LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Penyakit
1.1 Definisi
Imunisasi merupakan usaha memberikan kekebalan pada bayi dan anak dengan memasukan
vaksin kedalam tubuh agar tubuh membuat zat anti untuk mencegah terhadap penyakit
tertentu. Sedangkan yang dimaksud dengan vaksin adalah bahan yang dipakai untuk
merangsang pembentukan zat anti yang dimasukkan kedalam tubuh melalui suntikan
(misalnya BCG, DPT, dan campak) dan melalui mulut (misalnya vaksin polio).
Imunisasi BCG (Basillus Calmette Guerin) merupakan imunisasi yang digunakan untuk
mencegah terjadinya penyakit TBC yang berat sebab terjadinya penyakit TBC yang prier atau
ringan dapat terjadi walaupun sudah dilakukan imunisasi BCG
Vaksin BCG merupakan vaksin yang mengandung kuman TBC yang telah di lemahkan.
Vaksin BCG melindungi anak terhadap penyakit tuberculosis (TBC), dibuat dari bibit
penyakit yang telah dilemahkan. Sebelum menyuntikan BCG, vaksin harus lebih dahulu
dilarutkan dengan 4cc cairan pelarut (NaCl 0,9%). Vaksin yang yang sudah dilarutkan harus
digunakan dalam waktu 3 jam.

1.2 Etiologi
Penyakit ini diakibatkan infeksi kuman mikobakterium tuberkulosis yang dapat menyerang
paru, ataupun organ-organ tubuh lainnya seperti kelenjar getah bening, usus, ginjal,
kandungan, tulang, sampai otak. TBC dapat mengakibatkan kematian dan merupakan salah
satu penyakit infeksi yang menyebabkan kematian tertinggi di negeri ini.
Kali ini yang dibahas adalah TBC paru. TBC sangat mudah menular, yaitu lewat cairan di
saluran napas yang keluar ke udara lewat batuk/bersin & dihirup oleh orang-orang di
sekitarnya. Tidak semua orang yang menghirup udara yang mengandung kuman TBC akan
sakit.
Pada orang-orang yang memiliki tubuh yang sehat karena daya tahan tubuh yang tinggi dan
gizi yang baik, penyakit ini tidak akan muncul dan kuman TBC akan "tertidur". Namun,pada
mereka yang mengalami kekurangan gizi, daya tahan tubuh menurun/ buruk, atau terus-
menerus menghirup udara yang mengandung kuman TBC akibat lingkungan yang buruk,
akan lebih mudah terinfeksi TBC (menjadi 'TBC aktif') atau dapat juga mengakibatkan
kuman TBC yang "tertidur" di dalam tubuh dapat aktif kembali (reaktivasi).
Infeksi TBC yang paling sering, yaitu pada paru, sering kali muncul tanpa gejala apa pun
yang khas, misalnya hanya batuk-batuk ringan sehingga sering diabaikan dan tidak diobati.
Padahal, penderita TBC paru dapat dengan mudah menularkan kuman TBC ke orang lain dan
kuman TBC terus merusak jaringan paru sampai menimbulkan gejala-gejala yang khas saat
penyakitnya telah cukup parah.

1.3 Patofisiologi
Reaksi yang timbul sesudah sekitar satu minggu mula-mula timbul suatu papula merah pada
tempat suntikan dan ukurannya meningkat selama 2-3 minggu sekitar berdiameter 1 cm atau
ke ulkus jinak yang sembuh dalam 6-12 minggu yang meninggal parut.
Reaksi yang mungkin terjadi pada pemberian imunisasi BCG yaitu reaksi lokal 1 sampai 2
minggu setelah penyuntikan, pada tempat penyuntikan timbul kemerahan dan benjolan kecil
yang teraba keras. Kemudian benjolan ini berubah menjadi pustule (gelembung berisi nanah),
lalu pecah dan membentuk luka terbuka (ulkus). Luka ini akhirnya sembuh secara spontan
dalam waktu 8-12 minggu dengan meninggalkan jaringan parut.

1
 2

Reaksi regional yaitu pembesaran kelenjar getah bening pada leher tanpa disertai nyeri tekan
maupun demam yang akan menghilang dalam waktu 3-6 bulan (Depkes RI, 2005: 19).

1.4 Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul adalah pembentukan abses (penimbunan nanah) di tempat
penyuntikan kerena penyuntikan yang terlalu dalam. Abses ini akan menghilang secara
spontan. Untuk mempercepat penyembuhan, bila abses telah matang, sebaiknya dilakukan
aspirasi (penghisapan abses dengan menggunakan jarum) dan bukan disayat. Limfadenetis
supurativa, terjadi jika penyuntikan terlalu dalam atau dosisnya terlalu tinggi. Keadaan ini
akan membaik dalam waktu 2 bulan.

1.5 Patways
Imunisasi BCG
Vaksin
dilarutkan
dengan 4cc
cairan pelarut
Vaksin masuk dalam tubuh
(NaCl 0,9%).
Via SC

Makrofag menangkap/ mengikat Nyeri

Resiko
Infeksi Akut

Hipertermi Peradangan

Mengeluarkan
kemokin

Limfosit

Antibodi

Marimbi, hanum.2010
 3

II. Rencana Asuhan Keperawatan

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Riwayat keluhan utama
Keluhan utama merupakan suatu keadaan dimana seorang klien terdorong untuk ke
unit pelayanan kesehatan untuk dirawat. Keluhan utama ini sangat penting untuk
menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
Keluhan utama pada klien campak adalah timbul gejala-gejala panas, malaise,
coryza, konjungtivitis dan batuk.
b. Riwayat keperawatan sekarang
Merupakan uraian tentang bagaimana klien sampai masuk rumah sakit, klien
dengan campak mula-mulanya badannya panas tinggi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Yang perlu dikaji adalah mengenai keturunan anggota keluarga yang menderita
suatu penyakit kronis atau menular.
d. Riwayat kehamilan
Untuk mengetahui penyakit yang pernah diderita selama kehamilan.

2.1.2 Pemeriksaan fisik (Data fokus)

Merupakan pemeriksaan yang kompleks dari kepala sampai ujung kaki dengan inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang merupakan pemeriksaan pendukung, seperti: hasil laboratorium,
dan sebagainya.

2.2 Diagnosa yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Nyeri akut : Nanda-NIC-NOC 2014
2.2.1 Definisi
Perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari
kerusakan jaringan yang actual dan potensial, atau gambara adanya kerusakan, hal ini
dapat timbul secara tiba-tiba atau lambat, intensitasnya dari ringan atau berat, dengan
prediksi waktu kesembuhan kira-kira kurang dari 6 bulan.

2.2.2 Batasan karakteristik

Subjektif:
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat
Objektif:
a) Posisi untuk mengindari nyeri
b) Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak bertenaga
c) Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah, pernapasan atau
nadi, dilatasi pupil
d) Perubahan selera makan
e) Perilaku distraksi missal, mondar-mandir, mencari orang atau aktifitas lain, aktivitas
berulang
f) Perilaku ekspresif missal; gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan,
peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang
g) Wajah topeng; nyeri
 4

h) Perilaku menjaga atau sikap melindungi

i) Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker,
interaksi menurun.
j) Bukti nyeri yang dapat diamati
k) Berfokus pada diri sendiri
l) Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu
dan tidak menyeringai

2.2.3 Faktor yang berhubungan

Agen-agen penyebab cedera ; biologis, kimia, fisik dan psikologis

Diagnosa 2 Hipertermia : Nanda-NIC-NOC 2010

2.2.4 Definisi
suhu tubuh naik diatas rentang normal
2.2.5 Batasan karakteristik
- kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
- serangan atau konvulsi (kejang)
- kulit kemerahan
- pertambahan RR
- takikardi
- saat disentuh tangan terasa hangat
2.2.6 Faktor yang berhubungan
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat

Diagnosa 3: Resiko Infeksi

Factor resiko
Penyakit kronis
Penekanan system imun
Ketidak adekuatan imunitas dapatan
Pertahanan primer yang tidak adekuat
Pertahanan lapis dua yang tidak memadai
Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen
Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan pathogen
Prosedur invasive
Malnutrisi
Agen farmasi
Pecah ketuban
Kerusakan jaringan
Trauma
 5

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1 : Nyeri akut : Nanda-NIC-NOC 2014
2.3.3 Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik psikologis
Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri
Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

Tujuan/Kriteria hasil
a. Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu
b. Mengenali awitan nyeri
c. Menggunakan tindakan pencegahan
d. Melaporkan nyeri dapat dikendaikan
e. Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
f. Ekspresi nyeri pada wajah
g. Gelisah atau ketegangan otot
h. Durasi episode nyeri
i. Merintih dan menangis
j. gelisah
k. memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
l. mempertahankan nyeri pada .atau kurang (dengan skala 0-10)
m. melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
n. mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor
tersebut
o. melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
p. melaporkan pola tidur yang baik

2.3.4 Intervensi NIC

1. Kaji tanda-tanda vital
R/ Untuk mengetahui keadaan umum pasien
2. Observasi keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang
mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit nonverbal.
R/ Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program.
3. Gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia dan tingkat perkembangan pasien dalam
mengkaji nyeri pasien
R/ untuk memudahkan pasien memahami perkataan perawat dan memudahkan perawat
menggali data dari pasien.
 6

4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah
berhasil dilakukan seperti, distraksi, relaksasi atau kompres hangat/ dingin
R/ keberhasilan mengatasi nyeri yang sudah dilakukan dapat di aplikasikan kembali untuk
mengurangi rasa nyeri yang diderita pasien
5. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
R/ posisi yang nyaman dapat membuat pasien melupakan rasa nyerinya
6. Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas daripada nyeri/ketidaknyamanan dengan
melakukan pengalihan melaui televisi, radio atau kunjungan
R/ memberikan kegiatan pada pasien akan membantu pasien melupakan rasa nyerinya.
7. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misal, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan)
R/ lingkungan yang tenang akan membantu pasien untuk berelaksasi
8. Ajarkan teknik manajemen relaksasi dan nafas dalam.
R/ Meningkatkan relaksasi, mengurangi tegangan otot.

Diagnosa : Hipertermia : Nanda-NIC-NOC 2010

2.3.1 Tujuan atau kriteria hasil
NOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

2.3.2 Intervensi NIC

1. Monitor temperatur suhu tubuh
Rasional : Perubahan temperatur dapat terjadi pada proses infeksi akut.
2. Observasi tanda tanda vital (suhu,tensi, nadi, pernafasan, dan perubahan warna
kulit).
Rasional : Tanda tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum
pasien.
3. Anjurkan pasien untuk minum banyak 1,5 2 liter dalam 24 jam.
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat
sehingga perlu diimbangi dengan asupan yang banyak.
4. Berikan kompres pada lipatan axila dan paha.
Rasional : menurunkan panas lewat konduksi
5. Berikan antipiretik sesuai program tim medis
Rasional : menurunkan panas pada pusat hipotalamus

Diagnosa 3: Resiko Infeksi

Hasil & NOC
NOC:
Pengendalian resiko komunitas: penyakit menular; tindakan komunitas untuk menghilangkan
atau menurunkan penyebaran agen infeksius yang mengancam kesehatan masyarakat
Status imun; resistensi alami dan dapatan yang bekerja tepat terhadap antigen internal
maupun eksternal
Keparahan infeksi; tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait
Keparahan infeksi: bayi baru lahir; tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait selama usia 28
tahun kehidupan
Pengendalian resiko: PMS; tindakan personal untuk mencegah, menghilangan atau
mengurangi perilaku yang berisiko menimbulkan PMS
 7

Penembuhan luka: primer; tingkat regegerasi sel dan jaringan setelah penutupan luka secara
sengaja
Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regegerasi sel dan jaringan pada luka terbuka

Tujuan dan criteria evaluasi

Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian resiko komunitas,
penyakit menular, status imun, keparahan infeksi, keparahan infeksi bai baru lahir,
pengendalian resiko PMS, dan penyembuhan luka primer dan sekunder.
Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu

Indicator 1 2 3 4 5
Memantau perilaku seksual terhadap resiko pajanan PMS
Mengikuti strategi pengendalian pemajanan
Menggunakan metode pengendalian penularan PMS

Contoh lain: pasien dan keluarga akan:

terbatas dari tanda dan gejala infeksi
memperlihatkan hygiene personal yang adekuat
mengindikasikan status GI, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal
menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi
melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan

Intervensi NIC

1. Pantau tanda dan gejala infeksi

R/ untuk mengetahui ada tidaknya proses infeksi
2. Pantau hasil laboratorium, Pantau suhu pasien
R/ leukosit yang meningkat dan peningkatan suhu tubuh yang tidak diperkirakan merupakan
tanda dari infeksi
3. Gunakan teknik antiseptik bila melakukan tindakan kepada klien.
R/ Mencegah infeksi silang.
4. Tekankan perlunya mencuci tangan secara teratur /menyeluruh sebelum dan saat memegang
makanan , setelah toileting.
R/ : Banyak virus seperti sitomegalovirus ( CMV ) dapat diekskresi dalam urin selama lebih
dari 4 tahun setelah pemajanan dan kemungkinan ditransmisikan melalui higienik yang
buruk.
 8

DAFTAR PUSTAKA

http://www.askepkeperawatan.com/2015/09/risiko-infeksi.html

http://askep33.com/2015/12/08/laporan-pendahuluan-imunisasi/

Mansjoer.Arif.2008.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius

Marimbi, hanum.2010.Tumbuh Kembang Status Gizi dan Imunisai Dasar pada

Balita.Yogyakarta:Nuha Medika

M.H, Abdurahman.2005.Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2.Jakarta:infomedika

Sudarti.2010.Asuahan Kebidanan Neonatus, Bayi dan Anak Balita.Yogyakarta:Nuha Medika

Pelaihari, Maret 2017

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

( ...................................................) ( ...................................................)