BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Penderita

Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki- Laki
Umur : 63 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Kenanga

Identitas Anak
Nama ayah : Tn. D
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kenanga

Hubungan dengan pasein : pasien merupakan orang tua kandung

1.2 Anamnesis (Alloanamnesis)

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan TN A dan Rn D . I, anak
kandung pasien
a. Keluhan Utama : Sesak napas yang bertambah hebat sejak 1 hari lalu
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lebih kurang 6 bulan lalu, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih, os
merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB normal
(+), keringat malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-). Pada
keadaan ini, os tidak berobat. Lebih kurang 2 minggu os mengeluh batuk semakin
sering. Dahak (+), warna dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih
1 sendok makan setiap kali batuk. Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk
sekitar 10-20 kali per hari. Pada saat batuk, os merasakan sakit di dadanya, sakit
tidak menjalar. Os juga mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi,
cuaca, dan emosi. badan terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu
hati (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+).
BAB dan BAK biasa. Saat ini os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak tidak
Page | 1
Page | 1
dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-), sakit dada ada,
sakit tidak menjalar. Os juga mengeluh batuk semakin sering. Batuk berdahak.
Dahak berwarna putih. Jumlah dahak semakin banyak, sekitar 1 sendok makan.
Os kemudian berobat ke klinik herbal di dekat rumah, lalu os disarankan ke
puskesmas atau Rumah Sakit terdekat.
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien tidak pernah
menderita penyakit infeksi selain keluhan yang sekarang dirasakan.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat makanan dan obat-obatan disangkal penderita
Kesimpulan Riwayat Penyakit Keluarga : Baik

Pohon keluarga

Keterangan :
: Penderita

d. Riwayat Persalinan Dan Kehamilan

Page | 2
Page | 2
 Morbiditas Kehamilan Tidak Ada

KEHAMILAN Perawatan antenatal Tidak tahu

Tempat Persalinan Rumah
Penolong Persalinan Dukun
Cara Persalinan Spontan
Masa Gestasi Penyulit : -
Berat lahir : lupa
Panjang lahir : lupa
Lingkar kepala : tidak tahu
Langsung menangis (+)
Keadaan bayi Kemerahan (+)
KELAHIRAN Nilai AFGAR : tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan Riwayat Kehamilan / Kelahiran : Baik

e. Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)
BCG 1 bulan
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak - - - - 9 bulan
Hepatitis 1 bulan 4 bulan 6 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

f. Riwayat Makan dan Minum anak

ASI : diberikan sejak lahir hingga anak usia 2 tahun
Susu formula : tidak pernah diberikan susu formula
Usia 4-6 bulan : anak diberikan bubur tim
Usia 7 bulan sekarang : makanan padat seperti orang dewasa, 1
piring kecil, (tahu, tempe, sayur, ikan)

g. Riwayat Lingkungan Perumahan

Pasien tinggal bersama anak ke 2dan isterinya didaerah padat penduduk
dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai
keramik, berdinding tembok. Sumber air bersih dari PAM.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Status generalis
Keadaan umum : Sakit Berat
Kesadaran : Compos Mentis

Page | 3
Page | 3
 Vital Sign :
Tekanan darah : Tidak dilakuakan
Suhu : Febris
Nafas : 40x/ menit
Nadi : 80 x/ menit
Bb : 60 kg

Status lokalis
Telinga
Auris
Bagian Dextra Sinistra
Kelainan
Normochepal, - -
distribusi rambut
Kepala
merata dan tidak
mudah dicabut.
- Edema palpebra - -
Mata -konjunctiva anemis - -
- sklera ikterik - -
Kelainan kongenital - -
Preaurikula Radang dan tumor - -
Trauma - -
Kelainan congenital - -
Aurikula Radang dan tumor - -
Trauma - -
Edema - -
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Retroaurikula
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
Nyeri pergerakan - -
Palpasi aurikula
Nyeri tekan tragus - -

Page | 4
Page | 4
 Kelainan kongenital - -
Kulit Tenang Tenang
Sekret - -
Canalis Acustikus Serumen - -
Externa Edema - -
Jaringan granulasi - -
Massa - -
Cholesteatoma -
Warna putih keabu- Hiperemis
abuan
Intak (+) (+)
Refleks cahaya (+) (+)
Membrana
Perforasi (+) (+)
Timpani

Hidung

Rhinoskopi Cavum nasi kanan Cavum nasi kiri

anterior

Mukosa hidung Hiperemis (+), sekret (+), Hiperemis (+), sekret (+),
massa (-) massa (-)

Septum nasi Deviasi (-), dislokasi (-) Deviasi (-), dislokasi (-)

Konka inferior Edema (+), hiperemis (+) Edema (+), hiperemis (+)
dan media

Page | 5
Page | 5
Meatus inferior Polip (-) Polip (-)
dan media

Mulut Dan Orofaring

Bagian Kelainan Keterangan

Mukosa mulut Tenang
Lidah Bersih, basah,gerakan normal kesegala
arah
Mulut Palatum molle Tenang, simetris
Gigi geligi Caries (-)
Uvula Simetris
Halitosis (-)
Mukosa Tenang
Besar T1 T1
Kripta : Normal - Normal
Detritus : (-/-)
Tonsil
Perlengketan (-/-)

Mukosa Tenang
Faring
Granula (-)
Post nasal drip (-)

Pulmo :
Inspeks: Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru tertinggal
sebelah kiri
Palpasi : Pergerakan tidak simetris, gerakan dada kiri tertinggal, vokal
fremitus kanan > kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang dada kanan dan pekak di lapang dada
kiri
Auskultas : Suara dasar paru kanan kiri vesikular normal, wheezing (-)
ronki (-/-)
Jantung :
Page | 6
Page | 6
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Nyeri tekan (-). ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan jantung di SIC IV linea parasternal dekstra
Batas kiri jantung di SIC V linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung di SIC II linea parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
Superior : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

1.4 Diagnosis Banding

Efusi pleura sinistra e.c. susp TB paru
Emfismea pleura sinistra e,c susp TBparu
1.5 Diagnosis Kerja
Efusi pleura sinistra e.c. susp TB paru

1.6 Usulan Pemeriksaan

Rontgen Thorax PA
Punksi ciran Pleura
Darah Rutin
AGD
1.7 Penatalaksanaan
a. Preventif
- Mengkonsumsi makanan dengan nutrisi yang cukup dan gizi seimbang dan
sebaiknya ditambah dengan konsumsi Vitamin seperti vitamin C, untuk
meningkatkan daya tahan tubuh.
- Segera membawa ke dokter atau fasilitas kesehatan bila mendapat gejala batuk
batuk yang lebih dar 2 minggu.
- Orang yang tinggal serumah dengan pasien disarankan untuk menggunakan
masker dan melakukan screening di rumah sakit.
- Pasien diberikan edukasi agar tidak membuang ludah sembarangan.
b. Promotif

Page | 7
Page | 7
 - Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa penyakit yang diderita pasien
adalah penyakit infeksi pada paru paru dengan komplikasi yang memerlukan
rujukanke Rumah Sakit.
c. Kuratif
- Istirahat cukup
- Dibawa ke Rumah Sakit untuk penatalaksanaan lebih lanjut
Medikamentosa:
Tidak diberikan karena pasien di rujuk untuk di Rawat Inap
Non-Medikamentosa
o Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita dan
pengenalan tanda-tanda bahaya dari penyakit yang diderita pasien
d. Rehabilitatif
Pasien harus menjalankan prosedur WSD di rumah Sakit.

1.8 Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad funcionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

Environment
Usia Usia rentan dengan penyakit Keadaan Rumah dan lingkungan pasien

Kebiasaan pasien merokok

Kebiasaan
Efusi Pleura Sinistra

Kebiasaan keluarga yang acuh dan kurang suportif kepada anggota keluarganya yang menderita batuk kronik
Agent
Efusi pleura merupakan komplikasi dari peradangan atau inflamasi paru jangka panjang, penyebab tersering efusi pleura ada

Kelalaian kelurga terhadap keselamatan anaknya

Page | 8
Page | 8
DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek personal :
Pasien datang dengan tujuan agar penyakit telinga pasien sembuh.

Aspek klinik :
Efusi Pleura

Aspek resiko internal :

Usia rentang terhadap penyakit
Prilaku sehari hari terutama merokok

Aspek psikososial keluarga :

Pengetahuan, sikap dan motivasi keluarga dalam menangani penyait kronik.

Page | 9
Page | 9
 RENCANAN PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)
Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

1. Aspek personal Efusi Pasien 7 hari Kesembuhan pada pasien Pemberian Obat :
Pleura dan Pasien kembali Pasien dirujuk
Evaluasi mengenai kebiasaan
keluarga kepuskesmas atau
dan kebersihan lingkungan
(tinggal kerumah sakit jika obat
pasien
serumah) habis Edukasi :
Mengerti mengenai tanda- - Kontrol kegawatan pada
tanda komplikasi dan Otitits Media Akut
tanda kegawatan pada
Efusi Pleura
Mengerti mengenai
kebersihan rumah dan
lingkungan

2. Aspek klinik pasien 7 hari Keluhan menghilang &

ada perbaikan klinis
3. Aspek resiko internal

4. Usia rentan terhadap Pasien 7 hari Gizi pasien tercukupi Evaluasi : kebiasaan pasien
( tidak berlebihan)
penyakit dan merokok
Edukasi :
keluarga
Kewaspadaan keluarga
(tinggal
mengenai kebiasaan dan
serumah)
kebersihan lingkungan pasien

5. aspek psikososial
keluarga &
lingkungan
6. Sosio-ekonomi pasien Keluarga 4 hari Mendukung anggota keluarga Motivasi pada pasien untuk
rendah pasien agar dapat mencari tetap menjalankan aktifitas
penghasilan lebih baik lagi sehari-harinya
dan mensuport pengobatan
pasien
7. Pengetahuan sikap dan Meningkatkan pengetahuan Edukasi mengenai pengobatan
prilaku pasien yang tentang penyakit Efusi Pleura Efusi Pleura
kurang memahami beserta efek sampingnya
penyakitnya

Page | 10
Page | 10
 TINDAK LANJUT DAN HASIL PENELITIAN INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK DAN

RENCANA SELANJUTNYA.
Tindak lanjut Pada kunjungan tanggal :
- Obat yang diberikan sudah dimakan
- Penyakit pasien yaitu Tb paru dan Komplikasinya berupa Efusi
Pleura
- Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien, kebiasaan
pasien serta keluarganya, dan pemeriksaan yang lebih mendetail.
Dilakukan pula edukasi mengenai :
- Kegawatan Efusi Pleura
- Mengikuti tatalaksana di Rumah Sakit
- Penatalaksanaan penyakit Efusi Pleura dan kegawatan seperti
gejala dan keuhan bertambah semakin memberat.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pendampingan
Aspek personal :
Terkontrolnya keluhan setelah pengobatan yang diberikan
Aspek klinik :
Terkontrolnya penyakit Efusi Pleura
Aspek resiko internal :
Usia rentan terhadap penyakit
Aspek psikososial keluarga :
Sosio-ekonomi pasien rendah
Faktor pendukung terselsaikannya maslah kesehatan pasien:
Sikap pasien dan keluarga yang mau mendukung dan berusaha agar penyakit Efusi Pleura pasien
sembuh
Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas
Faktor penghambat terselsaikannya masalah kesehatan pasien :
Sosio ekonomi yang rendah dan kelalaian dalam pengobatan
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :
Edukasi tentang kewaspadaan ketika terjadinya sesak berat didahului batuk kronik

Page | 11
Page | 11
 DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya:
Airlangga University Press

Astowo, pudjo. 2009. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas Dan Empiema. Jakarta: Departement
Pulmonolgy And Respiration Medicine, Division Critical Care And Pulmonary
Medical Faculty UI

Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK
UI

Page | 12
Page | 12
Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK
UI

Jeremy, et al. 2008. Penyakit Pleura. At a Glance Sistem respirasi. Edisi kedua. Jakarta: EMS
Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.

Richard W. Light. 2005. Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition. Editor:
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J.
Larry Jameson. McGraw-Hill Professional.

Page | 13
Page | 13