Anda di halaman 1dari 33

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465


DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Gigi Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di ruang Poli Gigi terpampang
SOP dengan lengkap dan dapat di baca
dengan mudah oleh petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi.
- Tanda tangan.
3. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang dating pada register rawat jalan
dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Nama KK.
- Umur.
- Jenis Kelamin.
4. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai.
- Nama petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
6. Apakah petugas mencatat pasien yang di
rujuk pada register rujukan dengan
lengkap.
7. Apakah di ruang poli gigi terpampang :
- Daftar inventaris barang.
- Struktur organisasi poli gigi.
8. Apakah petugas di Poli Gigi melakukan
tindakan sesuai dengan SOP .

Auditee Auditor

( ) ( )

. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Depaartemen : Laboratorium Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboratorium
terpampang SOP dengan lengkap dan
mudah di baca
2. Apakah di ruang laborat terpampang
daftar inventaris barang
3. Apakah petugas laboratorium mencatat
semua pasien pada register laborat
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium menulis
hasil pemeriksaan pada format yang
telah di bakukan dan rangkap 2
5. Apakah petugas laboratorium memakai
APD pada saat pemeriksaan
6. Apakah petugas laboratorium
menjelaskan tentang pemeriksaan yang
akan di lakukan
7. Apakah petugas laboratorium
memberikan inform consent pada pasien
sebelum di lakukan pemeriksaan

Auditee Auditor
( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Depaartemen : UGD Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di ruang UGD terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas serta
terdapat struktur organisasi
2. Apakag di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan, rawat inap dan
register gawat darurat dengan lengkap.
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di keluarkan.
6. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7. Apakah petugas memakai APD pada saat
melakukan tindakan
8. Apakah petugas melakukan recapping
setelah melaukan tindakan injeksi.
9. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
medis

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli KIA /KB Tanggal :


dan MTBS
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Ruang KIA terpampang SOP
dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi KIA.
2. Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal
piket petugas dan didokumentasikan
dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan .
4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap ststus pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi:
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6. Apakah petugas menulis pasien rujukan
pada surat rujukan dan register rujukan
dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap
dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang daftar
inventaris barang
9. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengaakp untuk
pasien rawat jalan
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengakap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir
10. Apakah petugas di Ruang KIA
melaksanaan tindakan sesuai dengan
SOP
11. Apakah petugas menggunakan APD
pada saat melaksanakan tindakan
12. Apakah alat alat steril sudah tertata
dengan rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan .
14. Apakah petugas melakukan recaping
setelah melakukan tindakan KB suntik
15. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini

Auditee Auditor
( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsipkan resep dari
Poli sesuai dengan jenis resep (Umum,
JKD, BPJS,gratis )
3. Apakah petugas merekap pemakaian obat
pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFLK
denagn rapid an lengkap
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapid an lengkap
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotik terpampang
SOP yang mudah di baca
8. Apakah ada catatanurutan obat sesuai
tanggal kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU ,
Polindes dan Ponkesdes tersimpan
dengan rapi dan lengkap
9. Apakah di ruang Apotik terpampang
Struktur
Struktur Organisasi
10. Apakah petugas menjelaskan tentang
obat yang di terima pasien termasuk cara
minum dan efek samping

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan
dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah di
baca
6. Apakah di ruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan rapi
7. Apakah di ruangan terdapat daftar barang
inventaris
9. Apakah petugas memberikan penjelasan
dari hasil pemeriksaan yang telah di
lakukan
9. Apakah di ruangan terdapat jadwal
petugas jaga

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
U U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
dan terdokumen dengan lengkap pada
buku register
4. Apakah SOP terdokumen daan tercatat
dengan lengakap pada buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang data
kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat dan
berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-masing

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : TPP Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di TPP terdapat no antrian untuk
pendaftaran
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap
Pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3. Apakah petugas loket memberikan form
sesuai dengan kebutuhan pasien
- Status pasien rawat jalan
- Inform konsen
4. Apakh petugas TPP menuliskan register
pendaftaran dengan lengkap dan merekap
register setiap akir pelayanan
5. Apakah di TPP terpasang SOP dengan
lengkap dan mudah di baca oleh petugas
6. Apakah di TPP terpampang struktur
organisasi
7. Apakah di TPP terpampang jadwal
pelayanan pasien rawat jalan

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Tanggal :


Imunisasi
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Imunisasi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di baca
oleh petugas
2. Apakah di ruang Imunisasi terdapat
struktur Organisasi
3. Apakah di ruang imunisasi terdaftar
daftar inventaris barang
4. Apakah setiap pasien tercatat dengan rapi
pada buku kunjungan Imunisasi
5. Apakah penataan Vaksin sudah sesuai
dengan jenis vaksin
6. Apakah sebelum melakukan imunisasi
petugas memberikan infom konsen pada
keluarga
7. Apakah petugas menjelaskan jenis
imunisasi , efek samping , kontra indikasi
dari vaksin yang akan di berikan
8. Apakah petugas menginfentaris semua
jenis vaksin setiap akir pelayanan
9. Apakah petugas melakukan recaping
setelah memberikan pelayanan imunisasi

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Gizi Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca oleh
petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi )
4. Apakah petugas membuat jadwal
kunjungan ulang pada pasien penyakit
kronis ( DM , HT, dll ) tentang pemberian
menu diet
5. Apakah petugas memberikan penyuluhan
dengan menggunakan lembar balik /
model boneka
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan Pojok
Gizi

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Sanitasi Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di baca
oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
sanitasi pada status pasien ( Asuhan
Sanitasi )
5. Apakah petugas memberikan penyuluhan
dengan menggunakan lembar balik
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan sanitasii

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Bendahara Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas membuat Pembukuan
Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku
Pajak
3. Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang telah
di cairkan
5. Apakah petugas melakukan pembayaran
pajak atas dana yang telah di cairkan
6. Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor pajak

Auditee Auditor
( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Rekam Medik Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
5. Apakah petugas menyimpan rekam medic
secara rapi daan teratur
6. Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medik

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :


PINANG DAMAI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( .)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :


PINANG DAMAI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( .) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :


PINANG DAMAI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( .) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES WONOSARI Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan

Auditee Auditor

( .) ( .)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES PASAR XII Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :


Program
Kesling
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah pemegang program mempunyai
SOP yang terarsip dengan rapi
2. Apakah pemegang program mempunyai
arsip bulanan
3. Apakah pemegang program membuat POA
Program
5. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada pelaksana
program
6. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan evaluasi dan Rencana tindak
lanjut untuk perbaikan program
7. Apakah pemegang program selalu mebuat
laporan bulanan rangkap 3
8. Apakah pemegang program mempunyai
rencana kerja harian
Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :


Keuangan BOK
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap uang
yang di kelolanya ke dalam buku Kas
tunai.
2. Apakah petugas mempertanggung
jawabkan dalam bentuk dokumen
pengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaan
kegiatan
3. Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan kepada
bendahara pengeluaran Satker BOK
Dinkes Kab.Magetan.
4. Apakah petugas mngembalikan sisa uang
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan
kepada Bendahara pengeluaran pada akhir
tahun anggaran.
5. Apakah petugas memungut dan
menyetorkan pajak sesuai pembentukanya.
7. Menyimpan dengan baik dan aman ,
seluruh bukti asli pertanggungjawaban
keuangan

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Bendahara dana Tanggal :


Kapitasi JKN
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap uang
yang di kelolanya ke dalam buku Kas
tunai.
2. Apakah petugas melaksanakan pencatatan
dan pelaporan terkait program JKN
3. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
program JKN
4. Apakah petugas selalu mengarsipkan
rekening Koran terkait dengan dan kapitasi
JKN

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Barang Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal
kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku tentang
alat alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
UPTD Puskemas Ngariboyo

Auditee Auditor

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES PINANG DAMAI Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
status npasien rawat jalan pada lembar
status dan terdokumentasi dengan lengkap
dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan
tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang telah di
tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )