata-rata 60-90 hari (Chin, 2000). Kemungkinan
Hepatitis B menjadi kronik, bervariasi tergantung usia terinfeksi virus Hepatitis B.
Infeksi pada saat kelahiran umumnya tanpa manifestasi klinik tapi 90% kemunkinan
kasus menjadi kronik, di lain pihak apabila infeksi Hepatitis B terjadi pada usia
dewasa muda maka akan timbul manifestasi klinik risiko berkembang menjadi kronik
hanya 1% (Isselbacher, 2000).
Kurang dari 10% infeksi Hepatitis virus akut pada anak-anak dan 30% - 50%
pada orang dewasa terdeteksi secara klinis. Penderita umumnya mengalami gejala
klinis nafsu makan menurun, nyeri perut, mual, muntah dan kadang kadang disertai
nyeri sendi dan rash dan sering berlanjut ke jaundice (Chin, 2000).
Pada hepar orang yang terkena hepatitis akan terjadi inflamasi dan cedera akibat
reaksi hepar terhadap virus. Inflamasi yang menyebar pada hepar akan menyebabkan
unit fungsional dasar terganggu. Gangguan suplai darah normal pada sel-sel hati ini
menyebabkan nekrosis.
Risiko hepatitis B akan meningkat, jika:
Melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang berbeda-beda tanpa
menggunakan alat pengaman
Melakukan hubungan seksual dengan orang yang terinfeksi hepatitis B tanpa
menggunakan alat pengaman
Memiliki penyakit seksual menular seperti gonorrhea atau Chlamydia
Berbagi jarum suntik
Satu rumah dengan seseorang yang terinfeksi virus hepatitis B
Memiliki pekerjaan yang mendekatkan anda dengan kemungkinan menyentuh
darah manusia
Menjalani hemodialysis (cuci darah)
Infeksi hepatitis B kronik dapat terjadi secara cepat atau lambat, atau bisa juga
virus menjadi inaktif yang berhubungan dengan peradangan sel hati dan
pembentukkan fibrosis. Pada beberapa pasien penyakit aktif kembali setelah bertahun-
tahun kemudian. Infeksi hepatitis B juga tidak disertai dengan gejala atau tidak

16
 mempunyai gejala spesifik (contohnya kelelahan). Gejala baru muncul setelah gagal
hati atau carcinoma sel hepar.
Infeksi hepatitis B tidak bisa diobati tapi bisa dikontrol dengan perawatan. Pasien
dengan immune-tolerant and fase iaktif, tidak membutuhkan pengobatan, namun perlu
dilakukan tes setiap 6 bulan (ALT test or Alanine Aminotransferase untuk mengecek
fungsi hepar; HBeAg testuntuk mengecek tingkat antigen hepatitis atau marker
keberadaan hepatitis; Alpha-feto protein test; dan liver ultrasound).
Semakin lama penyakitnya berlangsung, resiko kerusakkan reversible liver lebih
besar. Pasien dengan masa inaktif, HBV tidak bereplikasi, Beberapa pasien dapat
mengalami sirosis hati (bisa menjali gagal liver) dan hepatocellular cancer (HCC).
Compensated cirrhosis dapat berkembang menjadi decompensated cirrhosis yang
dapat menghentikan fungsi hati dan berkembang menjadi HCC.
Hepatitis B dapat menyebabkan
Hepatitis akut yang diikuti oleh resolusi
Hepatitis kronik yang dapat berkembang menjadi sirosis
Hepatitis fulminant dengan nekrosis hati yang luas
Penyakit yang mendasati infeksi virus hepatitis D
d. Cirrhosis Hepatis

Sirosis Hepatis didefinisikan sebagai proses patologis yang bersifat difus

ditandai dengan fibrosis dan perubahan arsitektur hati normal menjadi struktur
nodular yang abnormal. Pada definisi tersebut ditekankan bahwa perubahan arsitektur
hati bukan bersifat lokal melainkan menyeluruh atau melibatkan hampir seluruh
jaringan hati.
Fibrosis septa, adalah pembentukan jaringan parut halus atau tebal yang mengelilingi
lobulus. Fibrosis yang sudah berjalan lama umumnya tidak reversibel selama
penyebabnya berkaitan dengan kelainan vaskular luas. Pembentukan jaringan ikat

17
 dapat mengalami regresi apabila penyebab terjadinya kelainan hati tersebut
dihilangkan.
Nodulus-nodulus parenkim hati yang terdiri atas sel-sel hati yang dikelilingi oleh
jaringan ikat, ukuran nodulus bervariasi dari sangat kecil (diameter kurang dari 3 mm
mikronodulus) hingga ukuran besar (diameter lebih dari 1 cm makronoduler).
Hepatosit yang ada didalam nodulus tersebut berasal dari dua sumber yaitu :
1) Hepatosit yang masih tersisa diantara jaringan ikat padat pada saat sirosis
terjadi, hal ini memperlihatkan bahwa sel hati yang sudah tua masih mampu
bereplikasi.
2) Hepatosit yang berasal dari sel hepatosit baru yang diprakarsai oleh sel
punca/progenitor yang terdapat pada area disekitar kanal Hering dan duktus
biliaris kecil tempat sel punca hepatobilier berada.

Patogenesis
Tiga proses yang memiliki peran sentral pada patogenesis sirosis yaitu kematian
sel hati, penimbunan matriks ekstraseluler dan reorganisasi vaskular.
Perubahan yang terjadi pada jaringan ikat dan matriks ekstraseluler (ECM)
merupakan gambaran umum yang terlihat pada semua bentuk sirosis. Pada jaringan
hati normal ECM yang terdiri atas kolagen interstitium (terbentuk dari serat-serat
kolagen tipe I, III, V, dan IX) hanya terdapat pada simpai hati, area portal dan
sekeliling vena sentralis. Sel hepatosit sendiri tidak memiliki membran basal seperti
pada sel kelenjar umumnya namun memiliki kerangka jaringan ikat tipis yang terdiri
atas kolagen tipe IV dan beberapa jenis protein yang mengisi ruang antar sel endotel
sinusoid dan hepatosit (ruang Disse). Kondisi yang berbeda terjadi pada sirosis hati,
dimana komponen yang mengisi ruang Disse adalah kolagen tipe I dan III serta
komponen ECM yang lain.
Sel stelata yang terdapat pada perisinusoid merupakan sumber utama
pembentukan jaringan kolagen yang berlebihan pada sirosis (dulu dikenal sebagai sel
Ito). Sel tersebut terletak pada ruang Disse, yang pada keadaan normal sel tersebut
berfungsi untuk penyimpanan Vitamin A. Selama proses terjadinya fibrosis, sel stelata
tersebut teraktivasi dan berubah menjadi miofibroblas. Dipercaya bahwa stimulus
yang mengaktifkan sel stelata untuk memproduksi kolagen adalah reactive oxygen
species (ROS), faktor pertumbuhan dan sitokin yang antara lain adalah tumor nekrosis
factor (TNF), interleukin I (IL-I) dan limfotoksin. Faktor-faktor tersebut terbentuk
akibat kerusakan hepatosit atau distimulasi oleh sel Kupffer dan sel endotel sinusoid.

18
Sel stelata yang telah teraktifan juga menghasilkan faktor pertumbuhan, sitokin serta
kemokin yang selanjutnya akan memicu sintesis kolagen, terutama diakibatkan oleh
adanya transforming growth factor- (TGF- ).
Fibroblas pada portal juga diduga berperan dalam terjadinya sirosis. Dalam
perjalanan penyakit hati kronik, fibrosis merupakan proses yang dinamis dan
berkelanjutan, didalamnya melibatkan proses pembentukan (sintesis), penumpukan
(deposit) dan pengurangan (resorbsi) komponen ECM, yang terjadi akibat
ketidakseimbangan antara aktivasi enzim metaloprotease dan inhibitor metaloprotease
jaringan. Dikemukakan pula bahwa pada fibrosis fase lanjut pun apabila penyebab
penyakit teratasi atau etiologi penyakit dapat dihilangkan masih dimungkinkan terjadi
perbaikan struktur hati maupun fungsi hati (sirosis mengalami regresi).
Jejas dan perubahan vaskular juga berperan penting pada perubahan struktur
jaringan hati normal menjadi sirosis. Radang dan trombosis pada vena portal, arteri
hepatik dan atau vena sentral menyebabkan perubahan yang sifatnya berselang-seling
antara area hiperperfusi dan hipoperfusi. Pada area hipoperfusi ditemukan atrofia
parenkim hati dan pada area hiperperfusi tampak gambaran regenerasi dan
kompensasi berlebih parenkim hati. Lesi vaskular yang banyak berperan dalam proses
terjadinya gangguan fungsi hati adalah hilangnya kemampuan fenestrasi sel endotel
sinus dan terbentuknya hubungan pintas vena portal dengan vena hepatik dan antara
arteri hepatik dengan vena portal.

19
 Pada dinding sinusoid normal terdapat fenestra sel endotel yang berfungsi
memudahkan terjadinya penebalan membran basal mengubah dinding sinusoid yang
tipis menjadi lebih tebal dan tekanan sinusoid meningkat. Tekanan sinusoid yang
meningkat menyebabkan aliran vaskular menjadi lebih cepat tanpa disertai pertukaran
material terlarut dalam plasma maupun yang terlarut di sitoplasma sel hati. Keadaan
tersebut terutama berdampak pada kegagalan pertukaran protein (contoh albumin,
faktor pembekuan, lipoprotein) antara plasma dengan sel hati. Perubahan fungsional
ini diperparahi oleh kondisi awal yang menyebabkan tekanan vaskular di hati menjadi
abnormal dan berperan pada disfungsi hati karena hilangnya mikrovili yang terdapat
pada permukaan sel hati, berikutnya akan terjadi pula hilangnya kemampuan transpor
membran.

Ruang Hepatosi
Disse

Endothel

Sinusoid

Mekanisme kerusakan sel hati yang berlanjut menjadi sirosis bervariasi dan
tergantung penyebab atau etiologinya (virus, alkohol, obat-obatan). Seperti yang
sudah dijelaskan sebelumnya bahwa struktur parenkim hati normal akan berubah
menjadi struktur nodular yang terbentuk oleh sel-sel hati lama yang masih bertahan
hidup dan sel-sel hati baru yang berasal dari sel punca. Struktur nodular tersebut
terbentuk oleh sel hati yang mengalami regenerasi membentuk nodulus bulat lonjong
dikelilingi oleh septa jaringan ikat.

e. Portal Hypertension et causa Cirrhosis Hepatis

Hipertensi portal didefinisikan sebagai peningkatan tekanan vena porta yang
menetap di atas nilai normal yaitu 6 sampai 12 cmH2O. Tanpa memandang penyakit
dasarnya, mekanisme primer penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensi
terhadap aliran darah melalui hati. Selain itu, biasanya terjadi peningkatan aliran

20
arteria splangnikus. Kombinasi kedua factor yaitu menurunnya kedua aliran keluar
melalui vena hepatica dan meningkatnya aliran masuk bersama-sama menghasilkan
beban berlebihan pada system portal.
Hipertensi porta dapat dibagi menjadi tiga, yaitu:
Kausa prahepatik atau kelainan prahepatik
utama adalah thrombosis obstruktif atau
penyempitan vena porta sebelum
bercabang ke dalam hati. Splenomegali
masif dapat mengalihan banyak darah ke
vena lienalis.
Kausa pascahepatik utama adalah gagal
jantung bagian kanan berat, pericarditis
konstriktif, dan obstruksi aliran darah ke
vena hepatica.
Kausa intrahepatika yang dominan adalah
sirosis hati (penyebab tersering). Kausa
yang lebih jarang adalah skistomiasis,
perlemakan hati masif, penyakit
granulomatosa fibrotikans difus
(sarkoidosis dan tuberculosis milier) dan
penyakit mikrosirkulasi porta (contohnya
hyperplasia regenerative nodular).
Hipertensi porta pada sirosis disebabkan oleh meningkatnya resistensi aliran porta
pada tingkat sinusoid dan kompresi vena hepatica terminal oleh jaringan parut
perivenula dan nodus-nodus mesenkim yang membesar. Anastomosis antara system
arteri dan porta dalam septum fibrosa juga berperan menyebabkan hipertensi porta
dengan membebankan tekanan arteri pada system vena hati bertekanan rendah.

Ada 4 konsekuensi klinis utama hipertensi porta, yaitu

1. Asites
Asites merujuk pada kumpulan cairan berlebihan di rongga peritoneum yang
setidaknya 500 mL sampai berliter-liter sampai terjadi perenggangan abdomen masif.
Cairan biasanya serosa dengan kandungan protein (umunya albumin) dan zat terlarut
(glukosa, natrium, dan kalium) yang setara dengan darah, mungkin sedikit mesotel

21
dan mungkin sedikit leukosit mononuleus. Pada jangka panjang rembesan cairan
peritoneum melalui limfe diafragma dapat menyebabkan hidrotoraks terutama pada
sisi kanan. Penyebab utama asites adalah peningkatan tekanan hidrostatik kapiler usus
(hipertensi porta) dan penurunan tekanan osmotik koloid akibat hipoalbuminemia.
Faktor lainnya adalah adanya retensi natrium dan air, serta peningkatan sintesis aliran
limfe hati.
Ascites dapat mengakibatkan hipoalbuminemia, meningkatnya pembentukan
dan aliran limfe hati, retensi natrium serta terjadi gangguan ekskresi air.
Hipoalbuminemia terjadi karena menurunnya sintesis yang dihasilkan oleh sel-sel hati
yang terganggu. Hipoalbuminemia menyebabkan menurunnya tekanan osmotik
koloid. Kombinasi antara tekanan hidrostatik yang meningkat (karena adanya porta
hipertensi) dengan tekanan osmotik yang menurun dalam jaringan pembuluh darah
intestinal menyebabkan terjadinya transudasi cairan dari ruang intravaskular ke ruang
interstitial (ruang peritoneum). Hipertensi porta kemudian juga meningkatkan
pembentukan limfe hapatik yang menyebabkan tingginya kandungan protein dalam
cairan asites. Retensi natrium dan gangguan ekskresi air disebabkan oleh
hiperaldosteronisme sekunder (penurunan volume efektif dalam sirkulasi
mengaktifkan mekanisme renin-angiotensisn-aldosteron). Selain asites, splenomegali
yang diderita oleh Tn. Patrol juga dapat menyebabkan pembesaran abdomen.
Cairan dalam rongga perut (ascites) adalah tempat yang sempurna untuk
bakteri-bakteri berkembang. Secara normal, rongga perut mengandung suatu jumlah
yang sangat kecil cairan yang mampu melawan infeksi dengan baik, dan bakteri-
bakteri yang masuk ke perut (biasanya dari usus) dibunuh atau menemukan jalan
mereka kedalam vena portal dan ke hati dimana mereka dibunuh. Pada sirosis, cairan
yang mengumpul didalam perut tidak mampu untuk melawan infeksi secara normal.
Sebagai tambahan, lebih banyak bakteri-bakteri menemukan jalan mereka dari usus
kedalam ascites. Oleh karenanya, infeksi didalam perut dan ascites, dirujuk sebagai
spontaneous bacterial peritonitis atau SBP, kemungkinan terjadi. SBP adalah suatu
komplikasi yang mengancam nyawa. Beberapa pasien-pasien dengan SBP tdak
mempunyai gejala-gejala, dimana yang lainnya mempunyai demam, kedinginan, sakit
perut dan kelembutan perut, diare, dan memburuknya ascites.

2. Pirau portosistemik

22
 Terbentuknya jalan pintas dengan jaringan kepiler yang sama pada tempat
sirkulasi sistemik dan porta berupa vena sekitar dan di dalam rectum (bermanifestasi
menjadi hemorrhoid), taut kardio-esofagus (varises esofagogastrik), retroperitoneum,
dan ligament falsiform hati (dinding kolateral abdomen dan periumbilicus).
Pendarahan pada hemmoroid jarang mengancam nyawa, namun vaises esofagogastrik
dapat menyebabkan hematemesis masih serta kematian pada sekitar separuh pasien.
Terjadi dilatasi vena sukutis yang menyebar dari dinding umbilicus ke arah tepi iga
(caput medusae) yang menjadi gejala penting dari portal hypertension.
Hemorroid pendarahannya tidak hebat dibandingkan varises esophagus,
karena tekanannya tidak setinggi pada esophagus karena jaraknya lebih jauh.

Caput Medusae
Caput medussae juga bisa terjadi akibat hipertensi portae. Pada sitem
anastomosis vena sistemik dan porta, ditemukan anastomosis di dekat umbilikus yang
dikenal sebagai vena paraumbilicales. Peningkatan tekanan darah pada ramus sinister
vena portae hepatis, menyebabkan peningkatan tekanan darah pada vena superfisialis
pada dinding anterior abdomen yang keduanya saling dihubungkan oleh vena
paraumbilicales. Peningkatan tekanan darah yang terjadi kronis, menyebabkan
pelebaran pembuluh darah pada veba superfisialis pada dinding abdomen anterior di
sekitar umbilicus yang dikenal sebaai caput medussae.

Varises Esofagus-Gastrica
Ketika tekanan dalam vena portal menjadi cukup tinggi, ia menyebabkan darah
mengalir di sekitar hati melalui vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah untuk
mencapai jantung. Vena-vena yang paling umum yang dilalui darah untuk membypass
hati adalah vena-vena yang melapisi bagian bawah dari kerongkongan (esophagus)
dan bagian atas dari lambung.
Sebagai suatu akibat dari aliran darah yang meningkat dan peningkatan tekanan
yang diakibatkannya, vena-vena pada kerongkongan yang lebih bawah dan lambung
bagian atas mengembang dan mereka dirujuk sebagai esophageal dan gastric
varices; lebih tinggi tekanan portal, lebih besar varices-varices dan lebih mungkin
seorang pasien mendapat perdarahan dari varices-varices kedalam kerongkongan
(esophagus) atau lambung.

23
 Perdarahan dari varices-varices biasanya adalah parah/berat dan, tanpa perawatan
segera, dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari perdarahan varices-varices termasuk
muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah bercampur dengan gumpalan-
gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang belakangan disebabkan
oleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam dan bersifat ter
disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah ketika ia melewati usus (melena),
dan kepeningan orthostatic (orthostatic dizziness) atau membuat pingsan (disebabkan
oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama ketika berdiri dari suatu posisi
berbaring).

Hemorroid
Sistem vena raktal dekompensasi tekanan portal sehingga vena-vena
berdilatasi dan dapat menyebabkan berkembangnya hemorrhoid. Pendarahan dari
hemorhoid yang pecah biasanya tidak hebat, karena tekanan di daerah ini tidak
setinggi tekanan pda esofagus karena jarak yang lebih jauh dari vena porta.

3. Splenomegali
Kongesti berkepanjangan menyebabkan splenomegaly kongestif dengan
derajat pembesaran bervariasi hingga 1000g. Splenomegali dijelaskan berdasarkan
kongestif pasif kronis akibat aliran balik dan tekanaf darah yang lebih tinggi pada
vena lienalis.Tekanan balik inilah yang mendasari splenomegali. Limpa membesar
jika diminta untuk melakukan pekerjaan yang berlebihan dalam menyaring atau
manufaktur sel darah, jika ada aliran darah yang abnormal, atau jika diserang dengan
sel abnormal. Tekanan vena limpa / penyumbatan: Darah memasuki limpa melalui
arteri lienalis dan mengalir keluar melalui vena lienalis. Jika tekanan di dalam vena
meningkat atau jika vena lienalis terblokir, darah tidak bisa meninggalkan limpa dan
mungkin akan membengkak. Karena hubungannya ke aliran darah hati, sirosis dan
obstruksi vena portal dapat menyebabkan komplikasi dengan aliran darah vena dari
limpa.
Secara sekunder, splenomegaly masif dapat menimbulkan kelainan
hematologic akibat hipersplenisme.
Ketika limpa membesar, ia menyaring keluar lebih banyak dan lebih banyak
sel-sel darah dan platelet-platelet hingga jumlah-jumlah mereka dalam darah
berkurang. Hypersplenism adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan

24
kondisi ini, dan itu behubungan dengan suatu jumlah sel darah merah yang rendah
(anemia), jumlah sel darah putih yang rendah (leucopenia), dan/atau suatu jumlah
platelet yang rendah (thrombocytopenia). Anemia dapat menyebabkan kelemahan,
leucopenia dapat menjurus pada infeksi-infeksi, dan thrombocytopenia dapat
mengganggu pembekuan darah dan berakibat pada perdarahan yang diperpanjang
(lama).
4. Ensefalopati hepatica
Ensefalopati hepatikum bermanifestasi sebagai suatu spectrum gangguan
kesadaran, dari perubahan perilaku ringan, kebingungan, stupor hingga koma dalam
dan kematian. Pada gangguan fungsi hati marginal akibat penyakit hati kronik,
ganggaun kesadaran berkembang secara perlahan.
Ensefalopati hepatikum dianggap sebagai gangguan neurotransmisi susunan
saraf pusat dan system neuromuskulus dan tampaknya akibat peningkatan kadar
ammonia darah yang mengganggu fungsi neuron dan menyebabkan edema. Pada
beberapa kakus dapat dijumpai perubahan morfologik otak ringan, misalnya edema
dan reaksi astrositik dan ensefalopati reversible berdasarkan kondisi hati.

f. Vaskularisasi Dinding Abdomen

Dinding rongga adomen pada kuilt sekitar garis tengah dipendarahi oleh cabang-
cabang arteri epigastrica superior (cabang arteri thoracica interna) dan arteria
epigastrica inferior (cabang dari arteri iliaca externa). Kulit pinggang diperdarahi oleh
cabang-cabang dari arteria intercostalis, arteria lumbalis, dan arteria circumflexa ilium
profunda.
Darah vena dikumpulkan melalui jejaring vena yang memancar dari umbilicus.
Anyaman vena tersebut dialirkan ke atas ke vena axillaris melalui vena thoracica
lateralis, dan ke bawah menuju vena femoralis melalui vena shapena magna.
Beberapa vena kecil, venae para-umbilicales, menghubungakan ligamentum teres
hepatis ke vena porta dan membentuk anastomosis porta-sistemik.

25
 Segmental innervation of the anterior abdominal wall (left) and arterial supply to the anterior
abdominal wall (right).

Superficial veins of the anterior abdominal wall. On the left are anastomoses between systemic
veins and the portal vein via paraumbilical veins. Arrows indicate the direction taken by venous
blood when the portal vein is obstructed. On the right is an enlarged anastomosis between the
lateral thoracic vein and the superficial epigastric vein. This occurs if either the superior or the
interior vena cava is obstructed.

F. Sintesis
Secara normal, hepar berada pada hepar merupakan organ pencernaan yang
terletak di epigastrium kanan; menyatu dengan saluran bilier dan kandung empedu.
Hepar memiliki hepatocyte yang tersusun membentuk lempengan dalam lobules-
lobulus. Diantara hepatocyte terdapat kanalikuli biliaris yang mengalir ke tepi lobulus
ke duktus biliaris, serta sinusid yang membawa darah dari arteri dan vena
interlobularis (berasal dari vena dan arteri portae) ke vena sentralis dipusat lobulus.
Terdapat ruang sempit antara sinusoid dan hepatocyte adalah ruang perisinusoid

26
(Ruang Disse). Sinusoid memiliki endotel dan sel Kuffer (makrofag). Sel Kuffer
berfungsi membunuh mikroorganisme dalam darah. Mikrovili hepatosit pada ruang
perisinusoid terendam dalam plasma darah dan memungkinkan pertukaran langsung
bahan-bahan antara darah dan sel hepar.
Darah lalu meninggalkan lobulus melalui vena sentralis yang berhubungan dengan
vena sublobaris di tepi lobulus. Kedua vena tersebut bergabung dan menjadi vena
hepatica. Vena hepatica mengalirkan darah keluar dari hepar melalui pembentukan
atau penggabungan venae centrales dari lobules hepar. Venae hepaticae biasanya ada 3
buah yaitu vena hepatica dextra , vena hepatica sinistra, dan vena hepatica intermedia
yang kemudian bermuara pada vena cava inferior.
Pada kasus yang terjadi adalah Tn. Patrol pernah mengalami hepatitis B saat ia
berusia 25 tahun. Hepatitis B merupakan penyakit yang menyerang hepatocyte. Virus
hepatitis B akan melekat pada reseptor spesifik dan melepaskan nukleoplasmid yang
akan berintergrasi dengan DNA
hepatocyte. Selanjutnya DNA VHB
memerintahkan gel hatiuntuk
membentuk protein bagi virus baru
dan kemudian terjadi
pembentukanvirus baru. Virus ini
dilepaskan ke peredaran darah,
mekanisme terjadinya kerusakan
hati yang kronik disebabkan karena
respon imunologik penderitaterhadap infeksi. Apabila reaksi imunologik tidak ada
atau minimal maka terjadikeadaan karier sehat.Hepatitis B menyebabkan hepatocyte
mengalami inflamasi, sehingga terjadi pembesaran hepar.
Infeksi hepatitis B kronik dapat terjadi secara cepat atau lambat, atau bisa juga
virus menjadi inaktif yang berhubungan dengan peradangan sel hati dan
pembentukkan fibrosis. Pada beberapa pasien penyakit aktif kembali setelah bertahun-
tahun kemudian. Hal inilah yang terjadi pada Tn. Patrol yang pernah mengalami
hepatitis B. Hepatitis B Tn. Patrol berkembang menjadi sirosis hati seperti yang
dialami Tn. Patrol. Selain sirosis hati, hepatitis B dapat mengalami hepatocellular
cancer (HCC), serta gagal hati.
Risiko hepatitis B akan meningkat, jika:

27
 Melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang berbeda-beda tanpa
menggunakan alat pengaman
Melakukan hubungan seksual dengan orang yang terinfeksi hepatitis B tanpa
menggunakan alat pengaman
Memiliki penyakit seksual menular seperti gonorrhea atau Chlamydia
Berbagi jarum suntik
Satu rumah dengan seseorang yang terinfeksi virus hepatitis B
Memiliki pekerjaan yang mendekatkan anda dengan kemungkinan menyentuh
darah manusia
Menjalani hemodialysis (cuci darah)
Sirosis hati ditandai dengan tiga hal, yaitu:
1. Distorsi berat arsitektur hati
2. Pembentukan jaringan parut akibat meningkatnya pengendapan jaringan
fibrosa dan kolagen
3. Nodul-nodul regeneratif yang dikelilingi oleh jaringan parut
Normalnya, jaringan hati terdiri atas kolagen interstitium (kolagen tipe I, III, V,
dan IX) pada simpai hati, area portal dan sekeliling vena sentralis. Hepatocyte tidak
memiliki membrane basal, namun disokong oleh kolagen tipe IV dan beberapa jenis
protein di ruang Disse. Namun, pada sirosis sel stelata yang menjadi sumber utama
pembentukkan kolagen teraktivasi dan berubah menjadi miofroblas akibat stimulasi
dari rusaknya sel hepatocyte oleh hepatitis B yang kembali teraktivasi.
Fibroblas pada portal juga diduga berperan dalam terjadinya sirosis. Dalam
perjalanan penyakit hati kronik, fibrosis merupakan proses yang dinamis dan
berkelanjutan, didalamnya melibatkan proses pembentukan (sintesis), penumpukan
(deposit) dan pengurangan (resorbsi) komponen jaringan ikat dan matriks
ekstraseluler, yang terjadi akibat ketidakseimbangan antara aktivasi enzim
metaloprotease dan inhibitor metaloprotease jaringan.
Lesi vaskular yang banyak berperan dalam proses terjadinya gangguan fungsi hati
adalah hilangnya kemampuan fenestrasi sel endotel sinus dan terbentuknya hubungan
pintas vena portal dengan vena hepatik dan antara arteri hepatik dengan vena portal.
Pada dinding sinusoid normal terdapat fenestra sel endotel yang berfungsi
memudahkan terjadinya penebalan membran basal mengubah dinding sinusoid yang
tipis menjadi lebih tebal dan tekanan sinusoid meningkat. Tekanan sinusoid yang
meningkat menyebabkan aliran vaskular menjadi lebih cepat tanpa disertai pertukaran

28
material terlarut dalam plasma maupun yang terlarut di sitoplasma sel hati. Keadaan
tersebut terutama berdampak pada kegagalan pertukaran protein (contoh albumin,
faktor pembekuan, lipoprotein) antara plasma dengan sel hati.
Faktor genetik dan lingkungan yang menyebabkan kerusakan sel hati dapat
menyebabkan sirosis melalui respon patobiologi yang saling berhubungan, yaitu
reaksi sistem imun, peningkatan sintesis matrik dan abnormalitas perkembangan sel
hati yang tersisa. Perlukaan terhadap sel hati dapat menyebabkan kematian sel, yang
kemudian diikuti terjadinya jaringan parut (fibrosis) atau pembentukan nodul
regenerasi. Hal tersebut selanjutnya akan menyebabkan gangguan fungsi hati,
nekrosis sel hati dan hipertensi porta.Proses perlukaan sel hati dapat disebabkan
karena suatu agen infeksi, bahan racun (toksin) ataupun proses iskemia dan hipoksia.
Kerusakan sel hati (fibrosis) akibat sirosis meningkatkan resistensi aliran darah ke
vena portae pada tingkat sinusoid dan kompresi vena sentral akubat fibrosis
perivenula. Selain itu terbentuknya anastomosis dalam system portae yang
miningkatkan tekana vena portae, serta terbentuk nodulud parenkimal yang melebar.
Peningkatan tekanan vena porta yang menetap di atas nilai normal yaitu 6-12 cm H2O
berarti terjadi portal hypertension.
Portal hypertension mengakibatkan timbulnya beberapa manifesti klinik (gejala),
yang dalam kasus adalah ascites, caput medusae (dilatasi vena superficialis abdomen),
splenomegaly, hemorrhoid, dan varises esofagus-gastrica.
Ascites
Ascites merupakan penumpukan cairan pada ruangan peritoneal. Penumpukan
cairan serosa ini mengandung banyak protein karena peningkatan limfe hepatik.
Penumpukkan cairan diakibatkan hipertensi sinusoid sehingga cairan terdorong ruang
Disse lalu ke pembuluh limfe. Hipo-albuminemia juga memperkuat pergerakkan
cairan, sehingga terjadi kelebihan aliran cairan limfe. Hipo-albuminemia terjadi
karena menurunnya sintesis sel hati sehingga tekanan osmotic koloid turun. Tekanan
hidrostatik meningkat karena adanya portal hypertension dan tekanan osmotic yang
turun pada jaringan pembuluh darah intestinal menyababkan terjadi perpindahan
cairan dari ruang intravascular ke ruang interstitial (ruang peritoneum). Ascites inilah
yang menyebabkan abdomen Tn. Patrol membesar pada pemeriksaan fisik.
Caput Medusae
Caput medusa merupakan pelebaran pembuluh darah pada dinding abdomen

29
anterior. Hal ini diakibatkan peningkatan tekanan pada vena porta berakibat pada
anastomosis vena sistemik dan portanya, yaitu venae paraumbilicales. Peningkatan
pada ramus sinister vena portae hepatis berakibat pada kenaikkan tekanan pada venae
paraumbilicales lalu vena superfisialis dinding anterior abdomen.
Splenomegaly
Splenomegaly yang terjadi diakibatkan aliran balik dan peningkatan tekanan
daraha vena lienalis. Akibat peningkatan tekanan vena porta karena sirosis, terjadi
peningkatan blokade aliran darah dari limpa (vena lienalis). Aliran darah mengalir
kembali ke limpa, sehingga limpa membesar (splenomegaly), karena perlu bekerja
menyaring darah berlebihan.
Hemorrhoid
Hemorrhoid disebabkan pembentukkan varises pada daerah rectum. Akibat
dari peningkatan tekanan pada vena portae adalah terbentuknya pembuluh darah
kolateral pada system porta-sistemik untuk mengurangi tekanan pada vena portae
tersebut. Salah satu daerah tempat terbentuknya pembuluh kolateral adalah daerah
rectum, sehingga pembuluh darah pada daerah tersebut berdilatasi (hemorrhoid).
Varises Esofagus-Gastrica
Pembentukkan pembuluh darah kolateral pada system porta-sistemik juga
berdampak pada venae esophagus yang berhubungan dengan vena hepatica. Venae
esophagus mengalami dilatasi untuk mengurangi tekanan, sehingga timbul varises
esophagus-gastrica. Varises tersebut dapat mengalami rupture. Ruptur pada varises
esophagus lebih berbaha daripada varises rectal karena tekana yang lebih tinggi
(karena posisi yang lebih dekat dengan hepar). Ruptur varises menyebabkan
pendarahan, sehingga darah masuk ke system gastrica-intestinal. Pada gastric tersebut
darah mengalami oksidasi dan bercampur dengan bolus makanan, sehingga bolus
menjadi hitam dan ikut tercerna sampai akhirnya diekskresikan tubuh, melalui
pengeluaran feses. Feses yang dihasilkan akan berwarna hitam atau biasa disebut
melena.
Gejala-gejala yang muncul, bila dibiarkan dapat menimbulkan beberapa
komplikasi. Ascites dapat menjadi tempat bakteri berkembang. Bakteri yang masuk ke
perut (umunya usus) dibunuh atau masuk ke vena portal dan dibunuh di hepar.
Namun, pada cirrhosis hepatica, perut tidak dapat melawan bakteri yang masuk
sehingga terjadi Spontaneous bacterial peritonitis (SBP). Selain itu, varises yang

30
 terbentuk karena portal hypertension dapat mengalami rupture yang berakibat
pendarahan masif (contohnya hematemesis dan melena) masif hingga berdampak
kematian kematian.
Gejala mual yang dialami oleh Tn. Patrol disebabkan oleh gangguan pada system
gastrointestinal pada karena sirosis hati dekompensata (hati tidak bekerja). Mual,
muntah dan anoreksia sering terjadi pada pasien sirosis hati. Diare pada pasien sirosis
dapat terjadi akibat mal-absorbsi, defisiensi asam empedu atau akibat mal-nutrisi yang
terjadi. Nyeri abdomen dapat terjadi karena gall-stones, refluk gastroesophageal atau
karena pembesaran hati.

G. Keterkaitan Antar Masalah

Hepatitis B

Hepar mengalami Fibrosis

Cirrhosis Hepatica

Resistensi di vena portae meningkat

Portal Hypertension et causa Cirrhosis Hepatica

Tekanan pada
pembuluh darah Aliran balik ke Dilatasi pada pembuluh
intestinal berubah vena lienalis darah kolateral

Cairan masuk Varises Hemorroid

Caput
ke rongga Kerja limpa
Esofagus-
(spleen) Ruptur pada Medusae
peritoneal Gastrica
berlebih varises

Splenomegaly
Ascites Rongga abdomen
membesar Darah masuk ke system
gastrointestinal dan teroksidasi

BAB berwarna31hitam (Melena)

H. Kesimpulan
Jadi, Tn. Patrol menngalami Portal Hypertension yang diakibatkan Cirrhosis
Hepatica yang berkembang dari Hepatitis B yang ia miliki 25 tahun lalu.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Mescher, Anthony L. 2012. Histologi Dasar Junqueira.Edisi12. Jakarta : Penerbit

Buku Kedoteran EGC.
Price, Sylvia A., Lorraine Wilson. 2014. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit.Edisi6. Volume 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedoteran EGC.
Robbins dan Cotran. 2010. Dasar Patologis Penyakit. Edisis 7. Jakarta : Penerbit
Buku Kedoteran EGC
Snell, Richard. 2006. Antomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Ed.6. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-aldianawad-5277-3-
bab2.pdf diakses pada Selasa 27 Januari 2015, pukul 19.42 WIB
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=82524&val=970 diakses pada
Selasa 27 Januari 2015, pukul 17.46 WIB
http://eprints.undip.ac.id/29413/3/Bab_2.pdfdiakses pada Selasa 27 Januari 2015,
pukul 20.58 WIB
http://health.liputan6.com/read/621180/sirosis-perjalanan-panjang-sakit-hati-yang-
mematikan diakses pada Selasa 27 Januari 2015, pukul 21.18 WIB
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33917/4/Chapter%20II.pdf diakses
pada Selasa 27 Januari 2015, pukul 20.05 WIB
http://www.hepb.org/pdf/2012%20AJM%20Article%20Dia%20and%20Mgnt%20of
%20HepB.pdfdiakses pada Selasa 27 Januari 2015, pukul 19.58 WIB
http://www.hindawi.com/journals/ijh/2011/918017/diakses pada Selasa 27 Januari
2015, pukul 21.20 WIB

33