4.

6 Penataksanaan Osteomielitis

Langkah pertama dalam penatalaksanaan osteomielitis adalah mendiagnosa kondisi

pasien dengan benar. Diagnosis dibuat berdasarkan pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiografi
dan pemeriksaan jaringan. Operator harus mencurigai faktor malignansi yang memiliki tampilan
klinis yang sama dengan osteomielitis, dan harus dicantumkan dalam diagnosa banding. Evaluasi
dan kontrol medis pada perawatan pasien dengan immunocompromised sangat membantu
perawatan osteomielitis. Misalnya, mengontrol gula darah pada pasien diabetes untuk
mendapatkan respon yang baik terhadap terapi osteomielitis.[29]

A Terapi Antibiotik
Jaringan yang terkena osteomielitis harus dikirim ke lab untuk dilakukan pewarnaan
gram, kultur bakteri, tes sensitivitas dan pemeriksaan histopatologis. Pengobatan antibiotik
empiris harus dilakukan berdasarkan hasil pewarnaan Gram atau berdasarkan patogen yang
mungkin diduga terlibat di daerah maxillofacial. Kultur definitif dan laporan sensitivitas
biasanya memakan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, tetapi hal ini sangat
membantu dokter bedah untuk mendapatkan antibiotik yang paling sesuai berdasarkan
organisme yang terlibat [29].

B. Tindakan Pembedahan
Penentuan waktu untuk melakukan tindakan bedah sangatlah penting. Tindakan bedah
pada kasus osteomielitis dapat dilakukan dengan sekuestrektomi, saucerization, dan
dekortisasi. Pilihan terbaik untuk tindakan bedah adalah dengan sekuestrektomi dan
saucerization. Karena tujuan dari tindakan ini adalah untuk menghilangkan jaringan
nekrotik atau vaskularisasi tulang sequestra yang buruk pada area yang terinfeksi dan untuk
memperbaiki aliran darah.
Sekuestrektomi meliputi pengambilan tulang yang terinfeksi dan bagian yang tak
tervaskularisasi pada tulang, umumnya kortikal plate pada area yang terinfeksi.[30]
Penentuan waktu untuk melakukan tindakan bedah sangatlah penting, terutama untuk
sekuestrektomi. Tulang nekrotik yang terjadi selama terserang osteomielitis harus
dikeluarkan secara pembedahan. Apabila sekuesternya kecil, pengambilannya secara
intraoral, namun apabila melibatkan daerah yang luas dilakukan dengan diseksi perkutaneus
yang lebar. Ukuran dan sifat dari sekuester dapat sedemikian rupa sehingga sekuester harus
dipecah (seperti pada pengeluaran gigi impaksi) sehingga memudahkan pengeluaran dan
 memungkinkan untuk mempertahankan lebih banyak tulang yang normal disekitarnya.
Jaringan disekitar sekuester merupakan jaringan granulasi yang juga harus di hilangkan.
Kemudian daerah teresebut di irigasi dengan larutan antibiotik topikal (Neomycin/Bacitracin
atau Kanamycin) dan letakkan kasa yang mengandung antibiotik dan diamkan selama 3-5
hari, tergantung respon klinis atau diganti dua atau tiga kali sehari [29].
Saucerization meliputi pengambilan korteks tulang yang bersebelahan untuk
mempermudah penyembuhan melalui tindakan sekunder yang akan dilakukan setelah tulang
yang terinfeksi dihilangkan.[30]
Dekortikasi meliputi penghilangan jaringan yang padat, sering kali merupakan infeksi
kronis dan vaskularisasi yang buruk pada tulang korteks dan penempatan periosteum
vaskular yang bersebelahan pada tulang medular untuk meningkatkan aliran darah dan
penyembuhan pada area yang terlibat.[30] Apabila sequestra terjadi dengan lambat atau
difus maka perlu dilakukan dekortikasi. Dekortikasi biasanya memerlukan pengambilan
segmen lateral /korteks bukal dari mandibula. Injeksi fluoroscein intravena (bahan pewarna
vital) dapat dilakukan untuk mengetahui tulang yang nekrotik. Namun, uji klinis yang paling
sering dilakukan pada tulang vital adalah melihat perdarahan tulang. Selain mengambil
tulang nekrotik, dekortikasi juga mengambil daerah yang terinfeksi yang vaskularisasinya
relatif sedikit hingga pada jaringan lunak disekitarnya yang tervaskularisasi dengan baik.
Gangguan pada suplai darah mengurangi keefektifan terapi ini. Sesudah tindakan bedah,
pasien harus di instruksikan untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang cukup dan
bergizi karena hal ini juga menentukan apakah osteomielitis akan sembuh atau memburuk.
Penyembuhan osteomielitis juga harus dipantau secara klinis, laboratoris dan radiografis
[29].
Kunci utama dari prosedur pembedahan secara klinis ditentukan oleh cutting back untuk
perdarahan tulang yang baik. Penilaian klinis menjadi hal yang sangat penitng pada tahap
ini, namun hal tersebut dapat dibantu dengan gambaran preoperative yang menunjukkan
patologi yaitu adanya pelebaran tulang. Hal tersebut diperlukan untuk mengekstraksi gigi
tetangga pada area osteomielitis. Saat mengekstraksi gigi tetangga dan melakukan
pengambilan tulang, operator harus menyadari bahwa prosedur bedah ini dapat melemahkan
tulang rahang dan rentan terhadap fraktur patologis [30].

C. Terapi Penunjang
 Untuk mendukung area yang melemah, digunakan alat fiksasi (seperti external fixator
atau reconstruction type plate) maupun menempatkan pasien pada fiksasi maksilomandibula
sering digunakan untuk mencegah fraktur patologis. Tentu saja, diperlukan graft pada area
tersebut bila sekuestrektomi dan saucerization telah dianggap adekuat [30].

Terdapat metode perawatan lainnya dengan memasukkan antibiotik dosis tinggi pada area
yang melemah dengan menggunakan antibiotik impregnated beads atau dengan sistem
wound irrigation. Terapi ini didasari oleh premis bahwa tingkat antibiotik lokal yang tinggi
akan mengakibatkan, keseluruhan beban sistemik menjadi rendah, dengan demikian akan
mengurangi efek samping dan resiko komplikasi [30].

Perawatan Hyperbaric oxygen (HBO) juga didukung sebagai perawatan refractory

osteomielitis. Metode perawatan ini bekerja dengan meningkatkan tingkat oksigenasi
jaringan yang akan membantu melawan bakteri anaerob yang terdapat pada luka.
Penggunaan yang luas dari perawatan HBO sebagai perawatan untuk osteomielitis masih
menjadi kontroversi [30].

Reseksi tulang rahang menjadi upaya terakhir, dan secara umum dilakukan setelah
debridemen terkecil dilakukan atau terapi sebelumnya tidak berhasil, maupun untuk
menghilangkan area yang disertai fraktur patologi. Reseksi ini dilakukan secara extraoral,
dan rekonstruksi dapat dilakukan segera maupun ditunda, tergantung pada pertimbangan ahli
bedah [30].

Apabila pasien mengalami parastesi pada osteomielitis mandibula, reseksi dan

rekonstruksi langsung di indikasikan pada kasus ini. Dalam hal ini, mempertahankan
mandibula harus dilakukan dan salah satunya harus diupayakan untuk memperpendek
perjalanan penyakit dan perawatan [30].

Berkaitan dengan laporan kasus, penatalaksanaan osteomielitis yang dipilih adalah

Sekuestrektomi. Sekuestrektomi merupakan salah satu terapi pilihan terbaik untuk
penatalaksanaan oseteomielitis. Tujuan dari tindakan ini adalah untuk menghilangkan jaringan
nekrotik atau vaskularisasi tulang sequestra yang buruk pada area yang terinfeksi dan untuk
memperbaiki aliran darah. Pasien diberikan antibiotik sebelum tindakan pembedahan yaitu
penicillin oral dan metronidazole selama 1 bulan, dan 20 sesi hyperbaric oxygen therapy (HBOT).
Sedangkan terapi antibiotik setelah tindakan bedah diberikan berdasarkan hasil kultur yang
mengidentifikasikan terdapat 2 mikroorganisme, yaitu streptococcus viridans dan staphylococcus
yang sensitif terhadap penisilin. Jadi pasien mulai menerima terapi penisilin via intravena setiap
hari dan terapi dilanjutkan selama 5 minggu. Pasien juga diresepkan obat analgesik dan obat
kumur clorexidine 0,2%.

Gambar 17-6 A,
Gambaran panoramic dari
seorang laki-laki berusia
70 tahun dengan rasa
nyeri dan pembengkakan
pada mandibula
bagian kanan. Tampak lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan. B, pembesaran
gambaran panoramic menunjukkan lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan. Biopsi
Incisional memperlihatkan osteomielitis. C, Computed Tomography (CT-Scan) tampak
aksial, menunjukkan lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan. D, CT-Scan tampak
aksial menunjukkan lesi pada mandibula bagian kanan. E, CT-Scan tampak koronal
menunjukkan lesi sklerotik pada mandibula bagian kanan dengan area tulang moth-
eaten. F, gambaran panoramik dari mandibula bagian kanan setelah dilakukan
debridemen, perdarahan pada tulang kembali baik. G, pembesaran gambaran panoramic
yang menunjukkan area yang melemah pada mandibula bagian kanan. H, gambaran
panoramic dari mandibula setelah 3 bulan post-operative. Pasien mendengar bunyi pop
saat mengunyah. I, pembesaran gambaran panoramic menunjukkan fraktur patologis dari
mandibula bagian kanan. J, Open reduction dan fiksasi rigid internal dari fraktur
patologis pada mandibula bagian kanan

Gambar 17-8 A, gambaran panoramic dari seorang perempuan berusia 64 tahun dengan
simptomatik, gigi 32 direncanakan untuk di ekstraksi. B, pembesaran gambaran
panoramic menunjukkan lubang pada sebagian gigi 32 yang impaksi. C, Gambaran
panoramic dari mandibula dengan rasa nyeri, pembengkakan dan parastesi pada
mandibula. D, pembesaran gambaran panoramic menunjukkan fraktur patologis dengan
tulang sequestrum pada regio angle mandibula bagian kanan. E, angle kanan di
debridemen melalui pendekatan extraoral. F, Fiksasi rigid diaplikasikan pada defect-
fracture. Tidak ada kontak pada tulang yang terlihat setelah osteomielitis di debridement,
waktu perdarahan yang normal. G, dilakukan autogenous bone graft pada pasien sebagai
bagian dari pembedahan primer. H, gambaran panoramic dari debridemen dan
rekonstruksi sebagai prosedur tahap pertama.