PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG No.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123 Nama :
Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Jenis Kelamin : Lk. Pr. *)
Email : rsudaa@yahoo.com Tanggal Lahir : Umur : th.

RIWAYAT GIZI
Tanggal : Tinggi Badan Berat Badan Pekerjaan
Ruang Perawatan/Poliklinik cm Sebenarnya Ideal
kg kg
Agama Pendidikan Aktivitas Alamat
TS SD SLTP SLTA PT

Dokter yang mengirim : Diagnosis :

Diit :
Pemeriksaan lab/Klinik penting : Pengobatan penting :

KETERANGAN TENTANG MAKANAN

Diit sebelumnya :
Alergi terhadap makanan/pantangan/suka/tidak suka :
Keterangan lain :
POLA MAKANAN ( Beri tanda X pada jawaban yang benar )
Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x seminggu

Tak pernah

Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x seminggu

Tak pernah
Beras Pisang
Jagung Pepaya
Mie Jeruk
Rot Buah segar lain
Biskuit /Kue Buah diawetkan
Kentang
Singkong Susu segar
Ubi rambat Susu kental manis
Susu kental tak manis
Tempe Susu tepung whole
Tahu Susu tepung skim
Oncom
Keju
Ayam Minyak/goreng-gorengan
Daging Kelapa /santan
Daging diawet Margarin /mentega
Hat/ paru /limpa/usus/ otak
Telur ayam / bebek Teh manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan kering Sirup
Udang basah Minuman botol ringan
Minuman alkohol
Sayuran hijau daun
Sayuran kacang-kacangan
Sayuran/tomat /wortel
Sayuran lain
 FORMULIR HIDANGAN SEHARI ( Recall 24 Jam )
Sebelum Sakit / Sebelum Dirawat

Banyak Banyak
MAKAN PAGI SELINGAN PAGI
gr URT gr URT

Banyak Banyak
MAKAN SIANG SELINGAN SORE
gr URT gr URT

Banyak Banyak
MAKAN MALAM SELINGAN MALAM
gr URT gr URT

Energi Prot lemak KH Ca Fe Vit.A Vit.B Vit.C

Nilai Gizi (kkal) (gr) (gr) (gr) (gr) (mg) (SI) (mg) (mg)
Rata-rata
sehari

RDA*

Sikap pasien terhadap diit

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan / menjalankan diet

Tanggal Dietesien /Ahli Gizi Tanda tangan

* (untuk pasien dengan diet khusus, RDA diisi dengan kebutuhan dietnya)