Status Psikiatri

Skizoafektif tipe Manik

Oleh :
Mazaya Indah Brillian Amadea
1102013165
Penguji :
dr. Desmiarti, Sp.KJ
dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
Periode 22 Mei s/d 24 Juni 2017
 Status Pasien Ujian Psikiatri

Nama: Mazaya Indah Brillian A NIM: 1102013165/FK YARSI

PENGUJI TANDA TANGAN
dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ

dr. Desmiarti, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. Y
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : S1- Sarjana Hukum
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Bangsa/Suku : Batak
Agama : Kristen
Alamat : Kebayoran Baru
Dokter yang Merawat : dr. Savitri, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 23 Mei 2017
Ruang Perawatan : Ruang Nuri
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
Tanggal 16 Juni 2017, pukul 11.00 WIB, di Ruang Rawat Inap Nuri
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
Tanggal 17 Mei 2017, pukul 10.00 WIB, di Ruang Rawat Inap Nuri
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
Tanggal 18 Mei 2017, pukul 10.00 WIB, di Ruang Rawat Inap Nuri
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.

2
 Tanggal 19 Mei 2017, pukul 10.00 WIB, di Ruang Rawat Inap Nuri
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
Tanggal 20 Mei 2017, pukul 10.00 WIB, di Ruang Rawat Inap Nuri
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
Tanggal 16 Juni 2017, pukul 11.00 WIB, di Ruang Rawat Inap Nuri
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan. Alloanamnesis dilakukan saat
keluarga menjenguk pasien.
Tanggal 17 Juni 2017, pukul 15.00 WIB, Alloanamnesis dilakukan via
telepon kepada kakak pertama pasien.
Tanggal 18 Juni 2017, pukul 17.00 WIB, Alloanamnesis dilakukan via
telepon kepada kakak kedua pasien.
Tanggal 19 Juni 2017, pukul 17.00 WIB, Alloanamnesis dilakukan via
telepon kepada kakak kedua pasien.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan dibawa oleh
keluarganya karena pasien memukul kakak dan mendorong ibu pasien sejak 2 hari
SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan dibawa oleh
keluarganya karena pasien memukul kakak dan mendorong ibunya sejak dua hari
SMRS. Pasien marah-marah tidak terkendalikan hingga keluarga memanggil
keswamas untuk meminta tolong segera membawa pasien ke RS Jiwa Soeharto
Heerdjan. Menurut keluarga, dua minggu terakhir pasien nampak lebih sering
marah-marah dan mengajak siapapun yang ditemui pasien untuk bertengkar tanpa
sebab. Pasien nampak tidak suka dengan setiap orang yang lewat. Pasien terlihat
curiga kepada semua orang, berbicara sendiri, dan terkadang suka tertawa dan
senyum-senyum sendiri saat di rumah. Pasien sering menceritakan hal-hal hebat

3
yang tidak pernah terjadi ke orang yang baru ditemui. Keseharian pasien hanya di
kamar dan bermain internet. Pasien jarang tidur dan banyak makan.
Berdasarkan Autoanamnesa, pasien tidak tau mengapa dibawa ke Rumah
Sakit. Waham kebesaran pasien sangat kuat. Pasien selalu menceritakan bahwa
dirinya adalah orang batak dan amerika. Pasien juga menceritakan bahwa dirinya
adalah seorang sarjana hukum dan sarjana ekonomi sekaligus. Pasien merasa
dirinya adalah seorang binaragawan yang memenangkan olimpiade Playstation
dan juga ikut serta dalam Timnas Amerika sebagai gelandang tengah. Pasien
memiliki halusinasi visual yaitu ada wanita yang bernama ela. Pasien selalu
berkata sebentar lagi akan pulang karena kasihan dengan pacarnya yang bernama
Ela sedang menunggunya di Mall. Pasien mau pulang karena merasa bosan di
dalam rumah sakit. Pasien ketika ditanya lebih lanjut tentang ela dan keluarganya
selalu tidak mau menjawab dan menjadi marah serta mengusir pewawancara.
Berdasarkan Alloanamnesis dengan ibunya, pasien selalu marah-marah,
berkata kasar tanpa sebab yang jelas. Pasien tinggal serumah dengan ibunya.
Menurut ibunya, pasien mulai nampak aneh mulai dari tahun 2007. Pasien sering
terlihat berbicara dan tertawa-tawa sendiri saat di rumah. Pasien selalu bercerita
hal-hal hebat ke keponakannya yang sebenarnya tidak pernah terjadi. Pasien selalu
tidak mau mendengarkan orang lain dan menentang apapun perkataan orang
tuanya. Sesekali pasien berlari ke luar rumah dalam keadaan telanjang bulat.
Berdasarkan Alloanamnesa dengan kakaknya, pasien sebulan sebelumnya
suka marah-marah terutama bila ditegur ibunya untuk bekerja. Saat ditegur pasien
akan marah dan mengaku bahwa dia adalah artis kelas dunia yang sudah dikenal
semua orang sehingga tidak usah mengurusi hidupnya lagi. Kakak pasien merasa
adiknya adalah anak kesayangan ibunya dan selalu dianggap anak kecil oleh
ibunya. Menurut kakaknya, awal mula pasien aneh adalah pada tahun 2000 saat
wanita yang pasien rasa menyukai pasien ternyata menolak pasien. Sebelumnya
pasien adalah pribadi yang baik, gampang bergaul, mudah berteman, dan suka
berbicara dengan banyak orang. Pasien sangat dekat dengan kakak keduanya.
Menurut kakak pasien, pasien suka untuk mengikuti apapun yang dilakukan oleh
kakaknya dan selalu berhasil untuk mengunggulinya. Pasien juga suka
membanggakan kepintarannya. Saat kakaknya menikah, pasien merasa kalah

4
karena ditolak wanita dan jadi berubah. Pasien langsung berubah menjadi orang
yang suka uring-uringan, tidak sopan, sering memecahkan barang, hingga
memukul orang.
Saat ini pasien dirawat di Bangsal Nuri sejak 23 Mei 2017. Pasien sudah
keluar masuk Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan sebanyak dua kali dengan
keluhan yang sama yaitu memukul orang di sekitarnya. Sekarang pasien tampak
lebih tenang dan lebih suka berada di dalam kamar. Pasien hanya keluar kamar
untuk mengambil makanan dan obat lalu langsung kembali masuk ke dalam
kamar. Pasien juga tidak suka bergaul dengan teman-teman di ruangan Nuri.
Pasien tidak mendengarkan pertanyaan pewawancara dan sibuk berbicara sendiri.
Pasien sangat irritable apabila sedang tidak suka akan sesuatu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Jiwa Soeharto Heerdjan sebanyak
dua kali. Pertama kali pasien masuk ke RS Jiwa adalah tahun 2013, saat itu pasien
dibawa oleh keluarga karena marah dan mengajak keluarga untuk berkelahi tanpa
sebab. Menurut keluarga, pasien berubah setelah wanita yang pasien rasa
menyukai dirinya menolak dirinya. Setelah pasien keluar dari RS Jiwa, pasien
diberi obat dan diwajibkan untuk kontrol. Namun, pasien tidak rajin meminum
obatnya karena merasa hanya orang sakit yang minum obat dan merasa sudah
sehat.
Pertengahan tahun 2015, keluhan pasien kambuh lagi seperti semula yaitu
marah-marah tanpa sebab dan memukul karyawan di rumahnya. Pasien dirawat
kembali di RS Jiwa. Ayah pasien mengancam pasien untuk rajin minum obat atau
akan tetap ditinggalkan di RS bila tidak rajin minum obat. Saat keluar, pasien
berjanji akan meminum obat dan rutin kontrol, namun saat akhir tahun 2015
pasien sudah merasa sehat dan jadi hanya kadang-kadang meminum obat. Bulan
Mei 2017 pasien dirawat lagi di RS Jiwa karena keluhan pasien bertambah parah
emosinya sudah tidak bisa lagi dikendalikan oleh keluarga pasien.

5
 2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mengalami sakit yang serius sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat kejang, kecelakaan atau trauma pada kepala yang
menyebabkan adanya pingsan atau penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obat terlarang dan tidak pernah
meminum alkohol. Sebelum masuk rumah sakit pasien sering merokok 1 bungkus
per hari.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit

Tingkat Keparahan Gangguan

2013 2015
-Marah-marah -marah-marah Juni 2017
tanpa sebab tanpa sebab - Halusinasi
-halusinasi -halusinasi visual
auditorik auditorik -manik
-memukul -manik -waham
keluarga -memukul kebesaran
-manik karyawan -waham curiga
-Dirawat RSJSH -Dirawat RSJSH -Dirawat RSJSH
2007
-berbicara
sendiri
-menceritakan
hal hebat yang
tidak terjadi Waktu
-mudah emosi

Putus Putus
2000 (Prodromal) Obat Obat
- ditolak wanita
- mengurung diri
-tidak mau berbicara
dengan keluarga
-mudah emosi
-malas menyelesaikan
skripsi

6
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, pasien termasuk anak
yang direncanakan dan diinginkan oleh orangtuanya. Saat ibu pasien mengandung
pasien tidak ada masalah. Pasien lahir spontan, lahir dalam keadaan sehat,
langsung menangis dan berat badan lahir 3500 gram. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal ( 0 3 tahun )
Pasien tidak mengingat masa kanak awalnya. Ibu pasien mengatakan
bahwa pertumbuhan dan perkembangan pasien berjalan sesuai usia anak-anak
pada seusianya. Saat masa kecil pasien tidak pernah sakit parah/sakit serius
sampai dirawat di rumah sakit, dan pasien juga tidak pernah mengalami
kejang sebelumnya.
b. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun )
Pasien merupakan anak yang periang dan suka berteman dengan siap saja
sehingga pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya. Pasien termasuk
anak yang cerdas di sekolahnya dan selalu mendapatkan rangking. Tidak ada
keluhan mengikuti pelajaran saat di sekolah, ibu pasien mengatakan bahwa
pasien memiliki hobi mendengarkan musik di waktu senggangnya
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien melewati masa SMP dan SMA dengan lancar. Pasien menjalani
aktivitas layaknya orang normal, pasien adalah pribadi baik hati, senang
bergaul, dan senang mengobrol dengan banyak orang. Pasien mempunyai
banyak teman namun tidak terlalu dekat. Pasien juga tidak pernah mempunyai
hubungan dekat dengan lawan jenis.
d. Masa Dewasa
Pasien menyelesaikan kuliah dan meraih gelar Sarjana Hukum sambil
sekaligus berkuliah di Fakultas Ekonomi tapi tidak sampai meraih gelar
Sarjana Ekonomi karena merasa tidak kuat. Pasien sempat memiliki teman
email seorang wanita yang pasien rasa menyukai dirinya, namun saat pasien

7
 sudah yakin bahwa wanita itu menyukai dirinya pasien ditolak. Pasien jadi
tidak bersemangat menyelesaikan skripsinya dan akhirnya dibantu orang tua
dalam menyelesaikan skripsi untuk meraih gelar Sarjana Hukum. Pasien
menjadi pribadi yang gampang tersinggung, mudah marah dan suka mengajak
bertengkar keluarga.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga tamat S1-Hukum.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sekarang tidak bekerja, pasien hanya ikut-ikutan usaha orang
tuanya. Kegiatan pasien di rumah dihabiskan dengan menonton dan bermain
internet. Terkadang pasien juga suka membantu ibunya, tapi pasien lebih sering
menghabiskan waktunya di dalam kamar.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Kristen dan jarang pergi ke gereja.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum pernah menikah dan belum pernah berpacaran.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya menurut kakak pasien tidak baik.
Ibu pasien sangat menyayangi pasien namun pasien membenci ibunya karena
merasa dianggap seperti anak kecil. Pasien saat ditanya pewawancara masih
mengingat nama kedua orang tuanya, namun saat ditanya tentang saudara, pasien
menjawab tidak memiliki saudara.

8
E. Riwayat Keluarga

Pria Serumah
Wanita pasien
meninggal

Catatan: Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Ayah pasien meninggal

karena kanker hati. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan
kejiwaan. Pasien saat ini tinggal bersama ibunya.

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak sakit, pasien merasa waras dan bingung
kenapa dirinya ditempatkan bersama orang-orang gila. Pasien merasa segera ingin
pulang dari RS Jiwa.

III. STATUS MENTAL

Dilakukan pemeriksaan status mental pada tanggal 16 Juni 2017 di bangsal Nuri
RS Jiwa Soeharto Heerdjan pukul 11.00.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur sekitar 40 tahun, tampak sesuai
dengan usianya, mengenakan kaos hijau dan celana pendek. Tubuh pasien

9
 berkisar sekitar 180 cm. Pasien tampak tidak terawat. Pasien belum mandi
sekitar 5 hari. Rambut gondrong nampak tidak terawat. Pasien memiliki
kontak mata dengan pewawancara, pasien tampak tertawa tawa dan
berteriak teriak saat berbicara menjawab pertanyaan pewawancara.

2. Kesadaran
Composmentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

a. Sebelum Wawancara
Sebelum dipanggil pasien sedang di dalam kamar bersama ibunya
yang sedang datang berkunjung. Saat dipanggil pasien langsung
merespon panggilan yang dilakukan pemeriksa. Pasien
mempersilahkan pemeriksa masuk ke dalam kamar. Saat pemeriksa
menjulurkan tangan untuk bersalaman, pasien merespon salaman yang
di berikan pemeriksa dengan salaman.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang di hadapan pemeriksa, Pasien juga
selalu menatap pemeriksa saat pemeriksa melakukan wawancara.
Pasien bergerak normal, tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang,
maupun kekakuan gerakan, Pasien terlihat sangat berenergi. Pasien
tampak tertawa kencang saat bercerita tentang hal yang membuat
pasien merasa bangga. Pasien tidak mendengarkan pertanyaan
pewawancara dan mudah terdistraksi.
c. Sesudah Wawancara
Pasien merespon ajakan bersalaman dari pemeriksa dengan baik,
pasien tampak tersenyum dan ekspresi pasien tampak ceria.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan sopan.

10
 5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan
dengan jelas. Saat pasien berbicara artikulasi jelas, intonasi yang baik
dan volume tinggi.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Hypertim
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Visual (+)
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Banyak ide
b. Kontinuitas : Flight of Idea
c. Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Waham Kebesaran
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

11
E. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan S1-Hukum
Pengetahuan Umum Baik (mengetahui presiden RI saat ini)
Kecerdasan Rata-rata
Konsentrasi Mudah terdistraksi (pasien tidak mau mengikuti perintah
menghitung dan berbicara yang lain)
Orientasi Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam dan
- Waktu pasien dapat menyebutkan jam pada saat wawancara)

- Tempat Baik (pasien dapat menyebutkan tempat sekarang ia berada)

- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda dan mengingat nama dokter muda)
Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien masih ingat kejadian-kejadian di masa lalu,
Panjang seperti kapan lulus kuliah)
- Jangka Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan saat pagi
Pendek hari)
- Segera Baik (pasien dapat mengingat 3 nama benda dengan benar)

Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat mendeskripsikan mengenai persamaan

bola dan jeruk)
Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya
ditentukan oleh pemeriksa)
Kemampuan Baik (pasien dapat makan, mandi, dan berpakaian sendiri)
Menolong Diri

F. Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang dan sedikit kooperatif)

12
 G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien jika diberi sampah akan membuangnya ke tempat
sampah)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien jika menemukan dompet dijalan akan mengembalikan ke
pemiliknya)
Daya Nilai Realita (RTA)
Terganggu, (terdapat halusinasi visual (+) dan waham kebesaran pada
pasien).

H. Tilikan : Derajat 1
I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,50C
Pernafasan : 20x/menit
Kulit : kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret -/-.

13
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan
-/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus
(-), terdapat benjolan pada bibir bawah sebesar 1 cm
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar.
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal
(-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur -, gallop
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotement (-)

14
 Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis(-), edema(-)
- Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis(-), edema(-)
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saran :
Cek Laboratorium
Darah Lengkap, Gula darah sewaktu, kolesterol darah, Fungsi Ginjal dan
Fungsi Hati.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan dibawa oleh
keluarganya karena pasien memukul kakak dan mendorong ibunya sejak dua hari
SMRS. Pasien marah-marah tidak terkendalikan. Menurut keluarga, dua minggu
terakhir pasien nampak lebih sering marah-marah dan mengajak siapapun yang
ditemui pasien untuk bertengkar tanpa sebab. Pasien nampak tidak suka dengan
setiap orang yang lewat. Pasien terlihat curiga kepada semua orang, berbicara
sendiri, dan terkadang suka tertawa dan senyum-senyum sendiri saat di rumah.
Pasien sering menceritakan hal-hal hebat yang tidak pernah terjadi ke orang yang

15
baru ditemui. Keseharian pasien hanya di kamar dan bermain internet. Pasien
jarang tidur dan banyak makan.
Berdasarkan Autoanamnesa, pasien tidak tau mengapa dibawa ke Rumah
Sakit. Waham kebesaran pasien sangat kuat. Pasien memiliki halusinasi visual
yaitu merasa ada wanita yang mengunjunginya bernama Ela. Pasien ketika ditanya
lebih lanjut tentang ela dan keluarganya selalu tidak mau menjawab dan menjadi
marah serta mengusir pewawancara.
Berdasarkan Alloanamnesis dengan ibunya, pasien selalu marah-marah,
berkata kasar tanpa sebab yang jelas. Pasien tinggal serumah dengan ibunya.
Menurut ibunya, pasien mulai nampak aneh mulai dari tahun 2007. Pasien sering
terlihat berbicara dan tertawa-tawa sendiri saat di rumah. Pasien selalu bercerita
hal-hal hebat ke keponakannya yang sebenarnya tidak pernah terjadi. Pasien selalu
tidak mau mendengarkan orang lain dan menentang apapun perkataan orang
tuanya. Sesekali pasien berlari ke luar rumah dalam keadaan telanjang bulat.
Berdasarkan Alloanamnesa dengan kakaknya, pasien sebulan sebelumnya
suka marah-marah terutama bila ditegur ibunya untuk bekerja. Menurut kakaknya,
awal mula pasien aneh adalah pada tahun 2000 saat wanita yang pasien rasa
menyukai pasien ternyata menolak pasien. Sebelumnya pasien adalah pribadi
yang baik, gampang bergaul, mudah berteman, dan suka berbicara dengan banyak
orang. Pasien sangat dekat dengan kakak keduanya. Menurut kakak pasien, pasien
suka untuk mengikuti apapun yang dilakukan oleh kakaknya dan selalu berhasil
untuk mengunggulinya. Pasien juga suka membanggakan kepintarannya. Saat
kakaknya menikah, pasien merasa kalah karena ditolak wanita dan jadi berubah.
Pasien langsung berubah menjadi orang yang suka uring-uringan, tidak sopan,
sering memecahkan barang, hingga memukul orang.
Saat ini pasien dirawat di Bangsal Nuri sejak 23 Mei 2017. Pasien sudah
keluar masuk Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan sebanyak dua kali dengan
keluhan yang sama yaitu memukul orang di sekitarnya. Sekarang pasien tampak
lebih tenang dan lebih suka berada di dalam kamar. Pasien hanya keluar kamar
untuk mengambil makanan dan obat lalu langsung kembali masuk ke dalam
kamar. Pasien juga tidak suka bergaul dengan teman-teman di ruangan Nuri.

16
Pasien tidak mendengarkan pertanyaan pewawancara dan sibuk berbicara sendiri.
Pasien sangat irritable apabila sedang tidak suka akan sesuatu.
Riwayat kejang (-), demam tinggi (-) trauma kepala (-). Pasien merokok
satu bungkus sehari, tidak meminum alkohol, dan tidak mengkonsumsi obat-
obatan terlarang. Riwayat kehidupan pribadi pasien, pasien merupakan pribadi
yang mudah bergaul dengan orang lain, sensitif mudah tersinggung, lebih suka
melakukan aktivitas sendiri, dan mempunyai hobi bermain musik yang sudah
lama tidak dia lakukan.
Dari pemeriksaan psikiatri dan keterangan keluarga, didapatkan halusinasi
auditorik (+), visual (+) dan waham paranoid dan waham kebesaran.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Gangguan/hendaya dan disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial
dan hendaya fungsi sehari-hari.
Distress/penderitaan: marah, berteriak, memukul, sulit tidur,
berbicara kasar dan tidak sesuai.
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
Tidak ada riwayat trauma
Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit
metabolik, infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya riwayat:
Halusinasi visual
Waham curiga
Waham kebesaran
4. Diagnosis kerja adalah Skizoafektif tipe manik, karena:
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
a) Halusinasi auditorik seperti berbicara dengan seseorang.

17
 b) Waham curiga dimana pasien merasa pewawancara mencurigai
dirinya.
c) Waham Kebesaran dimana pasien merasa seorang sarjana yang
paling pintar dan hebat serta waham kebesaran lainnya.
d) Gejala ini semua telah berlangsung lebih dari satu bulan.
Memiliki episode manik yang bersamaan dengan gejala skizofrenia
yakni:
a) Pasien sangat aktif dan responsive
b) Bicara cepat, ide cerita banyak, logorrhea.
c) Sangat suka membangga banggakan dirinya.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Dari hasil autoanamnesis dan alloanamnesis, didapatkan pasien memiliki
gangguan kepribadian Narsistik karena ditemukan:
memiliki rasa kebesaran diri dan merasa penting
sibuk dengan fantasi kesuksesan tak terbatas, kekuasaan, kecerdasan,
kecantikan, atau cinta ideal.
percaya bahwa dia atau dia adalah "khusus" dan unik dan hanya dapat
dipahami, atau harus bergaul dengan orang-orang khusus atau status
atau lembaga tinggi lainnya.
menunjukkan sikap arogan dan sombong.
Hal ini termasuk dalam gangguan kepribadian karena tanda-tanda tersebut
memenuhi deskripsi gangguan kepribadian.

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Dari hasil anamnesis, ditemukan adanya masalah dengan Primary
Support (keluarga terlalu memanjakan pasien sehingga pasien
diperbolehkan untuk putus-lanjut pengobatan).

18
 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60-51 (Pasien di rumah kadang tampak melamun dan
marah-marah, tidak mau keluar kamar dan tidak berinteraksi dengan
orang-orang, terkadang pasien masih membantu-bantu di rumah)
GAF HLPY : 70-61 (Sering murung, tidak bisa tidur, masih mau
melakukan pekerjaan rumah, masih berfungsi baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F25.0 skizoafektif tipe manik
Aksis II : F60.81 Gangguan kepribadian narsistik
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Masalah percintaan
Aksis V : GAF Current : 60-51
GAF HLPY : 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien
dan tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
B. Psikologik : Terdapat halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal, halusinasi visual, waham curiga dan
waham kebesaran.
C. Sosial dan Lingkungan : Masalah hubungan komunikasi dan interpersonal
dengan keluarga dan lingkungan.

X. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Timbulnya tindakan agitasi
Membahayakan diri sendiri dan orang lain
Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan

19
2. Medikamentosa:
Oral:
Risperidone 2 x 2 mg PO
Alasan pemberian Risperidon adalah salah satu first-line treatment
pada pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat
antipsikotik generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai
antagonis reseptor serotonin (terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine
D2. Risperidon dapat digunakan untuk mengobati baik gejala positif
maupun negative karena aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2
yang tidak terlalu kuat sehingga efek samping terutama efek samping
ekstrapiramidal rendah, dan juga aktivitasnya terhadap reseptor
serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga dapat digunakan untuk
mengobati gejala negatif.
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO
(jika perlu, jika terdapat estrapiramidal sindrom).
Lithium (Mood stabilizer) 200 mg 2x1
Lithium bekerja dengan mengurangi dopamine receptor
supersensitivity dengan meningkatkan cholinergic-muscarinic
activity,dan menghambat cyclic AMP (adenosine monophosphate)
dan phosphoinositides.
Dosis maksimal : 250-500 mg/ hari dengan sediaan Frimania : 200 mg
tablet dan 400 mg tablet.
Efek samping: mulut kering, haus, gastrointestinal distress ( mual,
muntah, diare, feces lunak), kelemahan otot, poli-uria, tremor halus (
fine tremor, lebih nyata pada pasien usia lanjut dan penggunaan
bersamaan dengan neuroleptika dan antidepresan)
Kontrol efek samping lithium dengan memeriksa fungsi tiroid, ginjal,
kadar serum NA dan K, dan pemeriksaan EKG.

20
 - Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami
pasien, rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis
penyakit.
Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat
sesuai aturan dan datang kontrol ke poli.
Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan
membantu keadaan pasien.
Psikoterapi
Ventilasi yaitu pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan
masalahnya
Sugesti yaitu menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.
Reassurance yaitu memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat
sangat penting untuk menghilangkan halusinasi.
Sosioterapi :
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama
keluarga, atau bersama teman teman terdekatnya.
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan
ketrampilan sosial di RSJSH (daycare).

XI. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor yang Memperingan:
Masih adanya dukungan dari keluarga untuk mendukung dan merawat
pasien.
Tidak ada penyakit organik
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa
b. Faktor Yang Memperberat:
Mempunyai gangguan kepribadian

21
 Frekuensi kekambuhan yang sering
Masalah penolakan cinta
Kepatuhan pengobatan yang buruk
Tilikan pasien yang buruk

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

22