FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM

Jl. Kh Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055 Tasikmalaya

Nama :.. Tanggal :..

Umur :Tahun/Bulan Poli :..
Alamat :. No. Dokumen : PKMCBR/P.01/F.01/Lab
Diagnosa :.
Revisi : 01
No. BPJS :....
No. Lab : Tanggal : 05 November 2016
No. CM :
PEMERIKSAAN YANG DI MINTA HARAP DIBERI TANDA
HEMATOLOGI KIMIA DARAH
HEMOGLOBIN GULA DARAH PUASA
LEUKOSIT
GULA DARAH 2 JAM PP
TROMBOSIT
GULA DARAH SEWAKTU
HEMATOKRIT
CHOLESTEROL TOTAL
LED
GOLONGAN DARAH & RHESUS
HDL CHOLESTEROL
LDL CHOLESTEROL
URINE ASAM URAT
URINE LENGKAP TRIGLISERIDA
PROTEIN URINE UREUM
CREATININ
SEROLOGI
SGOT
WIDAL
SGPT
IgG / IgM
NSI MIKROBIOLOGI
HIV
PEWARNAAN BTA
TES KEHAMILAN
Yang Merujuk

(.)