DAFTAR TILIK

Penyususnan Rencana Layanan Medis

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan : ...
No. Pertanyaan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas menerima rekam medis pasien
2. Apakah petugas memanggil pasien masuk keruangan
periksa
3. Apakah petugas melakukan anamnesa
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Apakah petugas merumuskan diagnose pasien
6. Apakah petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai
dengan masalah kesehatan paasien dengan melibatkan
pasien dalam penyusunan rencana tersebut
7. Apakah petugas memastikan informasi yang diberikan pada
pasien mengenai rencana layanan sudah diterima pasien
dengan jelas
8. Apakah petugas mendokumentasikan rencana layanan medis
yang sudah disepakati bersama oleh pasien dan petugas pada
rekam medis. jika pasien menolak rencana layanan medis
maka petugas memberikan alternatif tindakan / pelayanan
sesuai dengan prosedur
9. Apakah petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
bila pasien membutuhkan penanganan tim kesehatan lain
sesuai prosedur
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan
rencana layanan yang telah disusun
11. Apakah petugas mengevaluasi segera untuk tindakan yang
sudah dilakukan
12. Apakah petugas menyusun rencana tindak lanjut bila
masalah kesehatan pasien belum teratasi
13. Apakah petugas mendokumentasikan pada rekam medis
sesuai denagan prosedur rekam medis

Compliance rate (CR) :

Jambi, 2017
Pelaksana / Auditor

NIP :