Tool Kit

ICU Sedation
Guidelines of Care
December 2009
Disclaimer Updated May 2014
Tentang Dokumen
Tujuan dokumen ini adalah memberikan pengaturan Perawatan Intensif dengan rekomendasi dan perlengkapan untuk pengembangan dan implementasi
standar berbasis bukti untuk menangani nyeri, sedasi, dan delirium yang aman serta efektif pada pasien dewasa berventilasi di unit perawatan intensif (ICU).
Audiens yang Dituju
Dokumen ini ditujukan untuk Pemimpin Klinis Perawatan Intensif yang terlibat dalam perawatan pasien di ICU.

Penyusunan Dokumen
Dokumen ini disusun dalam dua bagian utama: 1) pedoman klinis untuk pasien ICU yang dibius dan
2) rencana penerapan pedoman di institusi anda.
Pengakuan
Dewan Keselamatan Pasien San Diego ingin mengakui hibah keuangan yang diberikan oleh Cardinal Health / Yayasan CareFusion, serta masing-masing
lembaga yang tercantum pada sampul yang menyumbangkan waktu yang berharga dari dokter ahli dalam pembuatan dokumen ini. Kontributor dokter utama:
David Willms,MD, FCCP
Anggota Dewan PCA
Penyedia: Nancy Pratt, RN, MSN, Wakil Presiden Senior, Clinical Effectiveness, Sharp HealthCare

Rumah Sakit Alvarado Rumah Sakit Anak Rady San Diego Pusat Medis Tri-City
Daniel Floyd, PharmD Charles "Rich" Richards, PharmD Linda Fair, RN, BSN, CCRN
Patricia Walker, RN Scripps Health Caroline Sanchez, RN, BSN

CareFusion Shiva Bojak, Pharm PhD Pusat Medis UCSD

Tim Vanderveen, PharmD, MS Christine Low, PharmD Kevin Box, PharmD
Steve Lewis, MD Scot Nolan, MS, RN, CNS, PHN, CCRN, CNRN, WCC Meghan Carney, RN
Mark Parmenter, PharmD Katrina Derry, PharmD
Rumah Sakit Fallbrook Elizabeth Shopes, RN Erik Kistler, MD, PhD
David Dirig, RPh, PhD Sharp HealthCare Jennifer Namba, PharmD
Asosiasi Rumah Sakit San Diego and Daerah Cheryl Dailey, RN, MS Mary Ritter, RN
Imperial Marjorie Ethridge, RN VA Healthcare San Diego
Palomar Pomerado Health Bernice Hammer, RN, CCRN Jennifer Howard, PharmD
Lourdes Januszewicz, RN, MSN, CNS, CCRN Henry Milner, PharmD Kimberly Quicci-Roberts, MS
Catherine Konyn, RN, CNS Donna Murphy, RT
Jeremy Lee, PharmD, BCPS Albert Rizos, PharmD
Jason Trimble, PharmD

Konten
Pendahuluan ............................................................................................................................................................................................. 3
Kondisi Saat Ini ................................................................................................................................................................................... 3
Hak khusus .......................................................................................................................................................................................... 3
Cakupan .............................................................................................................................................................................................. 4
Peningkatan Performa ......................................................................................................................................................................... 4
Pedoman .................................................................................................................................................................................................. 4
Peta Perawatan ................................................................................................................................................................................. 4
Meningkatkan Siklus Tidur Alami ...................................................................................................................................................... 5
Algoritma Penilaian Pasien................................................................................................................................................................ 5
Penilaian Nyeri ................................................................................................................................................................................... 7
Sedasi................................................................................................................................................................................................ 11
Delirium ............................................................................................................................................................................................. 13
Implementasi Protokol ..................................................................................................................................................................... 19
Melakukan Daily Awakening Trial.................................................................................................................................................. 22
Pedoman untuk Melaksanakan Perawatan ......................................................................................................................................24
Referensi ................................................................................................................................................................................................26
Perlengkapan untuk Mendorong Kesuksesan ...................................................................................................................................27
Dokumen ini adalah kumpulan pengalaman dan pembelajaran dari anggota Dewan Keselamatan Pasien San Diego yang menggabungkan literatur berbasis bukti yang dirujuk, dan tidak
dimaksudkan sebagai sumber komprehensif untuk semua informasi yang relevan. Dewan Keselamatan Pasien San Diego dan organisasi kolaborasinya tidak bertanggung jawab atas klaim atau kerugian
yang timbul dari penggunaan, atau dari kesalahan atau kelalaian dalam alat ini..
Hibah keuangan yang diberikan oleh Cardinal Health Foundation dikelola oleh Asosiasi Rumah Sakit San Diego dan Daerah Imperial untuk kegiatan fasilitasi dan penulisan alat. Tidak ada
pembayaran kepada anggota dewan. Dana Keselamatan Pasien Yayasan Sharp HealthCare menerima kompensasi untuk waktu fasilitator. CareFusion tidak mengawasi, mengawasi, atau mempengaruhi
proses apa pun dan tidak menerima tanggung jawab apa pun atas informasi yang terkandung dalam dokumen ini. Organisasi kolaborasi SDPSC tidak bertanggung jawab atas klaim atau kerugian yang
timbul dari penggunaan, atau dari kesalahan atau kelalaian dalam alat ini.
Dokumen ini berada dalam domain publik dan dapat digunakan dan dicetak ulang tanpa izin asalkan referensi yang sesuai dibuat ke Dewan Keamanan Pasien San Diego dan penulis dari alat
dan dokumen yang disertakan. Informasi dan alat dalam dokumen ini juga tersedia dalam format elektronik di www.hqinstitute.org. © 2014 Dewan Keselamatan Pasien San Diego

Current State
PendahuluaN
Keadaan Saat ini
Sepertiga dari semua pasien di unit perawatan
intensif (ICU) di seluruh dunia memiliki ventilasi
mekanis.1 Kondisi umum dalam ventilasi mekanis,
sakit kritis, trauma pasien adalah nyeri akut,
kecemasan, dan delirium.2
Pasien ICU sering mengalami rasa sakit dan
ketidaknyamanan fisik dari faktor yang jelas, seperti
penyakit yang sudah ada, prosedur invasif, atau
trauma. Rasa sakit dan ketidaknyamanan juga bisa
disebabkan oleh:
• Alat pemantauan dan terapeutik seperti
kateter, saluran pembuangan, dan tabung
endotrakeal
• Melakukan asuhan keperawatan rutin (mis.,
Pengisapan saluran pernapasan, terapi fisik,
perubahan pembalut, mobilisasi pasien)
• Imobilitas yang berkepanjangan.3
Jacobi dkk (2002) menemukan nyeri yang tidak hilang
dapat jadi penyebab kurang tidur dan disorientasi,
serta membangkitkan respon stres. Pasien yang sakit
parah di lingkungan yang penuh tekanan untuk
waktu yang lama, juga dapat mengalami delirium.
Delirium itu sendiri dikaitkan dengan meningkatnya
periode rawat inap di rumah sakit, peningkatan biaya
perawatan kesehatan, dan tingkat kematian yang
lebih tinggi. Selain itu, pasien ICU dapat mengalami
komplikasi jantung, paru-paru, hati, ginjal, dan Post
Traumatic Stress Disorder (PTSD), dan penurunan
kognitif jangka panjang.
Evaluasi lebih lanjut dari proses klinis, protokol, dan
manajemen perintah oleh anggota Dewan
Keselamatan Pasien San Diego mengidentifikasi
potensi masalah keselamatan pasien berikut untuk
pasien ICU yang dibius.:
Mencapai tingkat kenyamanan optimal selama
ventilasi mekanis yang berkelanjutan adalah tujuan
utama dalam perawatan pasien yang sakit kritis.3
Untuk melakukannya, ahli perawatan kesehatan
kritis memerlukan protokol langsung yang dapat
secara konsisten dieksekusi.
Hak Khusus
Penanganan yang aman dan efektif untuk rasa sakit
dan kecemasan pasien ICU menuntut keseimbangan
analgesia dan protokol sedasi sambil mengatasi
delirium. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1,
keadaan optimal analgesia, sedasi, dan penanganan
delirium menghasilkan pengurangan rasa sakit,
penurunan kecemasan, delirium yang ditangani,
amnesia, dan pemulihan. Tidak adanya perawatan
terkoordinasi untuk situasi ini secara negatif
mempengaruhi pengalaman pasien dan hasil klinis.
Dewan Keselamatan Pasien San Diego
mengembangkan standar berbasis bukti untuk
mengatasi nyeri, sedasi, dan delirium yang aman
serta efektif pada pasien dewasa berventilasi di
ICU. Tujuan dari perlengkapan berbasis bukti ini
adalah untuk:
• Mengurangi nyeri
• Mengurangi kecemasan
• Mengurangi masa ventilator
• Mengurangi masa rawat inap di ICU
• Mengurangi penurunan kognitif jangka panjang
• Menghindari komplikasi jantung, paru-paru, hati,
dan ginjal
• Mengurangi kejadian PTSD
• Mengurangi terjadinya ekstubasi spontan

• Interpretasi yang tidak konsisten dari perintah penyedia

• Mengurangi terjadinya delirium dan / atau
meningkatkan delirium yang berhasil ditangani.
• Praktik yang tidak konsisten Gambar 1: Menyeimbangkan Perawatan Nyeri dan Kecemasan
dalam penggunaan sedasi dan
Titrasi
analgesia Nyeri
• Kurangnya rencana yang Sedasi
Delirium
dapat dieksekusi dengan
alat penilaian obyektif dan
protokol untuk diikuti oleh VAP
Nyeri
keperawatan Pengurangan fungsi
Ekstubasi diri
Hal ini menghasilkan
kognitif jangka panjang
konsekuensi sebagai berikut: Bangun Ketidak-stabilan
Sadar Hemodinamik
• Sedasi berlebih / dalam meningkatkan LOS dan
sedasi menyebabkan
PTSD
• Keragaman antar pengasuh
Sedasi
Dalam Sedasi
• Hasil yang bervariasi Berlebih
dan tidak diinginkan
Mengurangi nyeri
Menurunkan
kecemasan
Menangani delirium
Amnesia
Penyembuhan
ICU Sedation Guidelines of Care
Singkatan

Cakupan
BIS Bi-spectral Index – depth of anesthesia, used for
sedation
Cakupan proyek Dewan Keselamatan Pasien San CAM-ICU Confusion Assessment Method for the Intensive
Diego termasuk pasien dewasa yang diintubasi di Care Unit
ICU yang membutuhkan dukungan ventilasi selama CPOT Critical Care Pain Observation Tool
lebih dari 24 jam. HAM Hamilton Rating Scale – measure of agitation
ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist
Proyek ini tidak termasuk jenis pasien berikut:
ICU Intensive Care Unit
• Pasien dewasa yang diekstubasi di ICU LOS Length of Stay
• Pediatri NSAID Non-Steroidal Anti-Inflammatory
• Trauma kepala dan luka bakar NREM Sleep stages 1 through 3
• Perawatan Akhir Kehidupan NVPS Non-Verbal Pain Scale
• Perawatan non-intensif PEEP Positive End-Expiratory Pressure
• Lumpuh secara kimia
PTSD Post Traumatic Stress Disorder
• Penyalahgunaan zat kronis
QTc QT Interval (QTc) – the QT interval corrected for
heart rate
RASS Richmond Agitation Sedation Scale
Peningkatan Performa REM A recurring sleep state during which dreaming
occurs – a state of rapidly shifting
Dewan Keselamatan Pasien San Diego terdiri dari
eye movements during sleep
perwakilan seluruh wilayah dari fasilitas akut di
RSBI Rapid Shallow Breathing Index – designed as a
berbagai disiplin ilmu termasuk perawat, apoteker,
weaning parameter and is calculated by
dokter, dan terapis pernapasan. Anggota dewan
meninjau literatur, perlengkapan proses perbaikan dividing the tidal volume by the respiratory rate
yang diterapkan, serta berbagi praktik terbaik untuk SAS Riker Sedation-Agitation Scale
mendapatkan konsensus dalam membangun SCCM Society of Critical Care Medicine
serangkaian rekomendasi komprehensif untuk VAP Ventilator Associated Pneumonia
menangani nyeri, sedasi, dan delirium yang aman dan
efektif pada pasien dewasa berventilasi di ICU.
Perangkat ini terdiri dari rekomendasi konsensus
bersama dengan perlengkapan dari literatur untuk
Peta
membantu organisasi perawatan akut dalam
mengimplementasikan rekomendasi ini.

Pedoman Perawatan
Untuk memastikan keseimbangan protokol dalam
perawatan pasien yang disedasi di ICU, Dewan Keselamatan
Pasien San Diego mengembangkan peta proses tingkat
tinggi (Gambar 2), yang menguraikan proses perawatan
populasi pasien. Dimulai dengan sedasi terapi / analgesik,
penyedia perawatan pasien meningkatkan siklus tidur
alami, meningkatkan lingkungan perawatan, terus-menerus
menilai kenyamanan pasien, menerapkan protokol
termasuk daily awakening trial, dan mengevaluasi terapi
serta menyesuaikannya dengan kebutuhan. Hal ini
memberikan temuan dan rekomendasi untuk setiap
komponen perawatan.
Gmb. 2: Peta Proses Perawatan
Pasien yang di-Sedasi di ICU

Terus-menerus
Mulai Menilai Pasien:
Melakukan Daily Mengevaluasi
Sedasi Meningkatkan Meningkatkan - Nyeri Menerapkan dan
Terapi/ Siklus Lingkungan - Sedasi Awakening Menyesuaikan
Analgesik Tidur Alami - Delirium Protokol Trial Kebutuhan
Mengurangi Nyeri
Mengurangi
Kecemasan
Menangani Delirium
Amnesia
Penyembuhan

4
ICU Sedation 2009
 Promote Natural Sleep Cycle

Meningkatkan Siklus Tidur

Alami • Gunakan terapi musik untuk mendorong tidur.
Terapi musik dapat menurunkan denyut
Siklus Tidur: Urutan tahapan tidur yang biasanya jantung, laju pernapasan, kebutuhan oksigen
dimulai dengan periode sekitar 80 menit tidur miokard, kegelisahan, dan meningkatkan
NREM diikuti sekitar 10 menit tidur REM. Siklus kualitas tidur.3 Headphone dengan musik
sekitar 90 menit ini diulang empat hingga enam lembut disukai oleh pasien dan pesan keluarga
kali setiap malam. Jika urutannya terputus (mis., yang menenangkan juga direkomendasikan.
Oleh kebisingan eksternal atau gangguan tidur), • Memfasilitasi keakraban pasien dengan lingkungan.
kualitas tidur dapat menurun.4 Gunakan langkah-langkah kenyamanan:
Masalah terkait tidur dan kurang tidur
• Berikan terapi holistik komplementer
mempengaruhi kesehatan, kesejahteraan, dan
kualitas hidup pasien. Kekuatan tidur restoratif
• Dorong keluarga untuk tinggal di samping tempat
harus dimasukkan ke dalam perawatan pasien yang tidur
sakit kritis. Dewan Keselamatan Pasien San Diego • Hapus garis dan tabung yang tidak perlu
merekomendasikan praktik berikut untuk • Hapus atau kurangi pengekangan
meningkatkan siklus tidur alami pasien. • Dorong keluarga untuk berada di samping tempat
Meningkatkan kesehatan tidur dengan
tidur dan libatkan pasien dalam kegiatan apapun,
membangun dan memulihkan siklus tidur
serta duduk diam dengan pasien untuk
alami dan menciptakan lingkungan terapeutik meningkatkan istirahat
untuk tidur (siklus minimum 90 menit),
sebagai berikut:
• Biarkan tidur alami di malam hari. Sesuaikan
Algoritma
protokol dan kegiatan untuk istirahat yang
merelaksasi dan mengarah ke tidur alami. Penilaian Pasien
Lakukan aktivitas dan mobilitas pasien di siang Mempertimbangkan variabel fisiologis, perilaku, dan
hari seperti terapi fisik / okupasi. farmakologis yang ada dengan orang dewasa yang
• Tetap pada jadwal tidur. Waktu tidur khusus harus dibius total, pendekatan pemecahan masalah penting
ditetapkan sejak awal dalam perawatan pasien dan untuk perawatan pasien yang konsisten. Elemen
secara konsisten diikuti selama perawatan. utama dari algoritma ini termasuk tujuan yang
terukur, bahasa yang umum, dan presentasi
• Hindari tugas-tugas yang sering dilakukan dan
sederhana dari informasi terkait. Gambar 3
mencegah gangguan. Diperlukan waktu tidur
mengilustrasikan algoritma yang direkomendasikan
minimum 90 menit; oleh karena itu, penyedia
Dewan Keselematan Pasien San Diego untuk penyedia
layanan harus bekerja untuk mencegah aktivitas
perawatan agar mencapai keputusan sistematis
rutin (yaitu, setiap 15 menit atau 30 menit)
dalam pemberian perawatan pasien dewasa di ICU
selama periode tidur.
yang dibius total.
• Biarkan tidur siang tanpa gangguan untuk pasien
di siang hari. Tidur siang reguler 60 hingga 90
menit harus diizinkan dan dianjurkan.
• Gunakan pijat punggung untuk merilekskan
pasien untuk tidur. Sekitar 5-10 menit pijatan
memulai respon relaksasi.
• Ciptakan lingkungan yang tenang dan gelap yang
kondusif untuk tidur. Sebisa mungkin, kurangi
pencahayaan dari luar, matikan lampu / indikator
yang berkedip, kurangi kebisingan manusia dan
mekanis.
• Gunakan petunjuk tidur alami. Ketika
menetapkan tidur pasien di malam hari,
gunakan isyarat tidur alami, seperti
pencahayaan, kebisingan, dan bau. Jika
memungkinkan, sediakan kamar dengan
jendela atau beri pencahayaan yang meniru
keadaan 24 jam sehari untuk membantu pasien
mengatur cahaya siang / kegelapan.
 5
ICU Sedation 2009
Patient Assessment Algorithm
Gambar 3: Algoritma Penilaian untuk Pasien Dewasa yang di-Sedasi di ICU

Apakah
Tidak pasien nyaman
dan pas untuk
Iya
Sedasi dan
• Singkirkan / koreksi penyebab yang dapat
Analgesik? • Menilai kembali tujuan setiap hari
dibalik
• Gunakan pengobatan nonfarmakologis
• Titrasi & terapi untuk mempertahankan tujuan Lihat Protokol Daily Awakening Trial
• Lakukan daily awakening trial, jika sesuai
• Optimalkan lingkungan

Nyeri Stabil secara hemodinamik

- FentaNYL Tanda & Gejala Penarikan Opiat
- HYDROmorphone Pelebaran pupil Muntah
Pendekatan utama untuk Berkeringat Diare
Apakah pasien nyeri? - Morfin rasa sakit: bolus untuk kendali
Lakrimasi Hipertensi
Pertimbangkan Tidak tabil secara hemodinamik
• Gunakan skala nyeri untuk menilai pasien rasa sakit dan infus untuk Rhinorrhoea Demam
penyebab potensial - FentaNYL Piloerection Tachypnea
• Tetapkan tujuan untuk analgesia mempertahankan kendali.
Gangguan Ginjal Takikardia Agitasi
- FentaNYL
TARGET: Skala Nyeri Non-Verbal: 0 – 2 - HYDROmorphone MEMUTUS INFUS:
Critical Care Pain Observation Tool: 0 - 1 Potensi penarikan opioid harus dipertimbangkan untuk pasien
- FentaNYL infusi di 25 – 50 mcg/jam yang menerima dosis tinggi atau tujuh (7) hari terapi
- HYDROmorphone infusi di 0.4 – 0.8 mg/jam berkelanjutan. Dosis harus diturunkan secara sistematis (mis.
- Morfin infusi di 2 – 4 mg/jam 10-30% per hari) untuk mencegah gejala penarikan.

Sedasi
SELEKSI OBAT: SEDASI:
Antisipasi sedasi (< 72 jam) Penggunaan RASS lebih besar / sama dengan 2 level di bawah apa yang
- Midazolam diperintahkan (mis., RASS -2 dengan tujuan yang diperintahkan yaitu 0)
Apakah pasien gelisah / cemas? - Propofol
Pertimbangkan 1.) LORazepam/midazolam infus berkelanjutan: Tahan infus sampai pasien mencapai tujuan
• Pakai skala untuk menilai pasien - Dexmedetomidine
RASS, lanjutkan dengan laju setengah sebelumnya. Titrasi per perintah tertulis.
penyebab potensial Antisipasi sedasi (> 72 jam) -
• Tetapkan tujuan untuk sedasi 2.) Propofol infus berkelanjutan: Kurangi tingkat 5-10 mcg/kg/mnt setiap 10 menit sampai
LORazepam
pasien mencapai tujuan RASS. Titrasi per perintah tertulis.
Pasien punya gangguan ginjal
TARGET: - LORazepam 3.) Morfin/HYDROmorphone/fentaNYL infus berkelanjutan: Tahan sampai pasien
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): 0 hingga -3 - Propofol mencapai tujuan RASS, kemudian lanjutkan pada tingkat setengah sebelumnya. Titrasi
Riker Sedation-Agitation Scale (SAS): 3 hingga 4
per perintah tertulis.

Delirium Penanganan Farmakologis untuk Delirium: Penanganan Non-farmakologis untuk Delirium:

NPO:
- Pastikan Daily Awakening Trial dilakukan
 Dexmedetomidine 0.2-1.5 mcg/kg/jam (Pertimbangkan pada pasien yang gagal dalam  - Terus reorientasi pasien
Spontaneous Breathing Trial karena agitasi) - Lakukan mobilisasi dini
Pertimbangkan
Apakah pasien mengigau? penyebab Haloperidol 2.5-5mg IV q 15 mbt prn + delirium (disarankan maks 35 mg/ -
-
Tingkatkan siklus tidur / bangun yang efektif
Lakukan pelepasan kateter / pengekangan fisik
• Pakai skala untuk menilai pasien potensial hari) (Pertimbangkan penurunan dosis pada delirium hipoaktif) secara tepat waktu
PO: - Pastikan penggunaan kacamata, lensa pembesar,
dan alat bantu dengar
6 Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)Aripiprazole 10-15 mg po per hari (Pertimbangkan ketika baseline QTc>440 msec) - Minimalkan kebisingan / stimulasi di malam hari
Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)  Haloperidol 2.5-5 mg po q6 jam (Perhatikan jika baseline QTc >440 msec) - Minimalkan Benzodiazepin untuk sedasi
ICU Sedation 2009
CATATAN: Rentang dosis yang diberikan adalah pedoman umum dan tidak QUEtiapine 50-200 mg po q12 jam (Pertimbangkan jika sifat sedatif diinginkan)
dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis dari dokter.
 Risperidone 0.5-1 mg po q12 jam (Perhatikan baseline QTc >440 msec)
 - ICU Sedation Guidelines of Care

PENILAIAN NYERI
Semua pasien yang sakit kritis memiliki hak untuk analgesia - Nyeri adalah pengalaman sensorik atau emosional yang tidak menyenangkan yang
yang memadai dan penanganan nyeri mereka. Beberapa berhubungan dengan kerusakan jaringan atau dijelaskan dalam istilah

pasien mengingat nyeri yang tidak hilang ketika - kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain
diwawancarai tentang masa inap ICU mereka.3 Pengalaman www.iasp-pain.org. Retrieved November 2009)
nyeri pasien di ICU tidak perlu diingat karena perhatian yang efektif dan penerapan penanganan nyeri dan agen
amnesik. Hal ini dimulai dengan metode yang akurat dan standar untuk menilai dan merawat nyeri pasien
(Gambar 4).
Meskipun dokter perawatan kritis
berusaha untuk mendapatkan Gmb. 4: Algoritma Penanganan Nyeri
laporan nyeri dari pasien sendiri,
banyak faktor kompromi
kemampuan pasien untuk Apakah pasien nyeri?
berkomunikasi secara verbal, • Gunakan skala nyeri untuk menilai pasien
termasuk penggunaan obat • Tentukan tujuan untuk analgesia
penenang, ventilasi mekanik,
dan perubahan tingkat kesadaran.5 TARGET:
Penggunaan skala nyeri yang Skala Nyeri Non-Verbal: 0 – 2
divalidasi untuk baik pasien yang Critical Care Pain Observation Tool: 0 - 1
melapor sendiri maupun yang tidak
sangat direkomendasikan oleh Pertimbangkan penyebab potensial
dewan.
Selain itu, dewan
merekomendasikan
pedoman berikut:
Pendekatan utama untuk nyeri: bolus
untuk mengontrol rasa sakit dan infus
• Mengevaluasi sedasi dan rasa untuk mempertahankan kontrol
sakit pasien bersama. Tingkat - FentaNYL infus di 25 – 50 mcg/jam
kenyamanan pasien - HYDROmorphone infus di 0.4 – 0.8 mg/jam
dipengaruhi oleh dua variabel
ini. Penilaian harus dilakukan
Stabil secara hemodinamik - Morfin infus di 2 – 4 mg/jam
secara sistematis pada - FentaNYL
Tanda & Gejala Penarikan Opiat
keduanya. - HYDROmorphone Pelebaran pupil Muntah
• Lakukan penilaian nyeri - Morfin Berkeringat Diare
menggunakan skala yang Tidak stabil secara Lakrimasi Hipertensi
sesuai. Penilaian nyeri yang hemodinamik Rhinorrhoea Demam
efektif dan respon pada terapi Piloerection Tachypnea
- FentaNYL
harus dilakukan secara teratur Takikardia Agitasi
Gangguan ginjal
menggunakan skala yang MEMUTUS INFUS:
divalidasi sesuai dengan - FentaNYL
Potensi penarikan opioid harus dipertimbangkan untuk
populasi pasien. Selain itu, - HYDROmorphone pasien yang menerima dosis tinggi atau tujuh (7) hari
skala tunggal nyeri non-verbal terapi berkelanjutan. Dosis harus diturunkan secara
yang divalidasi harus sistematis (mis. 10-30% per hari) untuk mencegah gejala
digunakan di seluruh penarikan.
organisasi.
• Cari adanya nyeri. Penilaian nyeri pasien yang dibius harus mencakup penyelidikan dan observasi lebih lanjut untuk lebih
menentukan keberadaan nyeri. Penyedia layanan harus mempertimbangkan garis / tabung yang menyakitkan, cedera,
prosedur, dan riwayat nyeri dalam penilaian mereka.
• Menentukan waktu sejak analgesik terakhir pasien. Patologi dan riwayat analgesik pasien, khususnya waktu sejak agen
analgesik terakhir diberikan, serta dosis dan efektivitasnya, perlu dimasukkan ketika mengevaluasi intensitas nyeri pasien.
• Pastikan terapi analgesik yang konsisten. Rencana terapi dan tujuan analgesia harus ditetapkan untuk setiap pasien dan
dikomunikasikan kepada semua pengasuh. Tujuan dari terapi analgesia harus dievaluasi kembali dan dikomunikasikan
kepada semua perawat ketika kondisi klinis pasien berubah.
• Berikan bolus analgesia untuk mengatasi nyeri, terutama sebelum melakukan prosedur pasien (mis., Pembalikan, ganti
pakaian, pengisapan), dan kemudian berikan analgesia untuk mempertahankan kontrol.
• Dosis opioid terjadwal atau infus berkelanjutan lebih disukai daripada rejimen "sesuai kebutuhan" untuk memastikan
analgesia yang konsisten.

7
ICU Sedation 2009
Pain Assessment

• Mulai terapi sedasi hanya pada pasien yang gelisah dan sakit kritis SETELAH memberikan analgesia
yang memadai dan mengobati penyebab fisiologis yang dapat dipulihkan (mis., Hipoksemia,
hipoglikemia, hipotensi, dan penarikan alkohol atau obat lain).
• Non-Steroidal Anti-Inflammatory (NSAID) atau asetaminofen direkomendasikan sebagai tambahan untuk
opioid kecuali dikontraindikasikan.
• • Mengantisipasi nyeri. Mencegah nyeri lebih efektif daripada mengobatinya. Penanganan nyeri yang efektif
membutuhkan penyedia perawatan untuk mengantisipasi nyeri pasien dan menyesuaikan terapi dengan
kebutuhan.

Untuk perlengkapan penilaian nyeri dan urutan yang disediakan dalam perlengkapan ini,
lihat Lampiran: Perlengkapan untuk Mendorong Keberhasilan di halaman 26.
Untuk pendidikan dan sumber daya tambahan tentang penanganan nyeri termasuk alat
penilaian rasa sakit 18 bahasa, lihat Situs Web Purdue (www.PartnersAgainstPain.com).

Pelaporan Rasa Sakit dari Pasien Sendiri

Untuk pasien yang melapor sendiri, Penilaian Skala Nyeri Angka 0-10, Skala Nyeri Angka 0-10, dan Penilaian Skala Nyeri-Skala
WAJAH Wong-Baker dapat dipertimbangkan untuk penggunaan sistematis di seluruh unit perawatan kritis. Penilaian skala nyeri
yang dilaporkan sendiri berikut ini merupakan kombinasi dari ketiga skala (Gambar 5).
REKOMENDASI: Satu penilaian
Gambar 5: Penilaian Skala Nyeri yang Dilaporkan Sendiri skala nyeri harus digunakan secara
konsisten di seluruh organisasi
Penilaian Skala Nyeri, Skala WAJAH Wong-Baker* perawatan kesehatan.
Petunjuk: Ketika pasien terjaga, tunjukkan kartu dengan wajah ini. Jelaskan kepada orang itu
bahwa setiap wajah adalah untuk orang yang merasa bahagia karena tidak merasa nyeri
(sakit), atau sedih karena memiliki beberapa atau banyak penyakit. Tunjuk setiap wajah dan
minta orang itu untuk memilih wajah yang paling menggambarkan perasaannya.
Berdasarkan jawabannya, lingkari angka yang sesuai.
CATATAN: Meskipun angka yang terkait dengan skala ini adalah 0-5, angka skala harus
digandakan menjadi skala 0-10 untuk menerapkan urutan perintah standar.

Alert No humor Furrowed brow Wrinkled nose Slow blink Eyes closed
Smiling Serious Face Pursed lips Raised upper lip Open mouth Moaning
Breath holding Rapid breathing Crying
Tak
Merasa Bisa Mengganggu Mengganggu Mengganggu Perlu
Sakit Di Tugas Konsentrasi Kebutuhan Istirahat Total
Biarkan Dasar
Skala Toleransi Aktivitas

0-10 Skala Nyeri Numerik ** (lingkari satu)

* Diadaptasi dari: Hockenberry MJ, Wilson D: Wong dasar keperawatan anak, ed. 8, St. Louis, 2009, Mosby. Digunakan
dengan izin. Hak Cipta Mosby.
** Diadaptasi dari: Manajemen Nyeri Akut: Operatif atau Prosedur Medis dan Trauma, Pedoman Praktik Klinis No.
1.Publikasi AHCPR No. 92-0032: Februari 1992; Badan Penelitian & Kualitas Kesehatan, MD; 116-117.

8
ICU Sedation 2009
 ICU Sedation Guidelines of Care

Pelaporan Nyeri Non-Verbal

Pada pasien non-verbal yang tidak dapat melaporkan
sendiri tingkat nyeri-nya, dokter perawatan kritis harus
menggunakan skala nyeri yang tidak dilaporkan sendiri.
Alat pelaporan rasa sakit non-verbal yang dievaluasi oleh
dewan adalah Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
dan Skala Nyeri Non-Verbal 10 Poin.7
Tidak ada preferensi yang jelas dari dewan di antara
skala nyeri non-verbal. Kedua skala membutuhkan
penelitian tambahan dan keduanya memenuhi
kebutuhan penilaian asuhan saat ini. Oleh karena itu,
dewan memilih untuk menempatkan keduanya dalam
alat ini. Merupakan rekomendasi dewan bahwa skala
nyeri dapat digunakan sebagai bagian dari penilaian
status sedasi pasien.
Gambar 6: 10 Skala Nyeri Non-Verbal 10 Poin
Petunjuk: Amati pasien per kategori dan, berdasarkan
temuan anda, lingkari angka yang sesuai.
EKSPRESI WAJAH
Skor Deskripsi
0 Tidak ada senyum atau ekspresi tertentu
1 Sesekali meringis, mengerutkan kening, dan
/ atau berkerut dahi
2 Sering menyeringai, mengerutkan kening,
dan / atau berkerut dahi
AKTIVITAS

Untuk pasien yang tidak dapat melaporkan rasa sakit,
ekspresi perilaku / wajah yang dapat diamati (misalnya,
meringis) dan indikator fisiologis (misalnya, takikardia,
hipertensi) merupakan indeks penting untuk penilaian
nyeri.8 Langkah lain harus dilakukan untuk mendeteksi
nyeri dan mengevaluasi intervensi, seperti mencari
kemungkinan penyebab nyeri dan pelaporan pengganti
(anggota keluarga, pengasuh) tentang nyeri dan perubahan
perilaku / aktivitas.6
Evaluasi Skala Nyeri Non-Verbal 10 Poin (Gambar 6) oleh
dewan menentukan bahwa skalanya dikondensasi, mudah
diikuti, lebih mapan, dan mencakup serta menstandarisasi
faktor fisiologis dalam penilaian. Namun, indikator
fisiologis standar yang sama ini memungkinkan
pengukuran yang sewenang-wenang, dan ada terlalu
banyak variabel lain, yang tidak mudah disejajarkan
dengan angka 0-1-2. Untuk alasan ini, dewan
merekomendasikan untuk memasukkan CPOT sebagai
pilihan lain untuk dipertimbangkan sebagai penilaian
nyeri.
CPOT
Evaluasi CPOT (Gambar 7) oleh dewan menentukan bahwa
CPOT mudah digunakan dan mengajarkan skala yang
dapat digunakan pada semua pasien, terlepas dari tingkat
kesadaran dan status intubasi mereka. Skala nyeri ini
kurang menuntut penyedia, karena dapat diintegrasikan ke
dalam pemberian perawatan sehari-hari dan penilaian
klinis. CPOT adalah skala yang relatif baru, yang
membutuhkan rencana pendidikan untuk implementasi.
Skor Deskripsi
0 Berbaring diam, posisi normal
1 Mencari perhatian melalui gerakan atau
gerakan yang lambat
2 Aktivitas berlebihan tanpa henti dan / atau refleks penarikan
MENJAGA
Skor Deskripsi
0 Berbaring dengan tenang, tidak memposisikan
tangan di area tubuh
1 Pemisahan area tubuh, tegang
2 Kaku
PARAMETER FISIOLOGI
Skor Deskripsi
0 Tanda vital yang stabil
1 Berubah selama 4 jam terakhir dalam SBP
berikut> 20mmHg atau detak jantung> 20 bpm
2 Berubah selama 4 jam terakhir dalam SBP
berikut> 30mmHg atau denyut jantung> 26 bpm
PERNAPASAN
Skor Deskripsi
0 Laju pernapasan baseline / saturasi
oksigen, sesuai dengan ventilator
1 RR> 10 di atas baseline atau penurunan saturasi oksigen 5%,
asinkronisasi ventilator ringan
2 RR> 20 di atas baseline atau penurunan saturasi oksigen
10%, asinkroni ventilator ringan

SKOR: Target Nyeri: 0 - 1

9
ICU Sedation 2009
Pain Assessment

Gambar 7: Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

Indikator Skor Deskripsi

Ekspresi wajah Santai, netral 0 Tidak ada ketegangan otot yang diamati

Tegang 1 Adanya kerutan, penurunan alis, pengencangan orbit dan

Meringis
Caroline Arbour, RN, B.Sc., M.Sc.A(c)
School of Nursing, McGill University
kontraksi levator atau perubahan lainnya (mis., membuka mata
atau merengut selama prosedur nosiseptif)
Semua gerakan wajah sebelumnya dan kelopak mata
2 tertutup rapat
(pasien bisa saja datang dengan mulut terbuka atau menggigit
tabung endotrakealnya)

Gerakan tubuh Tidak adanya 0 Tidak bergerak sama sekali (tak selalu berarti tak ada nyeri)
gerakan atau atau posisi normal (gerakan tidak diarahkan ke daerah yang
(Puntillo dkk., 1997 ; Devlin dkk., posisi normal nyeri atau tidak dibuat untuk tujuan perlindungan)
1999)

Perlindungan 1 Gerakan lambat, hati-hati, menyentuh atau mengusap arah nyeri

mencari perhatian melalui gerakan
Menarik tabung, berusaha duduk, menggerakkan anggota badan /
Kegelisahan 2 meronta,
tidak mengikuti perintah, menyerang staf, mencoba memanjat keluar
Tempat tidur
Kesesuaian dengan ventilator Ventilator atau 0 Alarm tidak diaktifkan, ventilasi mudah
(pasien yang diintubasi) gerakan yang toleran

(Harris dkk. 1991. Payen dkk., 2001) Batuk tetapi 1 Batuk, alarm mungkin diaktifkan tetapi berhenti secara spontan
toleran
ATAU
Melawan ventilator 2 Asynchrony: menghalangi ventilasi, alarm sering diaktifkan

Vokalisasi Berbicara dengan nada 0 Berbicara dengan nada normal atau tanpa suara
(pasien ekstubasi) normal atau tanpa suara
(Mateo dan Krenzischek, 1992)
Mendesah, mengeluh 1 Mendesah, mengeluh

Menangis, terisak 2 Menangis, terisak

Ketegangan otot Santai 0 Tidak ada perlawanan terhadap gerakan pasif

Evaluasi dengan fleksi pasif dan Tegang, kaku 1 Perlawanan terhadap gerakan pasif
ekstensi tungkai atas saat
pasien dalam keadaan istirahat (Ambuel Sangat tegang atau Resistensi yang kuat terhadap gerakan pasif,
dkk., 1992) kaku 2 ketidakmampuan untuk lengkapi mereka
atau ketika pasien sedang diputar

SKOR: __ Target Nyeri: 0 - 1

Petunjuk penggunaan CPOT: 4. Untuk peringkat CPOT, pasien harus dikaitkan

1. Pasien harus diamati saat istirahat selama satu menit
untuk mendapatkan nilai awal CPOT.
2. Pasien harus diamati selama prosedur nosiseptif
(mis., Pembalikan, pengisapan endotrakeal, membalut
luka) untuk mendeteksi perubahan apa pun pada
perilaku pasien terhadap rasa sakit.
3. Pasien harus dievaluasi sebelum dan ketika efek
puncak dari agen analgesik untuk menilai apakah
pengobatan itu efektif dalam menghilangkan rasa sakit .
dengan skor tertinggi yang diamati selama
periode pengamatan.
5. Pasien harus dikaitkan dengan skor untuk setiap
perilaku yang termasuk dalam CPOT dan ketegangan
otot harus dievaluasi terakhir, terutama ketika pasien
sedang istirahat karena hanya stimulasi sentuhan (fleksi
pasif dan ekstensi lengan) yang dapat menyebabkan
perilaku reaksi.

10
ICU Sedation 2009

SEDASI
Obat penenang adalah obat yang menenangkan pasien, mengurangi agitasi dan memungkinkan tidur. Obat penenang umumnya bekerja
dengan memodulasi sinyal dalam sistem saraf pusat.9
Robinson dkk (2008) menemukan infus sedatif berkelanjutan untuk pasien yang sakit kritis, telah terbukti
meningkatkan durasi ventilasi mekanis dan lama perawatan intensif, meskipun ada keuntungan yang dirasakan.
Penyapihan pasien dari ventilasi mekanik sering terhambat oleh sedasi yang mereka terima. Selain itu, interupsi
harian yang terkoordinasi dari infus sedatif dengan titrasi ulang yang obyektif pada pasien yang sakit kritis telah
terbukti mengurangi durasi ventilasi mekanik dan masa rawat inap di ICU.
Pedoman dan parameter praktik
perawatan klinis yang
dikembangkan oleh Society of
Critical Care Medicine (SCCM)
merekomendasikan penilaian
dan respon teratur terhadap
terapi sedasi.3 Tingkat target
sedasi yang tepat adalah pasien
yang tenang yang dapat dengan
mudah terangsang dengan
pemeliharaan siklus tidur dan
bangun yang normal. Beberapa
pasien mungkin perlu ada dalam
sedasi untuk memfasilitasi
ventilasi mekanis.10 Gambar 8
mengilustrasikan rekomendasi
Dewan Keselamatan Pasien San
Diego untuk mengelola sedasi
pasien.
Untuk skala sedasi, baik RASS
11, 12 dan SAS 13 dalam praktik
di organisasi Dewan Keselamatan
Pasien San Diego. Timbangan
RASS dan SAS telah dimasukkan
dalam perlengkapan ini untuk
referensi (Tabel 1 dan 2).
Komunitas San Diego memiliki
pengalaman dengan skala sedasi
dan merekomendasikan setiap
organisasi perawatan kesehatan
untuk melakukan evaluasi
sendiri terhadap kedua skala ini.
Adalah penting bahwa skala
umum diadopsi untuk
penggunaan yang konsisten dan
efektif di seluruh organisasi.
Untuk alat penilaian sedasi dan
urutan yang disediakan dalam
perlengkapan ini, lihat Lampiran:
Perlengkapan untuk Mendorong
Keberhasilan di halaman 26.
ICU Sedation Guidelines of Care
Gambar 8: Algoritma Penanganan Sedasi
Sedasi
Apakah pasien gelisah / cemas?
- Gunakan skala untuk menilai pasien
- Tetapkan tujuan untuk sedasi
TARGET:
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): 0 hingga -3
Riker Sedation-Agitation Scale (SAS): 3 hingga 4
Pertimbangkan penyebab
potensial
SEDASI:
Penggunaan RASS lebih besar / sama dengan 2 tingkat
SELEKSI OBAT: di bawah yang diperintahkan
Antisipasi sedasi ( < 72 jam) (mis., RASS dari -2 dengan tujuan yang diperintahkan 0)
- Midazolam
1.) LORazepam/midazolam infus berkelanjuan: Tahan
- Propofol
infus sampai pasien mencapai tujuan RASS, kemudian lanjutkan
- Dexmedetomidine
dengan laju setengah sebelumnya. Titrasi per perintah tertulis.
Antisipasi sedasi (> 72 jam) 2.) Propofol infus berkelanjutan: Tingkat penurunan 5-10
- LORazepam mcg/kg/mnt tiap 10 menit sampai pasien mencapai tujuan
RASS. Titrasi per perintah tertulis
Pasien punya gangguan ginjal
- LORazepam
3.) Morfin/HYDROmorphone/fentaNYL infus
- Propofol
berlanjut: Tahan sampai pasien mencapai tujuan RASS, lalu
lanjutkan pada setengah tingkat sebelumnya. Titrasi per perintah
tertulis.
Beri tahu tim utama jika tidak dapat mempertahankan target skor sedasi dengan dosis maksimum. Titrasi dosis obat
penenang ke titik akhir yang ditentukan direkomendasikan dengan pengurangan dosis secara sistematis atau gangguan
harian dengan retitasi untuk meminimalkan efek obat penenang yang berkepanjangan. .
MEMUTUS INFUS:
Potensi penarikan benzodiazepine atau propofol harus dipertimbangkan untuk pasien yang
menerima dosis tinggi atau tujuh (7) hari terapi berkelanjutan. Dosis harus diturunkan secara
sistematis (mis. 10-30 persen per hari) untuk mencegah gejala penarikan.
Gejala penarikan benzodiazepine: Demam, Hipertensi, Takikardia, Takipnea, Tremor /
kejang, Hiper-refleksia, Perubahan status mental, Disorientasi, Halusinasi, Perilaku
psikotik.
SEDASI EKSKESIF YANG MELIBATKAN BENZODIAZEPINES
Flumazenil (Romazicon) - gunakan dosis yang lebih rendah pada pasien yang menerima benzodiazepin ≥ 7 hari

 Flumazenil 0.2 mg (2 mL) IV di atas 30 detik. Tunggu 30 detik. Nilai ulang.
 Dapat memberi tambahan 0,3 mg (3 mL) selama 30 detik jika diperlukan. Nilai ulang.
 Dosis tambahan 0,5 mg (5 mL) dapat diberikan selama 30 detik dengan interval
1 menit sesuai kebutuhan (dosis kumulatif maksimum = 3 mg).
11
ICU Sedation 2009
Sedation

5) RASS adalah skala 10 poin, dengan empat tingkat SAS adalah skala pertama yang terbukti andal dan valid
kecemasan atau agitasi (+1 hingga +4 [agresif]), satu pada orang dewasa yang sakit kritis. SAS menilai tingkat
tingkat untuk menunjukkan keadaan tenang dan kesadaran dan agitasi pasien dari daftar 7 poin yang
waspada (0), dan 5 tingkat sedasi (-1 hingga -5) menggambarkan perilaku pasien.13
berujung pada (-5). Nilai-nilai dan definisi untuk setiap
tingkat agitasi dan sedasi ditampilkan pada Tabel 1, Tabel 2: Riker Sedation-Agitation Scale (SAS)
begitu juga instruksi untuk penilaian.
Skor Istilah Deskriptor
Tabel 1: Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Target Sedasi SAS = 3 hingga 4
Skor Deskripsi Menarik tabung ET, mencoba
7 Agitasi
melepaskan kateter, memanjat tepi
Target Sedasi RASS = 0 hingga -3 Berbahaya
ranjang, menyerang staf, meronta tak
karuan
+4 Agresif Terlalu agresif, keras, dan bahaya bagi staf 6 Sangat Membutuhkan pengekangan dan
gelisah
peringatan batasan secara verbal,
+3 Sangat gelisah Tarik atau lepaskan tabung) dan kateter), agresif
menggigit tabung endotrakeal.
5 Gelisah
+2 Gelisah Sering bergerak tanpa tujuan, melawan ventilator Cemas atau gelisah secara fisik,
tenang dengan instruksi lisan
+1 Resah Cemas tapi gerakannya tidak agresif 4 Tenang dan Tenang, mudah dibangunkan,
0 Waspada dan Kooperatif mengikuti perintah
tenang 3 Dibius Sulit untuk dibangunkan, tetapi
terbangun oleh rangsangan verbal atau
-1 Mengantuk Tidak sepenuhnya waspada, tetapi telan terbangun getaran lembut, mengikuti perintah
(>10 detik) (membuka mata / kontak mata) karena suara 2 Sangat
sederhana, tapi tertidur lagi
Terbius Terbangun karena rangsangan fisik,
-2 Sedasi Ringan Bangun sebentar dengan kontak mata ke suara (<10 tetapi tidak berkomunikasi atau
detik) mengikuti perintah, dapat bergerak
secara spontan
1 Tak bisa
-3 Sedasi Sedang Gerakan atau bukaan mata ke suara (tapi tidak ada kontak mata)
digunakan Respon minimal atau tidak ada
Tidak ada respon terhadap suara, tetapi gerakan atau terhadap rangsangan berbahaya, tidak
-4 Sedasi dalam pembukaan mata terhadap rangsangan fisik berkomunikasi atau mengikuti perintah
Pedoman untuk Penilaian SAS
-5 Tak bisa digunakan Tidak ada respon terhadap suara atau rangsangan fisik
1. Pasien yang gelisah dinilai berdasarkan tingkat agitasi mereka yang
paling parah, seperti yang dijelaskan.
Prosedur untuk Penilaian RASS: Dasar dari penilaian RASS adalah
2. Jika pasien bangun atau terbangun dengan mudah karena suara
untuk melihat berapa stimulasi yang diperlukan untuk membangkitkan
("terbangun" berarti merespon dengan suara atau kepala gemetar
respon dan mengevaluasi sedasi. terhadap pertanyaan atau mengikuti perintah), itu adalah SAS 4.
• Amati pasien. 3. Jika lebih banyak rangsangan seperti goncangan diperlukan tetapi
pasien akhirnya terbangun, itu adalah SAS 3.
a. Pasien waspada, resah, atau gelisah. (Skor 0 hingga +4)
4. Jika pasien terbangun karena rangsangan fisik yang lebih kuat
• Jika tidak waspada, sebutkan nama pasien dan ucapkan “buka (mungkin berbahaya) tetapi tidak pernah bangun sampai menjawab
mata dan lihat (pembicara).” ya / tidak atau mengikuti perintah, itu adalah SAS 2.
5. Respon hanya sedikit atau bahkan tidak ada terhadap rangsangan
b. Pasien terbangun dengan pembukaan mata dan kontak mata fisik yang berbahaya, adalah SAS 1.
yang berkelanjutan. (Skor –1)
Hal ini membantu memisahkan pasien yang terbius menjadi pasien yang pada
c. Pasien bangun dengan membuka mata dan kontak mata, akhirnya dapat anda bangunkan (SAS 3), pasien yang tidak dapat anda
tetapi tidak berkelanjutan. (Skor –2) bangunkan, tetapi dapat terbangun (SAS 2), dan mereka yang tidak dapat
d. Pasien bergerak dalam menanggapi suara, tetapi tidak anda bangunkan (SAS 1).
ada kontak mata. (Skor –3)
• Ketika tidak ada respon terhadap rangsangan verbal, beri Strategi Sedasi Non-
pasien rangsangan fisik dengan menggoyangkan bahu dan /
atau menggosok tulang dada. Farmakologis
e. Pasien bergerak karena rangsangan fisik. (Skor –4) Jika pasien gelisah atau resah, pertimbangkan
f. Pasien tidak memiliki respon terhadap rangsangan apa pun. strategi non-obat atau lingkungan untuk membantu
(Skor –5) penanganan, seperti modifikasi lingkungan,
relaksasi, pijat punggung, dan terapi musik jika
diperlukan.

12
ICU Sedation 2009
 ICU Sedation Guidelines of Care

DELIRIUM
Delirium, yang ditandai oleh fluktuasi status mental
seperti kurangnya perhatian, pemikiran yang tidak Delirium selanjutnya dapat didefinisikan sebagai:
teratur, halusinasi, disorientasi, dan tingkat kesadaran
yang berubah, adalah kejadian yang sering terjadi di • Delirium hiperaktif: sebelumnya disebut sebagai
psikosis ICU, delirium hiperaktif mencakup gejala-gejala
unit perawatan intensif (ICU).14
seperti hipervigilant, gelisah, marah, mudah marah, dan
Delirium terjadi pada hingga 65 persen pasien yang dirawat tidak kooperatif dan dikaitkan dengan hasil
di rumah sakit, dan hingga 87 persen pasien yang dirawat di keseluruhan yang lebih baik.16
ICU.15 Hasil dari delirium dapat menjadi serius bagi pasien • Delirium hipoaktif: bentuk yang lebih umum
dan harus dianggap sebagai kegagalan organ lain yang
dan merusak, ditandai dengan kurangnya
mempengaruhi hasil pasien. Delirium dikaitkan dengan
kematian yang lebih tinggi dan peningkatan masa rawat inap kesadaran, penurunan kewaspadaan, bicara
dan biaya perawatan kesehatan.15 Delirium harus lambat, lesu, aktivitas motorik menurun, dan
dipertimbangkan ketika menilai nyeri berdasarkan sedasi apatis.17, 18
ICU. Gambar 9 mengilustrasikan rekomendasi Dewan • Delirium campuran: tampak jelas pada pasien
Keamanan Pasien San Diego untuk mengelola delirium pada
dengan gambaran klinis campuran dan dapat
pasien ICU dewasa yang dibius.
terjadi pada 54 persen pasien.19
Gambar 9: Algoritma Penanganan Delirium

Algoritma Delirium Faktor Risiko untuk Delirium

Apakah pasien mengigau?

• Gunakan skala untuk menilai pasien
• Tetapkan tujuan untuk delirium
Pertimbangkan penyebab potensial
Penilaian delirium memakai:
 Confusion Assessment Method for
the ICU (CAM-ICU)
 Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC)
Delirium pada pasien biasanya berkembang
antara 24 dan 72 jam setelah masuk ke
ICU.20 Faktor-faktor menempatkan pasien
pada risiko delirium sebelum atau selama
rawat inap ada dan harus dipertimbangkan
dalam menilai dan mengobati delirium.
Faktor risiko yang diketahui untuk delirium
termasuk:

• Faktor risiko sebelum dirawat di rumah

sakit: gangguan kognitif, penyakit kronis
(termasuk hipertensi), usia lanjut (lebih dari
Penanganan Non-Farmakologis untuk Delirium: 65 tahun), depresi, merokok, alkoholisme,
- Pastikan Daily Awakening Trial dilakukan dan tingkat keparahan penyakit.
- Terus reorientasi pasien
- Lakukan mobilisasi dini • Faktor risiko selama dirawat di rumah
- Tingkatkan siklus tidur / bangun yang efektif
- Lakukan pelepasan kateter / pengekangan fisik secara tepat waktu sakit: Gagal jantung kongestif, sepsis,
- Pastikan penggunaan kacamata, lensa pembesar, alat bantu dengar penggunaan pengekangan dan imobilitas
- Minimalkan kebisingan / stimulasi di malam hari Minimalkan Benzodiazepin untuk sedasi yang berkepanjangan, penarikan, kejang,
dehidrasi, hipertermia, trauma kepala, lesi
yang menempati ruang intrakranial, dan
penggunaan obat khusus: LORazepam /
Penanganan farmakologis untuk Delirium: Midazolam, Morphine / fentaNYL, dan
Percobaan acak besar yang membandingkan agen untuk efikasi minimal dan Propofol.
tidak ada agen tunggal yang memiliki banyak bukti untuk mendukung
keunggulan untuk pengobatan delirium. Dianjurkan untuk memilih agen
berdasarkan faktor spesifik pasien.
CATATAN: Rentang dosis yang diberikan adalah pedoman umum dan tidak
dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis dari dokter.
NPO:
 Dexmedetomidine 0.2-1.5 mcg/kg/jam (Pertimbangkan pada pasien
 yang gagal dalam percobaan pernapasan spontan karena agitasi )
 Haloperidol 2.5-5mg IV q 15 mnt prn + delirium (disarankan maks 35 mg / hari)
(Pertimbangkan penurunan dosis pada delirium hipoaktif)
PO:
 Aripiprazole 10-15 mg po / hari (Pertimbangkan ketika baseline QTc>440 msec)
 Haloperidol 2.5-5 mg po q6 jam (Perhatikan jika baseline QTc >440 msec)
 QUEtiapine 50-200 mg po q12 jm (Pertimbangkan jika sifat sedatif diinginkan)
 Risperidone 0.5-1 mg po q12 jam (Perhatikan baseline QTc >440 msec)

13
ICU Sedation 2009
Delirium

Penilaian untuk Delirium

Delirium dikategorikan menurut tingkat kewaspadaan dan tingkat aktivitas psikomotorik. 21 Evaluasi yang cermat,
identifikasi yang akurat, dan perawatan delirium yang cepat dapat berhasil meminimalkan atau mencegah hasil
yang merugikan pasien. Rekomendasi praktis untuk penyedia layanan untuk dipertimbangkan ketika menilai
delirium termasuk:
• Nilai dengan skala yang divalidasi -
Disarankan agar perawat menilai keberadaan Gambar 10Elektrokardiogram Irama Sinus Normal
delirium menggunakan skala delirium yang
divalidasi. Penilaian ini harus dilakukan sekali
giliran. Alat yang digunakan untuk menilai
keberadaan delirium dievaluasi oleh dewan
dan termasuk: CAM-ICU dan ICDSC (Tabel 3
dan 4).
Menilai perpanjangan QTc - QTc adalah
interval QT yang dikoreksi untuk detak jantung.
Semua standar EKG menampilkan QTc
(Gambar 10) .22QTc> 440-460 msec umumnya
dianggap berkepanjangan, tetapi masing-
masing institusi didorong untuk menangani
pedoman pemantauan yang sesuai.
Pemantauan baseline QTc direkomendasikan
untuk pasien yang menerima agen yang
berisiko untuk meningkatkan QTc (lihat agen
yang tercantum dalam Tabel 7 di halaman 21).
Pemantauan yang lebih sering untuk pasien
dengan berbagai faktor risiko harus
dipertimbangkan.
www.skippinghearts.com

• Lakukan Daily Awakening Trial – Daily Awakening Trial memastikan pasien tidak terlalu dibius dan
memungkinkan obat dibersihkan dari sistem. Pada gilirannya, ini memungkinkan penilaian status ventilasi
(lihat Daily Awakening Trial pada halaman 19).

Mengobati Delirium
Pengobatan delirium pasien harus mencakup terapi farmakologis dan non-farmakologis. Untuk terapi farmakologis, uji coba acak
besar yang membandingkan agen untuk kemanjuran minimal, dan tidak ada agen tunggal yang memiliki bukti kuat untuk
mendukung keunggulan untuk pengobatan delirium. Pemilihan obat berdasarkan faktor spesifik pasien direkomendasikan dalam
mengobati delirium. Untuk perbandingan agen yang disarankan untuk delirium, lihat Tabel 7: Agen untuk Delirium pada halaman
21. Selama diskusi dewan tentang dosis maksimum agen, ada perdebatan mengenai Haloperidol; beberapa sumber menyarankan
dosis maksimum harian maksimum 35 mg/hari dan sumber lain menyarankan dosis maksimum harian maksimum 20 mg/hari.
Dewan merekomendasikan pertimbangan hati-hati ketika menentukan dosis harian total maksimum untuk agen yang mengobati
delirium. CATATAN: Kisaran dosis yang disediakan dalam perlengkapan ini adalah pedoman umum dan tidak dimaksudkan untuk
menggantikan penilaian klinis dari dokter.
Perawatan non-farmakologis yang disarankan untuk delirium meliputi:

• Pastikan Daily Awakening Trial dilakukan

• Terus marahkan pasien ke lingkungan / daerah sekitarnya
• Melakukan mobilisasi dini
• Meningkatkan siklus tidur / bangun yang efektif
• Lakukan pelepasan kateter / pengekangan fisik secara tepat waktu
• Pastikan penggunaan kacamata, lensa pembesar, alat bantu dengar
• Minimalkan kebisingan / stimulasi yang berkelanjutan di malam hari
• Minimalkan benzodiazepine untuk sedasi

Untuk perlengkapan penilaian delirium dan rangkaian perintah yang disediakan

dalam perlengkapan ini, lihat Lampiran: Alat untuk Mendorong Keberhasilan
pada halaman 26.

14
ICU Sedation 2009
 ICU Sedation Guidelines of Care

Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

CAM-ICU menganggap pasien mengigau ketika onset akut perubahan status mental atau fluctuating course-nya
disertai dengan pemikiran yang tidak teratur atau tingkat kesadaran yang berubah. 23 CAM-ICU menangani pasien
verbal dan non-verbal dan lebih mapan, perlengkapan yang andal, lebih cepat, dan mudah diartikan. Hal ini
memberi sensitivitas yang lebih tinggi dan menggabungkan skala RASS. CAM-ICU bukan penilaian halusinasi dan
hanya menilai titik waktu. Mendidik staf di CAM-ICU membutuhkan instruksi yang signifikan dan menuntut waktu
yang terfokus untuk melakukan penilaian dengan benar. Gambar 11 menyediakan algoritma untuk menggunakan
CAM-ICU untuk menilai delirium.

Untuk sumber daya pendidikan tambahan tentang delirium ICU termasuk CAM-ICU Training Manual dan
CAM-ICU Worksheet, kunjungi situs web Pusat Medis Universitas Vanderbilt di www.icudelirium.org.

Gambar 11: Algoritma Penilaian Delirium (CAM-ICU)

Copyright © 2003, Vanderbilt Medical Center. Harvard CAM-ICU Flowsheet (by Houman Amirfarzan, M.D., Wes Ely, M.D.)

15
ICU Sedation 2009
Delirium

Table 3: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

FITUR 1: Onset Akut atau Kursus Berfluktuasi Positif, jika menjawab ‘ya’ untuk 1A atau 1B. YA TIDAK
1A: Apakah pasien berbeda dari status mental dasarnya?
ATAU
1B: Apakah pasien mengalami fluktuasi status mental dalam 24 jam terakhir sebagaimana dibuktikan oleh
fluktuasi pada skala sedasi (mis., RASS), GCS, atau penilaian delirium sebelumnya

FITUR 2: Kurang perhatian Positif, jika skor untuk 2A atau 2B kurang dari 8 Positif Negatif
Pertama, coba Huruf (ASE). Jika pasien dapat melakukan tes ini dan skornya jelas, catat skor ini dan pindah ke
Fitur 3. Jika pasien tidak dapat melakukan tes ini atau skornya tidak jelas, maka lakukan Gambar-ASE. Jika anda
melakukan kedua tes, gunakan hasil Gambar-ASE untuk menilai Fitur ini.
2A: AUDITORI (Huruf – ASE) Rekor skor (masukkan NT untuk tidak diuji) Skor (dari 10):
Petunjuk: Katakan kepada pasien, “Saya akan membacakan serangkaian 10 huruf untuk anda.
Setiap kali anda mendengar huruf 'A', remas tangan saya.”
Baca huruf dari daftar huruf berikut dengan nada normal: ____
SAVEAHAART
Penilaian: Kesalahan dihitung ketika pasien gagal mengidentifikasi huruf "A" dan ketika
pasien meremas tangan di huruf selain "A."
2B: VISUAL (Gambar - ASE) Rekor skor (masukkan NT untuk tidak diuji) Skor (dari 10):
Petunjuk: Gunakan Paket Gambar (A dan B) di halaman berikutnya . ____

FITUR 3: Pemikiran Tidak Teratur Positif, jika skor gabungan kurang dari 4 Positif Negatif
3A: Pertanyaan Ya / Tidak Skor Gabungan
(Gunakan Kumpulan A atau B, dan berganti pada hari-hari berikutnya jika perlu): (3A + 3B):
Kumpulan A Kumpulan B ____ (dari 5)
1. Akankah sebuah batu mengapung di atas air? 1. Akankah daun mengapung di atas air?
2. Apakah ada ikan di laut? 2. Apakah ada gajah di laut?
3. Apakah satu pon beratnya lebih dari dua pon? 3. Apakah dua pon beratnya lebih dari satu pon?
Bisakah anda menggunakan palu untuk
4. Bisakah anda menggunakan palu untuk memukul paku? 4. memotong kayu?
(Pasien mendapat 1 dari 4 poin untuk setiap jawaban yang benar) 3A Skor ____
3B: Perintah
Katakan kepada pasien: "Angkat jari sebanyak ini: (Penguji memegang dua jari di depan pasien)
“Sekarang lakukan hal yang sama dengan tangan yang lain: (Tanpa mengulangi jumlah jari). * Jika
pasien tidak dapat menggerakkan kedua tangan, untuk bagian kedua dari perintah, mintalah pasien untuk
"Tambahkan satu jari lagi")

(Pasien mendapatkan 1 poin jika berhasil menyelesaikan seluruh perintah) 3B Skor ____

FITUR 4: Tingkat Kesadaran yang berubah Positif Negatif

Positif, jika skor RASS sebenarnya adalah selain "0" (nol)
Apakah tingkat kesadaran pasien saat ini selain dari waspada seperti kewaspadaan, lesu, atau pingsan (mis.,
Skor pada RASS selain dari 0 pada saat penilaian)?
Waspada Sepenuhnya sadar lingkungan dan berinteraksi secara tepat
Siaga Sangat waspada
Lesu Mengantuk tetapi mudah terangsang, tidak menyadari beberapa elemen di lingkungan, atau tidak secara spontan
berinteraksi dengan pewawancara; menjadi sepenuhnya sadar dan interaktif tepat ketika didorong
dengan minimal
Menjadi tidak sepenuhnya sadar ketika didorong dengan kuat; dapat dibangkitkan hanya dengan rangsangan yang
kuat dan berulang dan segera setelah stimulus berhenti, subjek yang luar biasa akan kembali ke keadaan tidak
Pingsan responsif.

(Fitur 1 dan 2 dan baik Fitur 3 atau 4): Total CAM-ICU: Positif Negatif

Copyright © 2002, E. Wesley Ely, MD, MPH and Vanderbilt University, all rights reserved.

16
ICU Sedation 2009
 ICU Sedation Guidelines of Care

2B: VISUAL (Gambar - ASE)

Langkah 1: 5 gambar
Petunjuk: Katakan kepada pasien, "Pak. atau Bu. _________, saya akan menunjukkan kepada anda gambar dari beberapa objek umum. Lihat dengan hati-hati dan
cobalah untuk mengingat setiap gambar, karena saya akan bertanya gambar apa yang telah anda lihat. ”Kemudian tunjukkan Langkah 1 dari Paket A atau Paket B,
secara bergantian setiap hari jika diambil tindakan berulang. Perlihatkan 5 foto pertama masing-masing selama 3 detik.

Paket A

Paket B

Langkah 2: 10 gambar
Petunjuk: Katakan kepada pasien, “Sekarang saya akan menunjukkan kepada anda beberapa gambar lagi. Beberapa di antaranya sudah anda lihat dan ada yang
baru. Beri tahu saya apakah anda pernah melihat gambar sebelumnya dengan menganggukkan kepala, ya (tunjukkan) atau tidak (tunjukkan). ”Kemudian perlihatkan
10 gambar (masing-masing 5 baru 5 kali) masing-masing selama 3 detik (Langkah 2 dari Paket A atau B, tergantung pada formulir mana digunakan pada Langkah 1
di atas).

Penilaian: Tes ini dinilai dengan jumlah jawaban "ya" atau "tidak" yang benar selama langkah kedua (dari kemungkinan 10).Untuk
meningkatkan visibilitas bagi pasien usia lanjut, gambar dicetak pada kertas berwarna buff 6 "x10" dan dilaminasi dengan matte.
Catatan: Jika seorang pasien memakai kacamata, pastikan ia mengenakannya saat mencoba Visual ASE.
Paket A

Paket B

The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)

ICDSC mengevaluasi tingkat kesadaran, kurangnya perhatian, disorientasi, halusinasi, aktivitas psikomotor, gangguan bicara
atau suasana hati, gangguan tidur, dan fluktuasi gejala.24 Alat ICDSC mencakup semua komponen yang

17
ICU Sedation 2009
Delirium

relevan yang diperlukan dalam penilaian delirium dan memberikan penilaian berdasarkan perilaku 12 jam, yang memberikan
spesifisitas lebih baik dan keandalan yang lebih tinggi, seiring waktu. Namun, alat ini padat karya dan skala 0-8 menyiratkan
berbagai delirium lebih atau kurang. Selain itu, penilaian rumit alat ini merupakan tantangan mengajar.

Tabel 4: Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)

Intensive Care Delirium Screening Checklist SKOR
1. Tingkat kesadaran yang berubah. Pilih SATU dari A-E.
Catatan: Mungkin perlu menilai ulang pasien jika pemberian terapi sedasi baru-baru ini.
A. Respon berlebihan terhadap rangsangan normal SAS = 5, 6, / 7 Skor 1 poin
B. Kesadaran normal SAS=4 Skor 0 poin
C. Respon terhadap rangsangan ringan atau sedang SAS=3 Skor 1 poin
(ikuti perintah) Jika LOC terkait dengan sedasi / analgesia baru-baru ini, skor 0
D. Respon hanya terhadap rangsangan intens dan berulang (misalnya, suara keras dan nyeri)
SAS=2 **Hentikan penilaian
E. Tidak ada respon SAS=1 **Hentikan penilaian
2. Kurang memperhatikan. Skor 1 poin untuk kelainan berikut:
A. Kesulitan dalam mengikuti perintah ATAU
B. Mudah terganggu oleh rangsangan eksternal ATAU
C. Kesulitan dalam mengalihkan fokus
Apakah pasien mengikuti anda dengan pandangan mereka?
3. Disorientasi. Skor 1 poin untuk kelainan berikut:
A. Kesalahan dalam waktu, tempat, atau orang
Apakah pasien mengenali perawat ICU yang telah merawatnya dan tidak mengenali mereka yang belum pernah
merawatnya? Di tempat apa anda berada? (contoh daftar)
4. Halusinasi atau Delusi. Skor 1 poin untuk:
A. Bukti samar-samar dari halusinasi atau perilaku akibat halusinasi (Halusinasi = persepsi
sesuatu yang tidak ada tanpa rangsangan) ATAU
B. Delusi atau penurunan nyata pengujian realita (Delusi = keyakinan salah yang diperbaiki / tidak berubah)
Adakah halusinasi dalam 24 jam terakhir? Apakah anda takut pada orang atau hal-hal di sekitar anda? (ketakutan itu
tidak sesuai dengan situasi klinis)

5. Agitasi Psikomotor atau Retardasi. Skor 1 poin untuk:

A. Hiperaktif yang membutuhkan penggunaan obat penenang tambahan atau pengekangan untuk mengendalikan
potensi bahaya (misalnya, menarik keluar jalur IV atau memukul staf) ATAU
B. Perlambatan atau keterbelakangan psikomotorik yang hipoaktif atau terlihat secara klinis
Berdasarkan dokumentasi dan observasi secara bergiliran oleh pengasuh primer
6. Ucapan atau Suasana Hati yang Tidak Pantas. Skor 1 poin untuk
A. Omongan yang tidak teratur / tidak koheren ATAU
B. Suasana hati yang tidak pantas terkait dengan peristiwa atau situasi
Apakah pasien apatis dengan situasi klinis saat ini (yaitu, kurangnya emosi)?
Adakah kelainan yang parah dalam bicara atau suasana hati? Apakah pasien menuntut dengan tidak tepat?
7. Gangguan Siklus Tidur / Bangun. Skor 1 poin untuk:
A. Tidur kurang dari empat jam di malam hari ATAU
B. Sering bangun di malam hari (tidak termasuk bangun karena staf medis / lingkungan yang keras) ATAU
C. Tidur ≥ 4 jam di siang hari Berdasarkan penilaian pengasuh primer
8. Fluktuasi Gejala. Skor 1 poin untuk:
Fluktuasi salah satu item di atas (yaitu, 1-7) selama 24 jam (misalnya, dari satu giliran ke yang lain)
Berdasarkan penilaian pengasuh primer
TOTAL SKOR ICDSC (Tambah 1 hingga 8):

Skor total ICDSC ≥ memiliki korelasi sensitivitas 99 persen untuk diagnosis psikiatrik delirium
Sumber: Bergeron N dkk. (2001). Perawatan Intensif Kesehatan . Vol. 27. hlm. 869-64 - Direvisi 22 Juli 2005

18
ICU Sedation 2009
 ICU Sedation Guidelines of Care

PROTOKOL PENERAPAN
Rangkaian Perintah Sedasi ICU
Dewan Keselamatan Pasien San Diego mengembangkan perintah standar yang menetapkan perintah yang jelas dan lengkap
serta pedoman untuk mengurangi variabilitas dalam dosis oleh berbagai praktisi untuk pasien yang sama (lihat Tabel 5, 6,
dan 7 ). Saat menerapkan rangkaian perintah ini, pertimbangkan rekomendasi berikut:

• Individualisasi obat, dosis, rute, dan frekuensi ke penilaian pasien tentang status pasien
• Dorong pemberian dosis intermiten ketimbang infus berkelanjutan
• Patuhi pedoman Propofol
• Pastikan perintah khusus untuk menilai dan melakukan Daily Awakening Trial
Tabel 5: Agen untuk Analgesia

Perkiraan
Tingkat Efek
Dosis b 1,2 Infus onset - Durasi1 Rata-rata Komentar
1
Setara Khusus b 1,2 akhir Harga/Hari
Tunggal
IV

Opioids
$26/hari
FentaNYL 100-200 mcg 50-200 mcg/jam 2-5 mnt 0.5-2 jam di rata-rata Awal tercepat dan durasi terpendek.
100 mcg/jam

HYDROmorphone $23/hari
(Dilaudid®) 1.5-2 mg 0.2-3 mg/jam 20-30 mnt 3-4 jam di rata-rata 5-10x lebih kuat dari morfin.
1.6 mg/jam
Hindari hipotensi. Metabolit aktif
$20/hari menumpuk di ginjal
yang rusak. Bisa menyebabkan gatal
karena
Morfin 10 mg 2-10 mg/jam 20-30 mnt 3-4 jam di rata-rata pelepasan histamin (bukan alergi)
10 mg/jm Mengurangi preload, yang mungkin
bermanfaat dalam edema paru.

NSAIDs (Parenteral)
Masukkan lebih dari 30 menit. Tanpa
melebihi
3200 mg / hari. Peringatan kotak hitam:
Obat Nonsteroidal anti-inflammatory
$7 per dosis
Ibuprofen IVPB di atas 30 Tak 400mg (NSAIDs) dapat meningkatkan risiko
(Caldolor®) 400-800 mg menit Dilaporkan 6 jam trombotik kardiovaskular yang serius.
Risiko dapat meningkat dengan
durasi penggunaan. Kontraindikasi pada
pengaturan CABG. NSAIDs meningkatkan
risiko efek samping gastrointestinal.
Dosis dewasa maks. 120 mg/hari (60 mg/hari
pada lansia atau berat <50 kg). Jangan
gunakan selama> 5 hari. Hindari
penggunaan di ginjal yang rusak
$0.50-0.80 Awasi efek samping gastro
Ketorolac intestinal. Peringatan kotak hitam:
per dosis
(Toradol®) 15-60 mg IV push 1-2 jam 4-6 jam Nonsteroidal anti-
15 mg inflammatory drugs (NSAIDs) bisa
meningkatkan risiko serius kejadian
trombotik kardiovaskular.
Kontraindikasi di pengaturan CABG.
a Harga dan dosis yang ekivalen hanyalah perkiraan dan dapat bervariasi berdasarkan institusi dan perbedaan spesifik pasien dalam onset dan durasi efek.
b Dosis yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan dalam bagan di atas mungkin diperlukan. Dosis berbasis berat badan dilaporkan untuk agen berikut, tetapi penggunaan dapat menghasilkan tingkat
infus yang tinggi(fentaNYL 0,7-10 mcg/kg/jam, HYDROmorphone 7-15 mcg/kg/jam, morfin 0,07-0,5 mg/kg/jam). Berdasarkan pengalaman klinis, laju infus yang lebih khas termasuk dalam tabel. .
Referensi:
1. Crit Care Med. 2008. Vol. 36. pp. 953-963.
2. Crit Care Med. 2002. Vol. 30: pp. 122-123.

19
ICU Sedation 2009
Implement Protocols

Tabel 6: Agen untuk Sedasi

Tingkat
Obat Tipikal IV Infusi Onset - Durasi 1 Rata-rata Komentar
1 1 a
Dosis Bolus Khusus 1,2 Akhir Harga/Hari
Awal tercepat dan durasi terpendek
Hindari hipotensi.
Dosis / angka terkait hipotensi /
0.03-0.15 bradikardia. Hindari bolus IV push
Propofol mg/kg 5-80 $36/hari karena peningkatan risiko
(Diprivan®) mcg/kg/mnt 1-2 mnt <20 mnt di rata-rata hipotensi (jika bolus diperlukan dan
50 mcg/kg/mnt risiko hipotensi rendah, batasi dosis
(maks 20 mg) hingga 10-20 mg). Pantau trigliserida.
Sediakan 1,1 kkal/mL. Monitor untuk
infus terkait sindrom propofol
.
Awal cepat - bagus untuk agitasi /
kecemasan akut. Metabolit aktif
b terakumulasi dalam disfungsi ginjal.
Midazolam $70/hari Midazolam 2-3 mg adalah
(Versed®) 1-6 mg 1-10 mg/jam 5-10 mnt 1.5-2 jam di rata-rata kira-kira setara dengan 1 mg
8 mg/jam LORazepam.
Midazolam dikaitkan dengan
peningkatan kejadian delirium.
Awal lebih lambat tapi durasinya
lebih lama.
Risiko toksisitas propilen glikol
dengan dosis tinggi (anion-gap
b6 $38/hari acidosis, ↑ Serum Creatinine,
LORazepam 6 ↑ Laktat). Pantau osmolalitas
(Ativan®) 1-3 mg 1-5 mg/jam 15-20 mnt 2-4 jam di rata—rata serum jika rata-rata > 6 mg/jam &
pertimbangkan kemungkinan
toksisitas PG jika osmol gap >10-
15 3-5. LORazepam dikaitkan
dengan peningkatan kejadian
4 mg/jam delirium

Data yang terbatas digunakan

sebagai agen baris pertama.
FDA disetujui untuk digunakan <24
jam (dipelajari sekitar 7 hari di
literatur). Dosis maksimal FDA
= 0.7 mcg/kg/jam (dipelajari sekitar
1.5 mcg/kg/jam). Tanpa depresi
Dexmedetomidine 1 mcg/kg di atas 0.2-1.5 $408/hari pernapasan – pertimbangkan pasien
(Precedex®) 20 min (tidak mcg/kg/jam 30 mnt 2-4 jam di rata-rata gagal spontaneous breathing trial
disarankan) 0.8 mcg/kg/jam karena agitasi/kecemasan. Dosis/rata-rata
hipotensi dan bradikardia terkait
–bolus tidak
disarankan . Bisa menyebabkan
Hiper / hipotensi. Pertimbangkan
Dosis awal yang lebih tinggi jika
dipakai sebagai monoterapi. Mahal
a Harga dan dosis yang setara hanyalah perkiraan dan dapat bervariasi berdasarkan institusi dan perbedaan spesifik pasien dalam onset dan durasi efek..
b Dosis Midazolam dan LORazapem lebih tinggi dari yang direkomendasikan dalam bagan di atas mungkin diperlukan. Dosis berdasarkan berat badan dilaporkan untuk agen
berikut, tetapi penggunaan dapat terjadi dalam dosis dan laju infus bolus tinggi (bolus Midazolam 0,02-0,08 mg / kg dan infus 0,04-0,2 mg / kg / jam; bolus LORazepam 0,02-
0,06 mg / kg dan infus 0,01-0,1 mg / kg / jam). Berdasarkan pengalaman klinis, dosis bolus dan laju infus yang lebih khusus termasuk dalam tabel..

Referensi:
1. Crit Care Med. (2008). Vol. 36: pp. 953-963. (for all references unless indicated otherwise)
2. Crit Care Med. (2002). Vol. 30: pp. 122-123.
3. Yahwak. Chest. (2003). Vol. 124. pp. 178S.
4. Arroliga. CCM. (2004). Vol. 32: pp. 1709.
5. Barnes. Pharmacotherap. (2006). Vol. 26: pp. 23.
6. Micromedex. LORazepam monograph. (Oct 2009).
20
ICU Sedation 2009
 ICU Sedation Guidelines of Care

Tabel 7: Agent untuk Delirium

Dampak Buruk
Dosis Perpanjangan Reseptor
Agen Bentuk Enzim yang Setara Dosis Maks Dosis potensial Dopaminergik
Metabolisme a
Antipsikotik Dosis Mematobilisasi (sekitar) (mg/hari) Dampak terkait Sedasi Afinitas/ Dampak Hipotensi
(mg) QTc Ekstrapiramidal Antikolinergik Ortostatik
b
Gejala

Peringatan kotak hitam: Peningkatan kematian terlihat ketika digunakan pada pasien usia lanjut dengan psikosis terkait demensia karena komplikasi kardiovaskular atau infeksi.

Penggunaan agen ini untuk delirium pada pasien ICU belum diuji dalam uji coba terkontrol plasebo yang besar dan acak.

b
Haloperidol Tab, IV T½:: 21 jam CYP3A4, 2D6 2 35* Rendah Rendah Tinggi Rendah Rendah
(Haldol) injection Hepatic

* Gunakan kehati-hatian yang meningkat dan berhati-hatilah bahwa ada risiko perpanjangan QT terkait interval dan torsades de pointes (TdP) risiko ketika menggunakan lebih dari> 20 mg per hari.

c
QUEtiapine T½:: 6 jam
Tab CYP3A4 125 400 Sedang Sedang Rendah Sedang Tinggi
(SEROquel) Hepatic

Risperidone Tab, ODT T½:: 3 jam

tab, larutan CYP2D6, 3A4 1 4 Sedang Rendah Tinggi Rendah Sedang
(Risperdal) (1 mg/ml) Hepatic

Tab,
Aripiprazole larutan T½:: 75 jam
(Abilify) (5mg/ml), Hepatic CYP2D6, 3A4 5 30 Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah
Suntikan IM
Agen berikut tak disarankan untuk penggunaan ICU.

d
Ziprasidone T½:: 7 jam
Kapsul CYP3A4, 1A2 40 160 Tinggi Rendah Tinggi Rendah Sedang
(Geodon) Hepatic

e
OLANZapine Tab, ODT T½:: 30 jam
tab, Suntikan IM CYP1A2 5 20 Rendah Sedang Rendah Sedang Rendah
(ZyPREXA) Hepatic

a Rendah: 3-10 msec, Sedang: 10-15 msec, Tinggi: > 15 msec

b Meningkat dengan formulasi IV
c Perhatian: Supresi sumsum tulang; diskrania darah
d Risiko sekunder hingga tinggi untuk perpanjangan QT
e Risiko sekunder hingga tinggi untuk sindrom metabolik

21
ICU Sedation 2009
Guidelines
Lakukan DAILY AWAKENING TRIAL
Daily Awakening
Trial adalah titrasi
infus sedatif yang
berkelanjutan /
menahan bolus
sedasi sampai
pasien terjaga.
Daily Awakening Trial
menentukan tingkat sedasi
minimum pasien dan
mengidentifikasi dosis
efektif minimum. Setelah
pasien sadar dan responsif,
sedasi, nyeri, dan penilaian
delirium yang akurat dapat
diperoleh, serta
spontaneous breathing trial
dari pasien yang
berventilasi. Dianjurkan
untuk pasangan protokol
spontaneous breathing trial
dengan protokol sedasi.
Temuan menunjukkan bahwa
menggabungkan protokol
spontaneous breathing trial
dengan daily awakening trial
membuat pasien
menghabiskan lebih sedikit
waktu untuk ventilasi
mekanik, lebih sedikit waktu
dalam koma, dan lebih sedikit
waktu dalam perawatan
intensif serta rumah sakit.1
Gmb. 12
menggambarkan
penggabungan daily
awakening trial dan
spontaneous breathing
trial untuk mencapai hasil
klinis yang lebih baik. Perlu
dicatat bahwa algoritma ini
memberikan rekomendasi
untuk setiap elemen, yang
dapat bervariasi
berdasarkan populasi
pasien dan kebutuhan unit.
22
ICU Sedation 2009
Gambar 12: Daily Awakening Trial dan Spontaneous Breathing Trial
Algoritma berikut berisi rekomendasi dari Dewan Keselamantan Pasien San Diego
Algoritma Daily Awakening Elemen dapat bervariasi berdasarkan populasi pasien anda dan kebutuhan unit.
Penilaian untuk Daily Awakening
Pengecualian:
• Meningkatnya masalah tekanan intrakranial
• Blokade neuromuskuler
• Diperlukan dukungan ventilasi yang signifikan, seperti PEEP yang sangat tinggi, FiO2
• CABG segera setelah operasi
• Dan kriteria pengecualian daerah khusus lainnya
Lakukan Daily Awakening
• Menyapih / Menghentikan sedasi
• Pertimbangkan pengurangan infus narkotika sebesar 25-50%
Tidak
Apakah pasien bangun dan tenang?
Mulai kembali Sedasi pada ½ dosis
Gunakan skala sedasi
sebelumnya
(Tidak Ada Rapid Shallow Breathing
Indext)
(SAS 3-4 atau RASS 0 hingga -1)
Lanjut ke SBT
Spontaneous - Ambil kesempatan untuk menilai rasa sakit pasien
Breathing Trial - Titrasi narkotika sesuai kebutuhan rasa sakit
Penilaian untuk Spontaneous Breathing Trial (SBT)
(RN dan RCP)
*** Harus memenuhi semua kriteria untuk lanjut ***
Tak
• Tenang dan kooperatif Jangan lanjutkan SBT
(Skor SAS dari 3 - 4; RASS 0 hingga -1)
• Stabil secara hemodinamik
• PEEP<8
• FiO2 < 0.60
• PH > 7.34
• SpO2 > 90%
Lakukan SBT selama 1 Menit
• Mode CPAP
• PEEP = 0
• Dukungan tekanan vent. setidaknya 5 - 10 Tak
• FIO2 tidak berubah
Kembali ke pengaturan ventillator sebelumnya
Setelah 1 menit, hitung Rapid Shallow
Breathing Index (RSBI):
RSBI = Tingkat pernapasan/ Volum pasang
surut dalam liter <105 = 80% sukses Kriteria Pengakhiran SBT:
>105 = 95% gagal
- Tingkat Respirasi >35/menit untuk > 5 menit
- SpO2 < 90% untuk > 2 menit
- Denyut Ektopik Baru
- Perubahan detak jantung 20% dari baseline
• Lakukan SBT selama sekitar 2 jam - Perubahan detak jantung 20% dari baseline
• Penilaian ulang berkelanjutan - Penggunaan otot tambahan
- Peningkatan/diaphoresis
***Kembalikan pasien yang gagal SBT ke pengaturan
Penyelesaian SBT yang sukses ventilator mereka sebelumnya dan skrinning ulang
Diskusikan Gas Darah Arteri dan Rencana dalam 24 jam
Ekstubasi dengan Dokter *** Diskusikan dengan MD prn vs. sedasi / nyeri yang berkelanjutan
 Guidelines for Implementing Care

Untuk standar perawatan dan ketertiban yang ditetapkan untuk Daily Awakening Trial yang
disediakan dalam perlengkapan ini, lihat Lampiran: Perlengkapan untuk Mendorong
Keberhasilan di halaman 26.

Daily Awakening Trials – Rekomendasi Ringkasan

• Komponen yang disarankan untuk Daily Awakening Trial:
• Konsistensi – harus mengikuti protokol standar yang didorong oleh perawat
• Kontinuitas – perlu memastikan waktu yang ditentukan untuk pasien selama siang hari
• Koordinasi – perlu memastikan Daily Awakening Test dikoordinasikan dengan disiplin ilmu lain,
khususnya terapi fisik, okupasi, dan kegiatan terapi pernapasan.
• Pengecualian untuk Daily Awakening Trial:
• Meningkatnya masalah tekanan intrakranial
• Blokade neuromuskuler
• Ventilasi paru yang diatur dengan tekanan dengan rasio terbalik
• CABG segera pasca operasi
• Proses penyapihan obat (per obat)
• Target – Gunakan target skala sedasi (-1 pada RASS)
• Sedatif – turun 50 persen atau lebih
• Narkotika – pertimbangkan mengurangi narkotika jika masih dibius (atau SAS 3-4)
• Menilai sebagai bagian dari Daily Awakening Trial:
• Nyeri
• Delirium
• Spontaneous Breathing Trial / RSBI
• Jika sedasi lanjutan diperlukan, mulailah dengan dosis yang lebih rendah dari sebelumnya — 50 persen
dari dosis efektif asli atau terendah selama titrasi — dosis titrasi terbaru (sebelum RASS mencapai -1)
• Bolus dan titrasi ke atas untuk mencapai target sasaran yang sesuai; jangan melanjutkan pada tingkat sebelumnya
• Hentikan Daily Awakening Trial jika pasien menjadi tidak stabil secara fisiologis selama prosedur

23

ICU Sedation 2009

Guidelines for Implementing Care
PANDUAN UNTUK MELAKSANAKAN PERAWATAN
Bagian ini memberikan uraian tentang metodologi yang digunakan oleh Dewan Keselamatan Pasien San Diego
untuk mengembangkan pedoman dalam perlengkapan ini. Disarankan bahwa metodologi yang sama ini
digunakan untuk menerapkan pedoman ini di fasilitas kesehatan.
Memobilisasi Komitmen
Untuk mulai, bentuk dewan dan kelola perlawanan dengan
mengidentifikasi pemangku kepentingan organisasi, seperti:
• Anestesi
• Kepemimpinan Keperawatan
• Apoteker Klinis
• Perawat Perawatan Kritis
• Spesialis / Pendidik Klinis
• Intensivists
• Teknologi Informasi
• Layanan Nyeri
• Komite Farmasi dan Terapi
• Kepemimpinan Farmasi, Pembeli / Pemasok Grosir
• Komite Kebijakan dan Prosedur
• Departemen Peningkatan Proses
• Perintah standar menetapkan pemilik dan
pengembang
Definisikan dan Evaluasi Kondisi Saat Ini
Keadaan saat ini harus diidentifikasi untuk secara efektif
menargetkan perubahan. Dewan perlu mengumpulkan data
dalam persiapan untuk mengimplementasikan rekomendasi
ini. Adalah penting untuk bekerja dengan semua pemangku
kepentingan untuk mendapatkan kesepakatan tentang
standar yang disarankan untuk organisasi.
Ciptakan Kebutuhan Bersama
Kasus untuk standardisasi harus didasarkan pada
penelitian, tinjauan literatur, dll. Selain itu, fasilitasi harus
didorong untuk memungkinkan diskusi dan klarifikasi di
front-end untuk memastikan bahwa kelompok berada dalam
keselarasan penuh pada apa yang termasuk dan
dikecualikan dalam proyek. Hasilnya harus berupa deskripsi
singkat dari kasus untuk standardisasi.
Elevator Speech
"Elevator Speech" dapat digunakan untuk menyampaikan
elemen utama kampanye dengan cepat pada staf, seperti:
• Apa: Tujuan dari proyek ini adalah untuk
menerapkan standar berbasis bukti untuk
penanganan nyeri, sedasi, dan delirium yang aman
serta efektif pada pasien dewasa yang berventilasi di
ICU.
• Kenapa: Ini penting karena penggunaan sedasi pada
pasien yang kompleks ini menantang untuk dikelola dan
menimbulkan risiko tinggi yang membahayakan pasien.
24
ICU Sedation 2009
• Sukses: Kami akan mencapai kesuksesan ketika kami
menerapkan sistem yang efektif untuk memandu tim
multidisiplin dalam memberikan sedasi yang aman,
efektif, dan andal.
• Kebutuhan: Kami membutuhkan dukungan dan
komitmen anda untuk berhasil
mengimplementasikan proses perawatan ICU
baru ini.
Standardisasi, Sederhanakan, dan Klarifikasi
Pendekatan standar untuk administrasi sedasi ICU di
seluruh fasilitas perawatan kesehatan di suatu wilayah
harus melampaui penilaian, terapi, dan unit dosis.
Direkomendasikan bahwa kebijakan dan prosedur,
dokumentasi, alat, dan pesanan standar distandardisasi
untuk menjadi sederhana dan memperjelas administrasi
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Kebijakan, Prosedur, dan Proses
Kebijakan standar, prosedur, dan proses kerja adalah
metode efektif yang memberikan margin keselamatan dalam
meminimalkan varian dalam menangani rasa sakit, sedasi,
dan delirium pada pasien dewasa yang berventilasi di ICU.
Dokumentasi
Analisis dokumentasi yang komprehensif dan
cermat harus dilakukan untuk mengidentifikasi
formulir dokumentasi, baik kertas maupun
komputer, yang perlu diubah dan distandarisasi.
Sebagai contoh, Penilaian Keperawatan, Catatan
Administrasi Obat, dan dokumentasi Input dan
Output perlu diperbarui dengan pedoman penilaian
baru, terapi, dll.
Menetapkan Rangkaian Perintah Standar
Rangkaian perintah standar memastikan perintah,
pengiriman, dan penggunaan produk yang konsisten dan
akurat, sehingga mengurangi potensi kesalahan
pengobatan. Dewan merekomendasikan agar setiap rumah
sakit menetapkan rangkaian perintah standar untuk nyeri,
sedasi, dan delirium pada pasien dewasa yang berventilasi
di ICU.
Ukuran Keberhasilan
Upaya peningkatan yang terfokus harus mencakup
metode yang jelas untuk mengukur keberhasilan
prosedur keselamatan. Metrik sukses ini harus
terus dirujuk dan divalidasi di seluruh proyek.

Hak Khusus Proyek Sedasi ICU
Judul Proyek: Sedasi ICU
Sponsor: Asosiasi Rumah Sakit San Diego &
Daerah Imperial
Pemilik Proses: Rumah sakit, Perawatan Kritis
Fasilitator: Nancy Pratt, RN, MSN
Tanggal Dimulainya Proyek: 29 Januari 2009
Tanggal Berakhirnya Proyek: 31 Desember 2009
Pernyataan Masalah:
Untuk pasien dewasa di ICU, ada:
• Interpretasi yang tidak konsisten dari
perintah penyedia
• Praktek yang tidak konsisten dalam
penggunaan sedasi dan analgesia
• Kurangnya rencana yang dapat dieksekusi
dengan alat penilaian obyektif dan protokol
untuk diikuti oleh keperawatan
Efek dari kekurangan ini telah menghasilkan
konsekuensi sebagai berikut:
• Dalam sedasi dan sedasi berlebih
• Keragaman antar pengasuh
• Variabel dan hasil yang tidak diinginkan
Konsumen dan Persyaratan:
Ahli perawatan kesehatan memerlukan protokol
langsung yang dapat dieksekusi secara
konsisten.
Kiriman:
Perlengkapan untuk penilaian dan manajemen
pasien dewasa yang diintubasi di ICU yang
membutuhkan sedasi untuk dimasukkan:
1. Pedoman / Protokol dan Algoritma
2. Alat Penilaian (skala nyeri, sedasi, dan
delirium)
3. Rangkaian Perintah Berbasis Bukti
25
Guidelines for Implementing Care
Anggota Tim:
• Rumah Sakit Alvarado
• CareFusion
• Rumah Sakit Fallbrook
• Asosiasi Rumah Sakit San Diego & Daerah Imperial
• Palomar Pomerado Health
• Rumah Sakit Anak Rady di San Diego
• Scripps Health
• Sharp HealthCare
• Pusat Medis Tri-City
• Pusat Medis UCSD
• VA Healthcare San Diego
Cakupan Proyek:
Proyek ini mencakup pasien dewasa yang diintubasi di ICU yang
membutuhkan lebih dari 24 jam dukungan ventilasi.
Proyek ini tidak termasuk tipe pasien berikut:
• Pasien dewasa yang diekstubasi di ICU
• Pediatri
• Trauma kepala dan luka bakar
• Perawatan Akhir Kehidupan
• Perawatan non-intensif
• Lumpuh secara kimia
• Penyalahgunaan zat kronis
Sasaran dan Potensi Manfaat Lain dari Protokol
Sedasi yang Tepat:
Untuk mengembangkan perlengkapan berbasis bukti
yang mendukung pencapaian metrik sedasi yang sesuai
berikut ini:
• Mengurangi rasa sakit
• Mengurangi kecemasan
• Mengurangi masa ventilator pasien
• Mengurangi masa rawat inap ICU pasien
• Mengurangi penurunan kognitif jangka panjang
• Menghindari komplikasi jantung, paru-paru, hati, dan
ginjal
• Mengurangi kejadian PTSD
• Mengurangi kejadian ekstubasi spontan
• Mengurangi terjadinya delirium dan / atau
meningkatkan pengelolaan delirium
ICU Sedation 2009
References
REFERENSI
Girard, T. D., Kress, J. P., Fuchs, B.D., Thomason, J. W.
W., Schweickert, W. D., Pun, B. T., et al. (2008). Efficacy
and safety of a paired sedation and ventilator weaning
protocol for mechanically ventilated patients in intensive
care (Awakening and Breathing Controlled trial): a
randomised controlled trial. The Lancet, 371, 126.
2 Robinson, B. R. H., Mueller, E. W., Henson, K., Branson,
R. D., Barsoum, S., & Tsuei, B. J. (2008). An Analgesia–
Delirium–Sedation Protocol for Critically Ill Trauma
Patients Reduces Ventilator Days and Hospital Length of
Stay. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical
Care. 65, 3, 517.
3 Jacobi, J., Fraser, G. L., Coursin, D. B., Riker, R. R.,
Fontaine, D., Wittbrodt, E. T., et al. (2002). Clinical practice
guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics
in the critically ill adult. Crit Care Med. 30, 1, 119-141.
4 Retrieved November 2009 from
http://www.pbs.org/secondopinion/episodes/
sleepdisorders/medicalglossary/story348.html
5 Gélinas, C., Fillion, L., Puntillo, K. A., Viens, C., & Fortier,
M. (July 2006). Validation of the Critical-Care Pain
Observation Tool in Adult Patient. American Journal of
Critical Care, 15, 4, 420.
6 Hockenberry M. J., Wilson, D. (2009) Wong’s essentials
of pediatric nursing, ed. 8, St. Louis. Used with permission.
Copyright Mosby. Acute Pain Management: Operative or
Medical Procedures and Trauma, Clinical Practice
Guideline No. 1. AHCPR Publication No. 92-0032:
(February 1992). Agency for Healthcare Research &
Quality, Rockville, MD, 116-117.
7 Herr, K., Coyne, P. J., Key, T., Manworren, R., McCaffery,
M., Merkel, S., et al. (June 2006). Pain Assessment in the
Nonverbal Patient: Position Statement with Clinical Practice
Recommendations. Pain Management Nursing, 7, 2, 44-52.
8 Gélinas, C., & Johnston, C. (July/August 2007). Pain
Assessment in the Critically Ill Ventilated Adult: Validation
of the Critical -Care Pain Observation Tool and Physiologic
Indicators. Clin J Pain, 23, 6, 497.
9 Retrieved November 2009 from
www.memorydisorder.org/glossaryterms.htm
10 Kress, J. P., Pohlman, A. S., O’Connor, M. F., & Hall, J.
B. (2000). Daily interruption of sedative infusions in critically
ill patients undergoing mechanical ventilation. New Engl J
Med, 342, 1471–1477.
11 Sessler, C. N., Gosnell, M., Grap, M. J., Brophy, G. T.,
O’Neal, P. V., Keane, K. A., et al. (2002). The Richmond
Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult
intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med, 166,
1338-1344.
12 Ely, E. W., Truman, B., Shintani, A., Thomason, J. W. W.,
Wheller, A. P., Gordon, S., et al. (2003). Monitoring sedation
26
ICU Sedation 2009
status over time in ICU patients: the reliability and validity of
the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA. 289,
2983-2991.
13 Riker, R. R., Picard, J. T., & Fraser, G. L. Prospective
evaluation of the Sedation -Agitation Scale for adult
critically ill patients. Crit Care Med. 1999, 27, 1325-1329.
14 Devlin, J. W.. , Russel, R. J., Fong, J. J., Skrobik, Y.,
Riker, R. R., Hill N. S., et al. (2009) Efficacy and safety of
quetiapine in critically ill patients with delirium: A
prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-
controlled pilot study. Crit Care Med, 38, 2.
15 Rea, R. S., Battistone, S., Fong, J. J., & Devlin, J. W.
(2007). Atypical Antipsychotics versus Haloperidol for
Treatment of Delirium in Acutely Ill Patient.
Pharmacotherapy, 27, 4.
16 Meagher, D. J., O'Hanlon, D., O'Mahony, E., Casey,
P. R., & Trzepacz, P. T. (2000). Relationship between
symptoms and motoric subtype of delirium. J of
Neuropsychiatry and Clin Neurosciences. 12. 51-56.
17 Milisen, K., Foreman, M. D., Godderis, J., et al. (1998).
Delirium in the hospitalized elderly: nursing assessment
and management. Nurse Clin North Am. 33. 417-436.
18 O'Keeffe, S. T., Lavan, J. N. (1999). Clinical significance
of delirium subtypes in older people. Age Ageing. 28. 115-
119.
19 Peterson, J. F., Pun, B. T., Dittus, R. S., et al. (2006).
Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically
ill patients. J Am Geriatr Soc. 54. 479-484.
20 Roberts, B., Rickard, C. M., Rajbhandarli, D., Turner, G.,
Clarke, J., Hill Dianne, et al. (2005). Multicentre study of
delirium in ICU patients using a simple screening tool.
Australian Critical Care, 18(1), 6-16.
21 Truman, B., Ely, E. W. (April 2003). Monitoring Delirium in
Critically Ill Patients: Using the Confusion Assessment
Method for the Intensive Care Unit. Critical Care Nurse,
23(2), 26.
22 Retrieved November 2009 from
http://www.skippinghearts.com
23 Van Eijk, M. M., Van Marum, R. J., Klijn, I. A., De Wit, N.,
Kesecioglu, J., Slooter, A. J. (2009). Comparison of delirium
assessment tools in a mixed intensive care unit. Crit Care
Med, 37, 6, 1882.
24 Bergeron, N., Dubois, M. J., Dumont, M., Dial, S., &
Skrobik, Y. (2001). Intensive Care Delirium Screening
Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care
Med, 27, 859-864.
 Tools to Drive Success

PERLENGKAPAN UNTUK MENDORONG SUKSES

27
ICU Sedation 2009
Tools to Drive Success

PERINTAH NYERI PASIEN DEWASA ICU

1. Target skor nyeri _______ (berdasar penilaian rasa sakit)

2. Untuk nyeri pasien, pilih satu dari pilihan berikut:

INFUS LANJUTAN FENTANYL

Infus fentaNYL di _______ mcg/jam (mis., 25–50 mcg/jam)

A. Bolus fentaNYL di _______ mcg (mis., 12.5 mcg) IV tiap 5 menit prn skor nyeri 2-3 (nyeri ringan).

B. Bolus fentaNYL di _______ mcg (mis., 25 mcg) IV tiap 5 menit prn skor nyeri 4-6 (nyeri menengah).

C. Bolus fentaNYL di _______ mcg (mis., 50 mcg) IV tiap 5 menit prn skor nyeri 7-10 (nyeri parah).
• Ulangi bolus sampai nyeri terkontrol.
• Jika pasien membutuhkan> 2 bolus dalam satu jam, tingkatkan dengan _______ mcg/jam (mis., 12.5–25 mcg/jam) tiap jam.
• Dosis maksimal = _______ mcg/jam (mis., 100–200 mcg/jam).
• Beri tahu dokter untuk sedasi berlebih atau ketika target skor nyeri tidak tercapai pada dosis maksimum.
_________________________________________________________________________________________________

HYDROMORPHONE (DILAUDID®) INFUS BERKELANJUTAN

Infus HYDROmorphone di _______ mg/jam (mis., 0.4–0.8 mg/jam)

A. Bolus HYDROmorphone di _______ mg (e.g., 0.2 mg) IV tiap 10 menit prn skor nyeri 2-3 (nyeri ringan).

B. Bolus HYDROmorphone di _______ mg (e.g., 0.4 mg) IV tiap 10 menit prn skor nyeri 4-6 (nyeri menengah).

C. Bolus HYDROmorphone di _______ mg (e.g., 0.8 mg) IV tiap 10 menit prn skor nyeri 7-10 (nyeri parah).

• Ulangi bolus sampai nyeri terkontrol.

• Jika pasien membutuhkan> 2 bolus dalam satu jam, tingkatkan dengan _______ mcg/jam (mis., 0.2– 0.4 mcg/jam) tiap jam.
• Dosis maksimal = _______ mg/jam (mis., 3 mg/jam).
• Beri tahu dokter untuk sedasi berlebih atau ketika target skor nyeri tidak tercapai pada dosis maksimum.
_________________________________________________________________________________________________

INFUS MORFIN BERKELANJUTAN (Hindari pada pasien dengan ketidakstabilan kardiovaskular atau gangguan ginjal)

Infus morfin di _______ mg/jam (e.g., 2–4 mg/jam)

A. Bolus morfin di _______ mg (e.g., 1 mg) IV tiap 10 menit prn skor nyeri 2-3 (nyeri ringan).

B. Bolus morfin di _______ mg (e.g., 2 mg) IV tiap 10 menit prn skor nyeri 4-6 (nyeri menengah).

C.Bolus morfin di _______ mg (e.g., 4 mg) IV tiap 10 menit prn skor nyeri 7-10 (nyeri parah).

• Ulangi bolus sampai nyeri terkontrol.

• Jika pasien membutuhkan> 2 bolus dalam satu jam, tingkatkan dengan _______ mcg/jam (mis., 1 – 2 mcg/jam) tiap jam.
• Dosis maksimal = _______ mg/jam (mis., 10 mg/jam).
• Beri tahu dokter untuk sedasi berlebih atau ketika target skor nyeri tidak tercapai pada dosis maksimum.

Dokter / PID: _____________________ Tanggal/Waktu: ________________ Perawat: ______________________ Tanggal/Waktu:

_____________

28
ICU Sedation 2009
 Tools to Drive Success

PROTOKOL PENANGANAN NYERI ICU

PENILAIAN SKALA NYERI yang DILAPORKAN SENDIRI
Penilaian Skala Nyeri, Skala WAJAH Wong-Baker *
Petunjuk: Ketika pasien terjaga, tunjukkan kartu dengan wajah ini. Jelaskan kepada orang itu bahwa setiap wajah
adalah untuk orang yang merasa bahagia karena tidak merasa nyeri (sakit), atau sedih karena memiliki beberapa atau
banyak rasa sakit. Tunjuk setiap wajah dan minta orang itu untuk memilih wajah yang paling menggambarkan
perasaannya. Berdasarkan jawabannya, lingkari angka yang sesuai.
CATATAN: Meskipun angka yang terkait dengan skala ini adalah 0-5, angka skala harus digandakan menjadi skala 0-10 untuk
menerapkan urutan perintah standar.

Alert No humor Furrowed brow Wrinkled nose Slow blink Eyes closed
Smiling Serious Face Pursed lips Raised upper lip Open mouth Moaning
Breath holding Rapid breathing Crying

No Can Interferes Interferes Interferes Bed rest

Pain be with with with basic required
ignored tasks concentration needs
Activity Tolerance Scale

0-10 Skala nyeri numerik ** (lingkari satu)

*Adapted from: Hockenberry MJ, Wilson D: Wong’s essentials of pediatric nursing, ed. 8, St. Louis, 2009, Mosby. Used with permission. Copyright Mosby.
**Adapted from: Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma, Clinical Practice Guideline No. 1. AHCPR Publication No. 92-0032: February 1992; Agency
for Healthcare Research & Quality, MD; 116-117.

29
ICU Sedation 2009
Tools to Drive Success

SKALA NYERI NON-VERBAL

Petunjuk: Tetapkan target skor nyeri dengan menggunakan Penilaian Skala Numerik 10 Poin. Amati pasien per
kategori dan, berdasarkan temuan anda, lingkari angka yang sesuai.
EKSPRESI WAJAH
Skor Deskripsi
0 Tidak ada senyum atau ekspresi tertentu
1 Sesekali menyeringai, mengerutkan kening, dan /
atau berkerut dahi
2 Sering meringis, mengerutkan kening, dan / atau
kerutand
AKTIVITAS
Skor Deskripsi
0 Berbaring diam, posisi normal
1 Mencari perhatian melalui gerakan atau gerakan yang lambat
2 Aktivitas berlebihan tanpa henti dan / atau refleks penarikan
PENJAGAAN
Skor Deskripsi
0 Berbaring dengan tenang, tidak memposisikan tangan di area tubuh
1 Pemisahan area tubuh, tegang
2 Kaku
PARAMETER FISIOLOGIS
Skor Deskripsi
0 Tanda vital yang stabil
1 Berubah selama 4 jam terakhir dalam SBP
berikut> 20mmHg atau detak jantung> 20 bpm
2 Berubah selama 4 jam terakhir dalam SBP
berikut> 30mmHg atau detak jantung> 26 bpm
PERNAPASAN
Skor Deskripsi
0 Laju pernapasan baseline / saturasi oksigen, sesuai dengan ventilator
1 RR> 10 di atas baseline atau penurunan saturasi oksigen 5%,
asinkronitas ventilator ringan
2 RR> 20 di atas baseline atau penurunan saturasi oksigen 10%,
asinkron ventilator ringan

SKOR: Target Nyeri: 0-1

30
ICU Sedation 2009
 Tools to Drive Success

SKALA NYERI NON-VERBAL (CPOT)

Tetapkan target skor nyeri dengan menggunakan Skala Nyeri Non-Verbal bila perlu (Critical Care Pain
Observation Tool atau CPOT).

Indikator Skor Deskripsi

Ekspresi Wajah Santai, netral 0 Tidak ada ketegangan otot yang diamati

Tegang 1 Adanya kerutan, penurun alis, pengencangan orbit dan

Meringis
Caroline Arbour, RN, B.Sc., M.Sc.A(c)
School of Nursing, McGill University
kontraksi levator atau perubahan lainnya (mis. Mata terbuka
atau mengerut selama prosedur nosiseptif)
2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata
tertutup rapat (pasien bisa saja hadir dengan mulut terbuka /
menggigit tabung endotrakeal)

Gerakan tubuh Tidak adanya 0 Tidak bergerak sama sekali (tak selalu berarti tidak ada
gerakan atau nyeri) atau posisi normal (gerakan tidak ditujukan ke
(Puntillo dkk., 1997; Devlin dkk., posisi normal daerah yang nyeri atau tidak dibuat untuk tujuan
1999) perlindungan)

Perlindungan 1 Gerakan lambat, hati-hati, menyentuh atau menggosok

Kesesuaian dengan ventilator
(pasien yang diintubasi)
(Harris dkk. 1991. Payen dkk., 2001)
ATAU
daerah yang nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Kegelisahan 2 Menarik tabung, berusaha duduk, menggerakkan anggota
badan / meronta tidak mengikuti perintah, menyerang staf,
mencoba memanjat keluar dari tempat tidur.
Ventilator atau 0 Alarm tidak diaktifkan, ventilasi mudah
gerakan yang toleran
Batuk tapi toleran 1 Batuk, alarm mungkin diaktifkan tetapi berhenti secara
spontan
Melawan ventilator 2 Asynchrony: menghalangi ventilasi, alarm sering diaktifkan

Vokalisasi Bicara dalam nada 0 Bicara dalam nada normal atau tanpa suara
(pasien ekstubasi) normal ./ tanpa suara
(Mateo dan Krenzischek, 1992)
Mendesah, mengeluh 1 Mendesah, mengeluh
Menangis, terisak 2 Menangis, terisak

Ketegangan otot Santai 0 Tidak ada perlawanan terhadap gerakan pasif

Evaluasi dengan fleksi pasif dan
ekstensi tungkai atas ketika pasien
dalam keadaan istirahat (Ambuel
dkk., 1992)
atau ketika pasien sedang diputar
Tegang, kaku 1 Perlawanan terhadap gerakan pasif
Sangat tegang / kaku 2 Resistensi yang kuat terhadap gerakan pasif,
Ketidakmampuan untuk menyelesaikannya

Skor: __ Target Nyeri: 0 - 1

Petunjuk Penggunaan CPOT:
1. Pasien harus diamati saat istirahat selama satu menit untuk
mendapatkan nilai awal CPOT.
2. Pasien harus diobservasi selama prosedur nosiseptif
(mis. Balik, pengisapan endotrakeal, membalut luka)
untuk mendeteksi segala perubahan dalam perilaku
terhadap nyeri.
3. Pasien harus dievaluasi sebelum dan pada efek puncak
agen analgesik untuk menilai apakah pengobatan itu
efektif dalam menghilangkan rasa sakit.
4. Untuk peringkat CPOT, pasien harus dikaitkan dengan
skor tertinggi yang diamati selama periode pengamatan
5. Pasien harus dikaitkan skor untuk setiap perilaku yang
termasuk dalam CPOT dan ketegangan otot harus
dievaluasi terakhir, terutama ketika pasien sedang
beristirahat karena hanya rangsangan sentuhan (felksi
pasif
dan ekstensi lengan) dapat menyebabkan reaksi perilaku.
31
ICU Sedation 2009
Tools to Drive Success

PERINTAH SEDASI ICU

1. Target skor sedasi _______ (berdasarkan penilaian sedasi)

2. Lakukan Protokol Daily Awakening
3. Pilih salah satu dari agen ± bolus di bawah untuk mengobati agitasi / kecemasan.
4. Beri tahu dokter jika pasien memiliki ketidakstabilan hemodinamik atau jika target skor sedasi
tidak tercapai pada dosis maksimum.
________________________________________________________________________________________________

BOLUS UNTUK PEMECAHAN AGITASI / KECEMASAN (Disarankan untuk kontrol cepat)

• Midazolam _________ mg (mis., 1 – 2 mg) IV tiap 10 menit prn agitasi ringan (mis., RASS +1 hingga +2) , dan

• Midazolam _________ mg (mis., 2 – 5 mg) IV tiap 10 menit prn agitasi menengah/parah (mis., RASS +3 hingga +4)

ATAU

• Lorazepam _________ mg (mis., 0.5) IV tiap 20 menit prn agitasi ringan (mis., RASS +1 hingga +2), dan

• Lorazepam _________ mg (mis., 1 mg) IV tiap 20 menit prn agitasi menengah/parah (mis., RASS +3 hingga +4).

________________________________________________________________________________________________

PROPOFOL (DIPRIVAN®) Infus (Disarankan untuk sedasi <72 jam. Hindari pada pasien dengan ketidakstabilan kardiovaskular.)

• Mulai infus propofol IV di _________ mcg/kg/mnt (mis., 5-10 mcg/kg/mnt).

• Bolus (jika dicentang di atas) dengan midazolam seperti yang diarahkan / propofol _________ mg (0.03-0.15 mg/kg, maks 10-20 mg) untuk
pemecahan agitasi

• Titrasi propofol oleh _________ mcg/kg/mnt (mis., 5-10 mcg/kg/mnt) setiap 5 menit sampai target skor sedasi tercapai.

• Tingkat maksimum = _________ mcg/kg/mnt (mis., 60 mcg/kg/mnt).

• Mengurangi tingkat infus sebanyak ½ untuk SBP < _________ mm Hg. Beri tahu dokter jika pasien memiliki ketidakstabilan hemodinamik.

• Beri tahu dokter jika target skor sedasi tidak tercapai pada dosis maksimum.

• Sedasi berlebih: Menyapih Propofol sebesar 10 mcg/kg/mnt tiap 10 mnt sampai skor sedasi mencapai tujuan.

_________________________________________________________________________________________________

MIDAZOLAM (VERSED®) Infus (Disarankan untuk sedasi <72 jam. Tidak dianjurkan pada gangguan fungsi ginjal.

• Mulai infus midazolam di _________ mg/jam (mis., 1 – 3 mg/jam).

• Bolus (jika dicentang di atas) dengan midazolam seperti yang diarahkan untuk pemecahan agitasi / /kecemasan.

• Jika pasien membutuhkan> 2 bolus dalam satu jam, tingkatkan sebanyak _________ mg/jam (mis., 1 – 2 mg/jam) tiap jam.

• Tingkat infus maksimum = _________ mg/jam (mis., 10 mg/jam).

• Beri tahu dokter jika target skor sedasi tidak tercapai pada dosis maksimum.

• Sedasi berlebih: Tahan infus hingga skor sedasi mencapai tujuan. Mulai ulang infus pada ½ tingkat sebelumnya.

_________________________________________________________________________________________________

32
ICU Sedation 2009
 Tools to Drive Success

LORAZEPAM (ATIVAN®) Infus (Disarankan untuk sedasi >72 jam)

• Mulai infus LORAzepam di _________ mg/jam (mis., 0.5–1 mg/jam).

• Bolus (jika dicentang di atas) dengan midazolam ATAU lorazepam seperti yang diarahkan untuk pemecahan agitasi / kecemasan.

• Jika pasien membutuhkan> 2 bolus dalam satu jam, tingkatkan sebanyak _________ mg/jam (mis., 1 – 2 mg/jam) tiap jam.

• Tingkat infus maksimum = _________ mg/jam (mis., 10 mg/jam).

• Beri tahu dokter jika target skor sedasi tidak tercapai pada dosis maksimum.

• Sedasi berlebih: Tahan infus hingga skor sedasi mencapai tujuan. Mulai ulang infus pada ½ tingkat sebelumnya.

________________________________________________________________________________________________

PASIEN GAGAL SPONTANEOUS BREATHING TRIALS KARENA AGITASI:

DEXMEDETOMIDINE (PRECEDEX®) (Direkomendasikan untuk penggunaan jangka pendek. Hindari pada pasien dengan ketidakstabilan kardiovaskular.)

• Mulai infusi dexmedetomidine di _________ mcg/kg/jam (mis., 0.2 – 0.7 mcg/kg/jam).

• Bolus (jika dicentang di atas) dengan midazolam untuk pemecahan agitasi seperti yang diarahkan di bawah.

• Titrasi dexmedetomidine sebanyak _________ mcg/kg/jam (mis., 0.1 – 0.2 mcg/kg/jam) tiap jam sampai target skor sedasi dicapai.

• Tingkat maksimum = _________ mcg/kg/jam (mis., 1 – 1.5 mcg/kg/jam).

• Beri tahu dokter jika pasien memiliki ketidakstabilan hemodinamik atau jika skor sedasi target tidak tercapai pada dosis maksimum.

Dokter / PID: _____________________ Tanggal/Waktu: ________________ Perawat: ______________________ Tanggal/Waktu:

_____________

33
ICU Sedation 2009
Tools to Drive Success

RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Skor Deskripsi

Target Sedasi RASS = 0 hingga -3

+4 Agresif Terlalu agresif, keras, dan bahaya bagi staf

+3 Sangat gelisah Menarik / melepas tabung atau kateter; agresif
+2 Gelisah Sering ada gerakan yang tidak bertujuan, melawan ventilator

+1 Resah Cemas tapi gerakannya tidak gencar / agresif

0 Waspada dan tenang
-1 Mengantuk Tidak sepenuhnya waspada, tetapi sadar
(>10 detik) (mata terbuka/kontak mata) pada suara
-2 Sedasi Ringan Terbangun sebentar dengan kontak mata ke suara (<10 detik)

-3 Sedasi Menengah Gerakan atau membuka mata ke suara (tapi tanpa kontak mata)
-4 Sedasi Dalam Tak ada respon ke suara, tapi gerakan / pembukaan mata pada
rangsangan fisik
-5 Tak Bisa Digunakan Tak ada respon pada suara / rangsangan fisik
Prosedur untuk Penilaian RASS: Dasar dari penilaian RASS adalah melihat
berapa rangsangan yang diperlukan untuk membangkitkan respon dan
mengevaluasi sedasi.
• Amati pasien.
a. Pasien waspada, resah, atau gelisah. (Skor 0 hingga +4)
• Jika tidak sadar, sebut nama pasien & ucapkan “buka mata &
lihat (pembicara).”
b. Pasien terbangun dengan pembukaan mata & kontak
mata yang berkelanjutan. (Skor –1)
c. Pasien terbangun dengan membuka mata dan kontak
mata, tetapi tidak berkelanjutan. (Skor –2)
d. Pasien memiliki gerakan dalam menanggapi suara, tapi
tak ada kontak mata. (Skor –3)
• Ketika tak ada respon terhadap rangsangan verbal, beri rangsangan
fisik ke pasien dengan menggoyangkan bahu / menggosok tulang
dada.
e. Pasien memiliki gerakan ke rangsangan fisik. (Skor –4)
f. Pasien tak memiliki respon terhadap rangsangan apa pun. (Skor –5)
Sessler CN, dkk. (2002). The Richmond Agitation-Sedation Scale: validitas dan reliabilitas pada pasien perawatan intensif
dewasa. Am J Respir Crit Care Med. Vol. 166. pp. 1338-1344.
Ely EW, dkk. (2003). Memantau status sedasi dari waktu ke waktu pada pasien ICU: keandalan dan validitas
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA ; Vol. 289. pp. 2983-2991

34
ICU Sedation 2009
 Tools to Drive Success

RIKER SEDATION-AGITATION SCALE (SAS)

Riker Sedation-Agitation Scale (SAS)

Skor Istilah Deskriptor

Target Sedasi SAS = 3 hingga 4

Menarik tabung ET, mencoba melepas kateter, memanjat tepi ranjang,
7 Agitasi Berbahaya
menyerang staff, meronta tak karuan.
Memerlukan pengekangan & pengingat batas secara verbal, menggigit ETT
6 Sangat gelisah
Cemas atau gelisah secara fisik, tenang dengan instruksi lisan
5 Gelisah
Tenang, mudah dibangunkan, mengikuti perintah
4 Tenang dan kooperatif
Sulit untuk dibangunkan tapi terbangun dengan rangsangan verbal /
3 Dibius
goyangan lembut, mengikuti perintah sederhana tetapi tertidur lagi
Terbangun karena rangsangan fisik, tapi tak berkomunikasi / mengikuti
2 Sangat Terbius
perintah, bisa bergerak secara spontan
Minimal / tak ada respon pada rangsangan berbahaya, tidak
1 Tak dapat digunakan
berkomunikasi / mengikuti perintah
Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, dkk. (2002). Pedoman praktik klinis untuk penggunaan sedatif dan analgesik berkelanjutan
pada orang dewasa yang sakit kritis. Crit Care Med. Vol. 30, No. 1

Pedoman untuk Penilaian SAS

1) Pasien yang gelisah diberi skor berdasarkan tingkat agitasi mereka yang paling parah seperti yang dijelaskan
2) Jika pasien bangun atau terbangun dengan mudah karena suara ("terbangun" berarti merespon dengan suara
/ kepala gemetar karena pertanyaan / mengikuti perintah), itu adalah SAS 4.
3) Jika lebih banyak rangsangan seperti goncangan diperlukan, tetapi pasien akhirnya terbangun, itu adalah SAS 3.
4) Jika pasien terbangun karena rangsangan fisik yang lebih kuat (mungkin berbahaya) tapi tak pernah
bangun sampai menjawab ya / tidak atau mengikuti perintah, itu adalah SAS 2
5) Sedikit atau tak ada respon terhadap rangsangan fisik yang berbahaya mewakili SAS 1
Hal ini membantu memisahkan golongan pasien yang terbius menjadi pasien yang pada akhirnya bisa anda
bangunkan (SAS 3), pasien yang tak bisa anda bangunkan, tapi tetap bisa bangun (SAS 2), dan pasien yang tak bisa
anda bangunkan (SAS 1).

35
ICU Sedation 2009
 Tools to Drive Success

PERINTAH DELIRIUM ICU

 Menilai Delirium menggunakan skala standar (mis., CAM-ICU / ICDSC)
CATATAN: Rentang dosis yang diberikan adalah pedoman umum dan tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis dari dokter.

UNTUK PEMECAHAN AGITASI – centang kotak untuk memilih agen:

HALOPERIDOL (HALDOL®) BOLUS
• Haloperidol _________ mg (mis., 2.5-5 mg) IV tiap 15 mnt prn agitasi/delirium.

• Dosis harian maksimum = _________ mg/hari (Disarankan dosis total harian maksimum adalah 35 mg/hari)

• Pantau perpanjangan Qtc ________

PERAWATAN PEMELIHARAAN UNTUK AGITASI /DELIRIUM – centang kotak untuk memilih agen:
HALOPERIDOL (HALDOL®)
• Haloperidol _________ mg (mis., 2.5-5 mg) PO tiap _________ jam (mis., 6 jam).

• Dosis harian maksimum (termasuk dosis PRN) = _________ mg/hari (Dosis harian maksimum yang disarankan adalah 35 mg/hari)

• Pantau perpanjangan Qtc ________

RISPERIDONE (RISPERDAL®) TABLET ATAU ORALLY DISINTEGRATING TABLET (ODT)

• Risperidone _________ mg (mis., 1 – 2 mg) PO tiap _________ jam (mis,. 12 jam).

• Dosis harian maksimum yang disarankan adalah 4 mg/hari

• Pantau perpanjangan Qtc ________

ARIPIPRAZOLE (ABILIFY®)
• Aripiprazole _________ mg (mis., 5 – 10 mg) PO harian ATAU _________mg (mis., 9.75 mg) IM harian.

• Dosis harian maksimum yang disarankan adalah 30 mg/hari

• Pantau perpanjangan Qtc ________

QUETIAPINE (SEROQUEL®)
• Quetiapine _________ mg (mis., 50 mg) PO tiap _________jam (mis., 12 jam).

• Dosis harian maksimum yang disarankan adalah 200 mg q12jam.

• Pantau perpanjangan Qtc ________

DEXMEDETOMIDINE (PRECEDEX®) (Pertimbangkan pada pasien yang gagal dalam spontaneous breathing trial karena agitasi)

Dosis pemuatan _________ mcg (1 mcg/kg) di atas 20 mnt (tidak dianjurkan karena risiko hipotensi).

• Mulai infusi dexmedetomidine di _________ mcg/kg/jam (mis., 0.2 – 0.7 mcg/kg/jam).

• Titrasi dexmedetomidine sebanyak _________mcg/kg/jam (mis., 0.1 – 0.2 mcg/kg/jam) tiap jam sampai target skor sedasi tercapai.

• Tingkat maksimum = _________ mcg/kg/jam (mis., 1 – 1.5 mcg/kg/jam).

• Beri tahu dokter jika pasien memiliki ketidakstabilan hemodinamik atau jika target skor sedasi tidak tercapai pada dosis maksimum.
Catatan: Rentang dosis yang diberikan adalah pedoman umum dan tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis dari dokter.

Dokter / PID: _____________________ Tanggal/Waktu: ________________ Perawat: ______________________ Tanggal/Waktu:

_____________

36
ICU Sedation 2009
 Tools to Drive Success

CONFUSION ASSESSMENT METHOD DI ICU (CAM-ICU)

Petunjuk: Jika RASS pasien di atas -4 (-3 hingga +4), lihat bagan berikut dan nilai delirium menggunakan Confusion
Assessment Method di ICU (CAM-ICU) di halaman selanjutnya.

Harvard CAM-ICU Flowsheet (by Houman Amirfarzan, M.D., Wes Ely, M.D.) Copyright © 2003, Vanderbilt Medical Center

37
ICU Sedation 2009
Tools to Drive Success

CONFUSION ASSESSMENT METHOD UNTUK INTENSIVE CARE UNIT (CAM-ICU)

Tabel 3: Confusion Assessment Method untuk Intensive Care Unit (CAM-ICU)

FITUR 1: Onset Akut atau Fluctuating Course Positif, jika menjawab ‘ya’ baik ke 1A atau 1B. YA TIDAK
1A: Apakah pasien berbeda dari status mental dasarnya?
ATAU
1B: Pernahkah pasien mengalami fluktuasi status mental dalam 24 jam terakhir yang dibuktikan
dengan fluktuasi pada skala sedasi (mis. RASS), GCS, atau penilaian delirium sebelumnya?

FITUR 2: Kurang memperhatikan Positif, jika skor 2A atau 2B kurang 8 Positif Negatif
Pertama, coba Huruf (ASE). Jika pasien dapat melakukan tes ini dan skornya jelas, catat skor ini dan pindah ke
Fitur 3. Jika pasien tidak dapat melakukan tes ini atau skornya tidak jelas , maka lakukan Gambar-ASE. Jika
anda melakukan kedua tes, gunakan hasil Gambar-ASE untuk menilai Fitur ini.
2A: AUDITORI (Huruf – ASE) Rekor skor (masukan NT untuk tak diuji) Skor (dari 10):
Arahan: Katakan kepada pasien, “Saya akan membacakan serangkaian 10 huruf untuk anda .
Setiap kali anda mendengar huruf 'A', remas tangan saya. "
Baca huruf dari daftar huruf berikut dengan nada normal: ____
SAVEAHAART
Penilaian: Kesalahan dihitung ketika pasien gagal mengidentifikasi huruf "A"dan ketika
pasien meremas tangan di huruf selain "A."
2B: VISUAL (Gambar - ASE) Rekor skor (masukkan NT untuk tak diuji) Skor (dari 10):
Arahan: Gunakan Paket Gambar (A dan B) di halaman selanjutnya. ____

FITUR 3: Pemikiran yang tak teratur Positif, jika gabungan skor kurang dari 4 Positif Negatif
3A: Pertanyaan Ya / Tidak Skor gabungan
(Gunakan Kumpulan A atau B, secara bergantian pada hari-hari berikutnya jika perlu): (3A + 3B):
Kumpulan A Kumpulan B ____ (dari 5)
5. Akankah batu mengapung di air? 5. Akankah daun mengapung di air?
6. Apakah ada ikan di laut? 6. Apakah ada gajah di laut?
7. Apakah satu pon beratnya lebih dari dua pon? 7. Apakah dua pon beratnya lebih dari satu pon?
8. Bisakah anda menggunakan palu untuk memukul paku? 8. Bisakah anda memotong kayu dengan palu?
(Pasien mendapat 1 dari 4 poin untuk setiap jawaban yang benar) 3A Skor ____
3B: Perintah
Katakan kepada pasien: “Angkatlah jari sebanyak ini: (Penguji memegang dua jari di depan
pasien) “Sekarang lakukan hal yang sama dengan tangan satunya: (Tanpa mengulangi jumlah
jari). * Jika pasien tak dapat menggerakkan tangan keduanya, untuk bagian kedua dari perintah, mintalah
pasien untuk “Tambah satu jari lagi”)
(Pasien mendapatkan 1 poin jika berhasil menyelesaikan seluruh perintah) 3B Skor ____

FITUR 4: Tingkat Kesadaran yang berubah Positif Negatif

Positif jika skor RASS yang sebenarnya adalah apa pun selain “0” (nol)
Apakah tingkat kesadaran pasien saat ini selain dari kewaspadaan seperti kesiagaan, lesu, atau pingsan (mis.,
skor pada RASS selain 0 di waktu penilaian)?
Waspada Sepenuhnya sadar lingkungan dan berinteraksi secara tepat
Siaga Sangat waspada
Lesu Mengantuk tetapi mudah terangsang, tidak menyadari beberapa elemen di lingkungan, atau tidak secara spontan
berinteraksi dengan pewawancara; menjadi sepenuhnya sadar dan interaktif tepat ketika didorong
dengan minimal
Pingsan Menjadi tidak sepenuhnya sadar ketika didorong dengan kuat; dapat dibangunkan hanya dengan rangsangan
yang kuat dan berulang, dan segera setelah rangsangan berhenti , subjek yang luar biasa akan kembali
ke keadaan tidak responsif

(Fitur 1 dan 2 dan baik Fitur 3 atau 4): Toral CAM-ICU: Positif Negatif

Copyright © 2002, E. Wesley Ely, MD, MPH and Vanderbilt University, all rights reserved.

38
ICU Sedation 2009
 Tools to Drive Success

2B: VISUAL (Gambar - ASE)

Langkah 1: 5 gambar
Petunjuk: Katakan kepada pasien, "Pak atau Bu _________, saya akan menunjukkan kepada anda gambar dari beberapa objek
umum. Lihat dengan hati-hati dan cobalah untuk mengingat setiap gambar, karena saya akan bertanya gambar apa yang telah
anda lihat. ”Kemudian tunjukkan Langkah 1 dari Paket A atau Paket B, secara bergantian setiap hari jika diambil tindakan
berulang. Perlihatkan 5 foto pertama masing-masing selama 3 detik.
Paket A

Paket B

Petunjuk: Katakan kepada pasien, “Sekarang saya akan menunjukkan kepada anda beberapa gambar lagi. Beberapa di
antaranya sudah anda lihat dan ada yang baru. Beri tahu saya apakah anda pernah melihat gambar sebelumnya dengan
menganggukkan kepala, ya (tunjukkan) atau tidak (tunjukkan). ”Kemudian perlihatkan 10 gambar (5 baru, 5 ulangi) masing-
masing selama 3 detik (Langkah 2 dari Paket A atau B, tergantung pada bentuk mana yang digunakan pada Langkah 1 di atas).
Penilaian: Tes ini dinilai dengan jumlah jawaban "ya" atau "tidak" yang benar selama langkah kedua (dari kemungkinan 10).
Untuk meningkatkan visibilitas bagi pasien usia lanjut, gambar dicetak pada kertas berwarna buff 6 "x10" dan dilaminasi
dengan matte.
Catatan: Jika seorang pasien memakai kacamata, pastikan dia memakainya ketika mencoba Visual ASE.
Paket A

Paket B

39
ICU Sedation 2009
Tools to Drive Success

INTENSIVE CARE DELIRIUM SCREENING CHECKLIST (ICDSC)

Intensive Care Delirium Screening Checklist SKOR

1. Tingkat kesadaran yang berubah. Pilih SATU dari A-E.

Catatan: Mungkin perlu menilai ulang pasien jika pemberian terapi sedasi baru-baru ini
A. Respon berlebihan terhadap rangsangan normal SAS = 5, 6, or 7 Skor 1 poin
B. Kesadaran normal SAS=4 Skor 0 poin
C. Respon terhadap ransangan ringan atau menengah SAS=3 Skor 1 poin
(mengikuti perintah) Jika LOC terkait dengan sedasi / analgesia baru-baru ini, skor 0
D. Respon hanya terhadap rangsangan intens dan berulang (mis., suara keras & nyeri)
SAS=2 **Hentikan penilaian
E. Tak ada respon SAS=1 **Hentikan penilaian
2. Kurang memperhatikan. Skor 1 poin untuk kelainan berikut:
A. Kesulitan mengikuti perintah ATAU
B. Mudah terganggu oleh rangsangan eksternal ATAU
C. Kesulitan dalam mengalihkan fokus
Apakah pasien mengikuti anda dengan pandangan mereka?
3. Disorientasi. Skor 1 poin untuk kelainan berikut:
A. Kesalahan baik di waktu, tempat, atau orang
Apakah pasien mengenali perawat ICU yang telah merawatnya dan tidak mengenali mereka yang
belum merawatnya? Di tempat apa kamu berada? (contoh daftar)
4. Halusinasi atau Delusi. Skor 1 poin untuk keduanya:
A. Bukti samar-samar dari halusinasi atau perilaku akibat halusinasi (Halusinasi = persepsi tentang
sesuatu yang tidak ada TANPA rangsangan) ATAU
B. Delusi atau penurunan nyata pengujian realitas (Delusi = keyakinan salah yang diperbaiki / tidak berubah)
Adakah halusinasi dalam 24 jam terakhir? Apakaha anda takut pada orang atau hal-hal di sekitar
anda? (Ketakutan yang tidak sesuai dengan situasi klinis)
5. Agitasi Psikomotor atau Retardasi. Skor 1 poin untuk keduanya:
A. Hiperaktif yang membutuhkan penggunaan obat penenang tambahan atau pengekangan untuk
mengendalikan potensi bahaya (mis., Menarik keluar jalur IV / memukul staf) ATAU
B. Perlambatan atau keterbelakangan psikomotorik yang hipoaktif atau terlihat secara klinis
Berdasarkan dokumentasi dan observasi secara bergiliran oleh pengasuh primer
6. Ucapan atau Suasana Hati yang Tidak Pantas. Skor 1 poin untuk keduanya:
A. Omongan yang tidak teratur / tidak koheren yang tidak pantas ATAU
B. Suasana hati yang tidak pantas terkait dengan peristiwa atau situasi
Apakah pasien apatis dengan situasi klinis saat ini (mis., Kurangnya emosi)? Adakah kelainan yang-
parah dalam bicara atau suasana hati? Apakah pasien menuntut dengan tidak tepat?
7. Gangguan Siklus Tidur / Bangun. Skor 1 poin untuk keduanya:
A. Tidur kurang dari empat jam di malam hari ATAU
B. Sering bangun di malam hari (tidak termasuk bangun karena staf medis / lingkungan yang bising) ATAU
C. Tidur ≥ 4 jam di siang hari Berdasarkan penilaian pengasuh primer
8. Fluktuasi Gejala. Skor 1 poin untuk:
Fluktuasi salah satu item di atas (mis., 1-7) selama 24 jam (mis., Dari satu giliran ke lainnya)
Berdasarkan penilaian pengasuh primer
TOTAL SKOR ICDSC (Tambah 1 – 8)

Skor total ICDSC ≥ memiliki korelasi sensitivitas 99 persen untuk diagnosis psikiatrik delirium
Sumber: Bergeron N dkk. (2001). Intensive Care Med. Vol. 27. pp. 869-64 - Direvisi 22 Juli 2005

40
ICU Sedation 2009
 Tools to Drive Success

AGEN UNTUK ANALGESIA

Perkiraan
Tingkat Efek
Dosis b 1,2 Infusi Onset ke Durasi1
Rata-rata Komentar
a
Tunggal Harga/hari
Setara Khusus b 1,2 Akhir 1
IV
Opioids
$26/hari
FentaNYL 100-200 mcg 50-200 mcg/jam 2-5 mnt 0.5-2 jam di rata-rata Onset tercepat dan durasi terpendek.
100
mcg/jam

HYDROmorphone $23/hari
(Dilaudid®) 1.5-2 mg 0.2-3 mg/jam 20-30 mnt 3-4 jam di rata-rata 5-10x lebih kuat dari morfin.
1.6 mg/jam
Hindari hipotensi. Metabolit aktif
$20/hari menumpuk di ginjal yang rusak.
Bisa menyebabkan gatal karena
Morfin 10 mg 2-10 mg/jam 20-30 mnt 3-4 jam di rata-rata pelepasan histamin (bukan alergi).
10 mg/jam Mengurangi preload, yang mungkin
bermanfaat dalam edema paru.

NSAIDs (Parenteral)
Masukkan lebih dari 30 menit. Tanpa
melebihi 3200 mg / hari. Peringatan
kotak hitam: Obat Nonsteroidal -
Ibuprofen Not $7 per 400mg inflammatory (NSAIDs) dapat
(Caldolor®) 400-800 mg IVPB over 30 mg reported 6 hours dose meningkatkan risiko trombotik kardio
vaskular yang serius. Risiko dapat meningkat
dengan durasi penggunaan. Kontra-
indikasi pada pengaturan CABG.
NSAIDs meningkatkan risiko efek
samping.
Dosis dewasa maks. 120 mg/hari (60 mg/hari
pada lansia atau berat <50 kg). Jangan
gunakan selama> 5 hari. Hindari
penggunaan di ginjal yang rusak
$0.50-0.80
Ketorolac Awasi efek samping gastro
per
(Toradol®) 15-60 mg IV push 1-2 hours 4-6 hours intestinal. Peringatan kotak hitam:
15 mg dose Nonsteroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) bisa
meningkatkan risiko serius kejadian
Trombotik kardiovaskular.
Kontraindikasi di pengaturan CABG.
a
Harga dan dosis yang setara hanyalah perkiraan dan dapat bervariasi tergantung pada institusi dan karena perbedaan spesifik pasien dalam onset dan durasi efek.

b
Dosis yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan dalam bagan di atas mungkin diperlukan. Dosis berbasis berat badan dilaporkan untuk agen berikut, tetapi
penggunaan dapat menghasilkan tingkat infus yang tinggi (fentaNYL 0,7-10 mcg/kg/jam, HYDROmorphone 7-15 mcg/kg/jam, morfin 0,07-0,5 mg/kg/jam) .
Berdasarkan pengalaman klinis, laju infus yang lebih khusus termasuk dalam tabel.
Referensi:

1. Crit Care Med. 2008. Vol. 36. pp. 953-963.

2. Crit Care Med. 2002. Vol. 30: pp. 122-123.

41
ICU Sedation 2009
Tools to Drive Success

AGEN UNTUK SEDASI

Tingkat
Obat Tipikal IV Infusi Onset - Durasi 1 Rata-rata Komentar
1 1 a
Khusus 1,2
Dosis Bolus Akhir Harga/Hari
Awal tercepat dan durasi terpendek
Hindari hipotensi.
Dosis / angka terkait hipotensi /
0.03-0.15 bradikardia. Hindari bolus IV push
Propofol mg/kg 5-80 $36/hari karena peningkatan risiko
(Diprivan®) mcg/kg/mnt 1-2 mnt <20 mnt di rata-rata hipotensi (jika bolus diperlukan dan
50 mcg/kg/min risiko hipotensi rendah, batasi dosis
(maks 20 mg) hingga 10-20 mg). Pantau trigliserida.
Sediakan 1,1 kkal / mL. Monitor untuk
infus terkait sindrom propofol
.
Awal cepat - bagus untuk agitasi /
kecemasan akut. Metabolit aktif
b terakumulasi dalam disfungsi ginjal.
Midazolam $70/hari Midazolam 2-3 mg adalah
(Versed®) 1-6 mg 1-10 mg/jam 5-10 mnt 1.5-2 jam di rata-rata kira-kira setara dengan 1 mg
8 mg/jam LORazepam.
Midazolam dikaitkan dengan
peningkatan kejadian delirium.
Awal lebih lambat tapi durasinya
lebih lama.
Risiko toksisitas propilen glikol
dengan dosis tinggi (anion-gap
b6 $38/hari acidosis, ↑ Serum Creatinine,
LORazepam 6 ↑ Laktat). Pantau osmolalitas
(Ativan®) 1-3 mg 1-5 mg/jam 15-20 mnt 2-4 jam di rata—rata serum jika rata-rata > 6 mg/jam &
pertimbangkan kemungkinan
toksisitas PG jika osmol gap >10-
15 3-5. LORazepam dikaitkan
dengan peningkatan kejadian
4 mg/jam delirium

Data yang terbatas digunakan

sebagai agen baris pertama.
FDA disetujui untuk digunakan <24
jam (dipelajari sekitar 7 hari di
literatur). Dosis maksimal FDA
= 0.7 mcg/kg/jam (dipelajari sekitar
1.5 mcg/kg/jam). Tanpa depresi
Dexmedetomidine 1 mcg/kg di atas 0.2-1.5 $408/hari pernapasan – pertimbangkan pasien
(Precedex®) 20 min (tidak mcg/kg/jam 30 mnt 2-4 jam di rata-rata gagal spontaneous breathing trial
disarankan) 0.8 mcg/kg/jam karena agitasi/kecemasan. Dosis/rata-rata
hipotensi dan bradikardia terkait
–bolus tidak
disarankan . Bisa menyebabkan
Hiper / hipotensi. Pertimbangkan
Dosis awal yang lebih tinggi jika
dipakai sebagai monoterapi. Mahal
a
Harga dan dosis yang setara adalah perkiraan dan dapat bervariasi tergantung pada institusi dan karena perbedaan spesifik pasien dalam onset dan durasi efek.

b
Dosis Midazolam dan LORazapem lebih tinggi dari yang direkomendasikan dalam bagan di atas mungkin diperlukan. Dosis berbasis berat badan dilaporkan untuk
agen berikut, tetapi penggunaan dapat menghasilkan dosis bolus tinggi dan laju infus (bolus Midazolam 0,02-0,08 mg/kg dan infus 0,04-0,2 mg/kg/jam; bolus
LORazepam 0,02-0,06 mg/kg dan infus 0,01-0,1 mg/kg/jam). Berdasarkan pengalaman klinis, dosis bolus dan laju infus yang lebih khusus termasuk dalam tabel.

Referensi:

1. Crit Care Med. (2008). Vol. 36: pp. 953-963. (untuk semua referensi kecuali disebutkan sebaliknya)

2. Crit Care Med. (2002). Vol. 30: pp. 122-123.

3. Yahwak. Chest. (2003). Vol. 124. pp. 178S.

4. Arroliga. CCM. (2004). Vol. 32: pp. 1709.

5. Barnes. Pharmacotherap. (2006). Vol. 26: pp. 23.

6. Micromedex. LORazepam monograph. (Oct 2009).

42
ICU Sedation 2009
 ICU Sedation Guidelines of Care

AGEN UNTUK DELIRIUM

Dampak Bahaya
Dosis Perpanjangan Reseptor
Agen Bentuk Enzim Setara Dosis Maks Dosis potensial Dopaminergik
Metabolisme yang
Antipsikotik Dosis Mematobolisasi (sekitar) (mg/hari) Dampak terkait Sedasi Afinitas/ Efek Hipotensi
(mg) QTc a Ekstrapiramidal Antikolinergik Ortostatik
b
Gejala

Peringatan kotak hitam: Peningkatan kematian terlihat ketika digunakan pada pasien usia lanjut dengan psikosis terkait demensia karena komplikasi kardiovaskular atau infeksi.

Penggunaan agen ini untuk delirium pada pasien ICU belum diuji dalam uji coba terkontrol plasebo yang besar dan acak.

b
Haloperidol Tab, IV T½:: 21 hrs CYP3A4, 2D6 2 35* Rendah Rendah Tinggi Rendah Rendah
(Haldol) Suntikan Hepatic

* Gunakan kehati-hatian yang meningkat dan berhati-hatilah bahwa ada risiko perpanjangan QT terkait interval dan torsades de pointes (TdP) risiko ketika menggunakan lebih dari> 20 mg per hari.

c
QUEtiapine T½:: 6 hrs
Tab CYP3A4 125 400 Menengah Menengah Rendah Menengah Tinggi
(SEROquel) Hepatic

Risperidone Tab, ODT T½:: 3 hrs

tab, larutan CYP2D6, 3A4 1 4 Menengah Rendah Tinggi Rendah Menengah
(Risperdal) (1 mg/ml) Hepatic

Tab,
Aripiprazole larutan T½:: 75 hrs
(Abilify) (5mg/ml), Hepatic CYP2D6, 3A4 5 30 Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah
IM suntikan
Agen berikut tak disarankan untuk penggunaan ICU.

d
Ziprasidone T½:: 7 hrs
kapsul CYP3A4, 1A2 40 160 Tinggi Rendah Tinggi Rendah Menengah
(Geodon) Hepatic

e
OLANZapine Tab, ODT T½:: 30 hrs
tab, IM CYP1A2 5 20 Rendah Menengah Rendah Menengah Rendah
(ZyPREXA) injection Hepatic

a Rendah: 3-10 msec, Menengah: 10-15 msec, Tinggi: > 15 msec

b Meningkat dengan formulasi IV
c Perhatian: Penekan sumsum tulang; diskrasia darah
d Risiko sekunder hingga tinggi untuk perpanjangan QT
e Risiko sekunder hingga tinggi untuk sindrom metabolik

43
ICU Sedation 2009
Tools to Drive Success

LEMBAR PROTOKOL DAILY AWAKENING TRIAL (TEMPLATE)

Lembar protokol berikut berisi rekomendasi dari Dewan Keselamatan Pasien San Diego. Elemen dapat bervariasi berdasarkan
populasi pasien anda dan kebutuhan unit.
1. Penilaian untuk Daily Awakening
Pengecualian:
  Meningkatnya masalah tekanan intrakranial
  Blokade neuromuskuler
 Dukungan ventilasi yang signifikan diperlukan, seperti PEEP yang sangat tinggi (____),
 atau FiO2 yang sangat tinggi (____)
  CABG segera setelah operasi
 Kriteria eksklusi khusus daerah lainnya:
•
•
2. Lakukan Daily Awakening
  Disapih / Hentikan sedasi
 Pertimbangkan untuk mengurangi infus narkotika sebanyak 25-50%

3. Apakah Pasien Sadar dan Tenang? Gunakan skala sedasi (SAS 3-4 / RASS 0 hingga -1)?
- Ambil kesempatan untuk menilai rasa sakit pasien
- Titrasi narkotika sesuai kebutuhan untuk rasa sakit

  Jika tidak, Mulai ulang Sedasi pada ½ dosis sebelumnya (Tak Ada Rapid Shallow Breathing Index)
 Jika iya, lanjut ke Spontaneous Breathing Trial

4. Penilaian untuk Spontaneous Breathing Trial (SBT) (Dilakukan oleh RN dan RCP)
*** Pasien harus memenuhi semua kriteria untuk lanjut ke SBT***
 Tenang dan kooperatif
(Skor SAS 3 - 4; RASS 0 hingga -1) Kriteria Pengakhiran SBT:
 Stabil secara hemodinamik 
 Tingkat pernapasan >35/menit selama >5 menit

 PEEP < 8 
 SpO2 < 90% selama > 2 menit

 Detak Ektopik baru
  FiO2 < 0.60 

 Perubahan detak jantung 20% dari baseline
  PH > 7.34

 Perubahan tekanan darah 20% dari baseline
 SpO2 > 90%
 
 Penggunaan otot tambahan
5. Lakukan SBT selama 1 menit  Peningkatan kecemasan / diaphoresis
  Mode CPAP __________________
  PEEP = 0  Kembalikan pasien yang gagal melakukan SBT
  Vent. pendukung tekanan, setidaknya 5 - 10 ke pengaturan alat ventilasi sebelumnya dan
 FIO2 tidak berubah skrining kembali dalam 24 jam
Setelah 1 menit, hitung Rapid Shallow  Diskusikan dengan MD prn vs. sedasi / nyeri yang
berkelanjutan
Breathing Index (RSBI):
RSBI = Tingkat Pernapasan/Volume Pasang
Surut dalam liter <105 = 80%
sukses
>105 = 95% gagal
 Jika RSBI sukses, lanjut lakukan SBT selama sekitar 2 jam

 Jika RSBI gagal, kembali ke pengaturan ventilator sebelumnya

6. Lakukan SBT selama sekitar 2 jam dan Nilai Ulang Secara Berkelanjutan
~~~ Penyelesaian SBT yang Sukses ~~~
 Diskusikan Gas Darah Arteri dan Rencana Ekstubasi dengan Dokter

44
ICU Sedation 2009