Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur / TTL :
Alamat :

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :

Nama :
TTL :
No RM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :


1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama
dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih doktersebagai
dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, .................................
Petugas Saya yang menyatakan,

(.......................................) ( ...................................)