SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA

NOMOR : 100/RSIJ/DIR/SK/IX/2015
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kegiatan dan pelayanan

Rekam Medis Rumah Sakit Umum Antam Medika perlu dibuat
kebijakan yang mengatur pelayanan rekam medis di rumah sakit.

b. Bahwa untuk tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan

perlu ditetapkan pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit
Umum Antam Medika

c. Bahwa untuk penetapan kebijakan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Antam Medika tentang Pedoman Pelayanan Rekam
Medis Di Rumah Sakit Umum Antam Medika.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/III/2008
tentang Rekam Medis.
4. Standar Akreditasi Rumah sakit, Kerjasama Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), edisi
2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ANTAM

MEDIKA TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA

KEDUA : Pelayanan Rekam Medis Kesehatan Rumah Sakit Umum Antam Medika
dimaksud Diktum Kesatu sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan
ini.

KETIGA : Setiap melaksanakan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit Umum Antam

Medika agar mengacu pada Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum Antam Medika
KEEMPAT : Hal-hal yang berkaitan dengan pedoman pelayanan Rekam Medis secara
rinci akan dibuat dalam Standar Prosedur Operasional atau kebijakan
lainnya.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 06 April 2015
------------------------------------------------------
Direktur Utama RSU. Antam Medika

dr. Syafaruddin Balha, MM

Tembusan :
1. Para Direktur
2. Ketua Komite Medik
3. Para Kepala Instansi
4. Kepala Unit Pelayanan
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA
NOMOR : 100/RSIJ/DIR/SK/IX/2015
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis di dunia pada umumnya dan di Indonesia khususnya mengalami
perkembangan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi informasi.
Perkembangan rekam medis di Indonesia dimulai semenjak pra kemerdekaan, rumah
sakit yang ada di Indonesia kala itu sudah melakukan pencatatan-pencatatan, akan tetapi
pola dan isi tergantung dari kebutuhan masing-masing rumah sakit pada saat itu.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis,
disebutkan bahwa setiap sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang
diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Oleh sebab itu Rumah Sakit
Umum Antam Medika membuat pedoman yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan
rekam medis di Rumah Sakit Umum Antam Medika yang bersifat mengikat kedalam
dengan acuan yang jelas, dengan harapan pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit
Umum Antam Medika menjadi lebih baik lagi sehingga pelayanan terhadap pasien atau
customer meningkat dan dapat dipertanggungjawabkan.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum
Menetapkan suatu pedoman yang baku tentang pedoman pelayanan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Antam Medika.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk menjamin kelancaran dan kontinuitas pelayanan rekam medis di Rumah
Sakit Umum Antam Medika
b. Sebagai acuan bagi pelaksana dalam menjalankan pelayanan rekam medis dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan.

C. KEGUNAAN REKAM MEDIS

Rekam medis sebagai sumber utama informasi kesehatan mempunyai kegunaan yang
sangat luas, yaitu :
1. Utama
a. Bagi pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan.
1) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima.
2) Sebagai alat bukti pelayanan.
3) Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko.
4) Mengetahui biaya pelayanan.

b. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan/provider

1) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi).
2) Menggambarkan penyakit dan penyebab (pendukung diagnostik kerja).
3) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnostik dan pengobatan.
4) Menilai dan mengelola risiko pasien.
5) Memfasilitasi pelayanan sesuai pedoman praktik klinis.
6) Mendokumentasi faktor risiko.
7) Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien.
8) Menghasilkan rencana pelayanan.
9) Menetapkan saran pencegahan atau informasi promosi kesehatan.
10) Sarana pengingat para klinisi.
11) Menunjang pelayanan pasien.

c. Bagi manajemen pelayanan kesehatan

1) Mendokumentasikan kasus penyakit dan praktiknya.
2) Menganalisis kegawatan penyakit.
3) Memberikan gambaran untuk penggunaan pelayanan.
4) Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi).
5) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (quality assurance).

d. Penunjang pelayanan kesehatan

1) Alokasi sumber.
2) Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan perencanaan
3) Menilai beban kerja.
4) Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja.
e. Pembayaran dan penggantian biaya
1) Mendokumentasikan pelayanan pembayaran.
2) Mengetahui biaya yang harus dibayar.
3) Pengajuan klaim asuransi.
4) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi.
5) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan (kompensasi pekerja).
6) Penetapan biaya.
7) Menyelenggarakan analisis secara aktual (tafsiran pra penetapan asuransi).

2. Sekunder
a. Edukasi
1) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan.
2) Menyiapkan pertemuan dan presentasi kasus.
3) Bahan pengajaran siswa/mahasiswa.

b. Peraturan/Regulasi
1) Sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan.
 2) Membantu pasca pemasaran surveillance.
3) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan.
4) Akreditasi profesional dan rumah sakit.
5) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan.

c. Riset
1) Mengembangkan produk baru.
2) Melaksanakan riset klinis.
3) Menilai teknologi.
4) Studi keluaran pasien.
5) Studi efisiensi dan efektifitas penggunaan biaya pelayanan pasien.
6) Mengidentifikasi populasi yang berisiko.
7) Mengembangkan registrasi dan data-base.
8) Menilai efektifitas penggunaan biaya sistem rekaman.

d. Pengambilan kebijakan
1) Mengalokasi sumber.
2) Melaksanakan rencana strategis.
3) Memonitor kesehatan masyarakat.

e. Industri
1) Menjalankan riset dan pengembangan.
2) Merencanakan strategi pemasaran.

D. ISI REKAM MEDIS

1. Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anmnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; laboratorium, rotgen.
e. Diagnosis kerja
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sehari sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya : keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; lboratorium, rotgen
e. Diagnosis kerja
 f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan terintegrasi
j. Catatan observasi
k. Ringkasan pulang
l. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
m. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu yan memberikan
pelayanan kesehatan.
3. Unit Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk pasien instalasi gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anmnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; laboratorium, rotgen.
e. Diagnosis kerja
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Nama dan tandatangan dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
i. Hasil penanganan di UGD

E. RUANG LINGKUP
Pasien Rumah Sakit Umum Antam Medika meliputi pasien rawat jalan, rawat inap,
pasien umum, pasien jaminan asuransi dan perusahan.
Ruang Lingkup Pelayanan Instalasi Rekam Medis adalah sebagai berikut :
1. Standar pelayanan terdiri dari :
a) Pelayanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
b) Kegiatan assembling berkas rawat jalan dan rawat inap
c) Kegiatan koding berkas rawat inap dan rawat jalan
d) Kegiatan pencatatan dan pelaporan internal dan eksternal rumah sakit.
e) Kegiatan korespondensi rekam medis, meliputi : pelayanan resume
medis, hasil pemeriksaan, asuransi, surat keterangan medis lainya
2. Keamanan dan Keselamatan Kerja
a) Tata ruang dan fasilitas
b) Manajemen keamanan kerja
c) Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerja
3. Sistem pencatatan dan pelaporan
 4. Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai
dengan perkembangan ilmu dan teknologi terkini.
5. Memiliki peralatan rekam medis sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi dengan tujuan menunjang dan memperlancar pelayanan terhadap
pasien.

F. LANDASAN HUKUM
Pedoman penyelenggaraan rekam medis di Rumah sakit IMANI Jakarta mengacu pada :
1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 575/MENKES/PER/IX tahun
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 377/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Instalasi Rekam Medis berada di bawah Manajer Penunjang Medis
2. Instalasi Rekam Medis dipimpin oleh Kepala Instalasi dengan latar pendidikan minimal
D3 Rekam Medis.
3. Instalasi Rekam Medis membawahi 4 (tiga) urusan, yaitu sebagai berikut :
a). Urusan pelaporan.
b). Urusan pengelolaan berkas rekam medis.
c). Urusan retrieval dan penyimpanan berkas rekam medis.
d). Urusan pengisian asuransi
4. Pelayanan Rekam Medis dilakukan oleh tenaga rekam medis dengan jumlah dan
memenuhi kualifikasi sesuai dengan pola ketenagaan yang telah ditetapkan.
5. Setiap petugas di Instalasi Rekam Medis mengikuti program pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan staf.

Kualifikasi
No Nama Jabatan JUMLAH Pendidikan Pengalaman
Formal Kerja
1 Koordinator/ 1 Min. D3, 3 Tahun sebagai
Kepala Rekam diutamakan pelaksana RM
Medis S1
RM/Manaje
men RS
2 Koding & Analisa 1 D3 RM 3 Tahun sebagai
RM pelaksana RM
3 Pelaksana 1 SMA + 3 tahun sebagai
Pengolahan Data & ,diutamakan pelaksana RM
Pelaporan D3 Rekam
medis
4 Pelaksana 1 SMA + 3 tahun
Penyimpanan &
Pengambilan RM
5 Pelaksana 1 SMA + 3 tahun
Assembling RM
6 Pelaksana sesuai analiais SMA + 1 tahun
Distribusi RM ketenagaan
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Jumlah SDM di unit kerja rekam medis sebanyak 9 orang, yang meliputi:

JUMLAH
NO. NAMA JABATAN
PERSONIL
Koord. Rekam Medis 1
Pelaksana Klasifikasi Penyakit & Analisa RM 1
Pelaksana Pengolahan Data & Laporan 2
Pelaksana Penyimpanan & Pengambilan RM 2
Pelaksana Distribusi berkas 1
Pelaksana Penataan berkas RM ( assembling) 2

C. PENGATURAN JAGA
Pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Antam Medika terbagi atas :
1. Kegiatan administrasi ( non shift )
2. Kegiatan Pelayanan berkas Rekam Medis yang dibagi dalam 3 shift :
a. Shift pagi
b. Shift Siang
c. Shift Malam
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
Ruangan kerja rekam medis Rumah Sakit Umum Antam Medika meliputi :
1. Ruangan Penyimpanan berkas Rekam Medis
2. Ruangan Pengolahan berkas Rekam Medis

Denah ruangan terlampir.

B. STANDAR FASILITAS
Ruang kerja rekam medis Rumah Sakit Umum Antam Medika terbagi dua , yaitu : Ruang
pengolahan dan ruang penyimpanan berkas Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Rekam Medis

No. NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. Rak Besi 5 baris 15 Set Pesanan
2 Rak Besi 6 Baris 2 Set Pesanan
3 Rak Besi 7 Baris 21 Set Pesanan
4 Meja Kerja 3 Buah 1 meja assembling
1 meja laporan
1 meja tracer
5 Printer 1 Buah
6 Printer M118B 1 Buah Untuk cetak tracer
7 Kursi Putar Beroda 2 Buah
8 Kursi Biasa 1 Buah
9 Komputer 3 Set 1 set untu tracer
(filling& distribusi),
2 Set untuk pelaporan

10 Buku ICD X 1 Set

11 Buku ICD 9 CM 1 Set
12 AC 1 Set
13 Telepon 2 set
14 Keranjang Plastik Beroda 1 Buah
15 Jam Dinding 1
16 Whiteboard 1 Buah
17 Penghapus board 1 Buah
18 Tracer Petunjuk RM 500 Lembar Warna Hijau
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1. Pendaftaran Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan ditulis di berkas rekam medis dan di entry pada
komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu
pasien atau kartu Barcode sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Umum Antam Medika, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan
yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali, harus lapor kembali ke Admission.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan
pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim ke
ruang perawatan.

2. Pendaftaran Pasien lama

Pasien lama datang ke pendaftaran rawat jalan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian
 Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian, akan
mendapat pelayanan di registrasi. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik,
pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

3. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di Rumah Sakit Umum Antam Medika pendaftaran pasien darurat gawat
dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien bisa langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang observasi sambil
menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas admission
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
3) Petugas admission mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Umum Antam Medika.
4) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka berkas rekam medisnya segera
dikirim oleh petugas rekam medis ke IGD.
5) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Umum
Antam Medika harus mengisi formulir pendaftaran pasien baru dan diinput
oleh petugas admission dan diberikan nomor rekam medis baru.

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admisson. Tata cara penerimaan pasien rawat
inap dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian admissiom bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit
Umum Antam Medika.
2. Bagian admission harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian
yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian admission, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

Adapun ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap adalah sebagai berikut:
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Umum Antam Medika.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
 a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Berikut ini adalah prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat :

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat
dapat menanyakan pada petugas admission apakah ruangan yang diperlukan sudah
tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di admission.
b. Jika pasien berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas admission menghubungi ruang penyimpanan rkam medis meminta
berkas rekam medis.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara
lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Sistem Identifikasi Pasien
Identitas pasien atau ciri atau tanda kenal seseorang pasien dalam sistem rekam medis
merupakan salah satu unsur pokok dalam catatan / rekaman pelayanan kesehatan
kepada seorang pasien. Sistem identifikasi pasien menggunakan 3 kriteria yaitu
berdasarkan :
a. Nama pasien, dengan ketentuan minimal harus 2 kararkter
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal lahir pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada rumah sakit disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan Unit
Numbering System sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun untuk dirwata inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
Rumah Sakit Umum Antam Medika sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat
inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut haya tersimpan di dalam satu
berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah
sorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Umum Antam Medika. Seorang
pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Antam Medika sebelumnya tidak akan
diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama
dengan nomor yang telah imiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan
rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25% karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid,
karena seringnya psien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit Umum Antam
Medika. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat
catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2: Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang ridak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan
atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis
tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis
yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat
atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Umum Antam Medika membuat satu bank nomor terdiri
dari delapan, menggunakan sistem angka akhie (terminal digit) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 15-00-00-00 sampai dengan xx-99-99-99. Untuk dua digit pertama
menunjukkan tahun pasien pertama berobat. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer
yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
D. KLASIFIKASI PENYAKIT
Klasifikasi penyakit adalah kegiatan mengelompokkan golongan penyakit berdasarkan
kode klasifikasi penyakit berdasarkan buku ICD X , ICD-9-CM oleh WHO. Pemberian
kode menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serfta diagnosis yang ada dalam berkas rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan dan
penyajian informasi untuk fungsi perencanaan, manajemen, dan riset. Kegiatan
klasifikasi penyakit meliputi:
1. Membaca dan menyimpulkan kode diagnosa penyakit pada berkas RM Rawat Inap &
Rawat Jalan, tindakan dan operasi berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku
( ICD X, ICD-9-CM dll )
2. Mencatat dan membuat registrasi data penyakit kanker, dan penyakit menular bila
ditemukan.

E. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

Kegiatan pengolahan dan analisa data adalah kegiatan merekapitulasi data tentang
kunjungan pasien, data mortalitas, morbiditas dan melakukan pemantauan dan
menganalisa kelengkapan pengisian berkas RM secara kuantitatif, serta merekapitulasi
dan membuat laporan evaluasi analisa kelengkapan RM secara berkala (laporan bulanan,
triwulan dan tahunan).

F. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS

Sesuai dengan SK No : .......................... bahwa atau tanda khusus ditulis untuk
mempercepat / mempersingkat waktu pengisian lembar RM agar pelayanan segera dapat
segera diutamakan, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tanda / simbol / warna untuk memudahkan / mempercepat membedakan pasien
infeksion atau pasien bermasalah, ditulis / digambar / ditempel pada folder yang
bersangkutan
2. Tanda / warna tahun kunjungan rawat jalan / rawat inap pasien ditulis / ditempel pada
folder RM nya.
3. Tanda dagger ( + ) untuk pasien yang meninggal pada folder luar depan dengan
menggunakan spidol .
4. Tanda khusus / tanda alergi ditulis pada kolom ALERGI pada folder RM halaman
depan dan ditulis jenis nama obatnya.

G. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

 Berkas RM yang telah selesai dipergunakan harus segera dikembalikan ke ruang rekam
medis dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Berkas RM Rawat Jalan harus dikembalikan 1X24 jam setelah selesai berobat
2. Berkas RM Rawat Inap harus segera dikembalikan 2X24 jam setelah pasien pulang
rawat.

H. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Penyimpanan berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Antam Medika
menganut sistem sentralisasi yang berarti bahwa semua berkas Rekam Medis disimpan
dalam satu tempat penyimpanan yaitu di ruang penyimpanan rekam medis (tidak terpisah
pisah). Penyimpanan dibedakan antara penyimpanan berkas Rekam Medis aktif dan
Rekam Medis inaktif (termasuk dokumen pasien yang telah meninggal). Sentralisasi
penyimpanan juga berarti bahwa penyimpanan berkas Rekam Medis pasien disimpan
dalam satu kesatuan baik dokumen Rawat jalan maupun dokumen Rawat Inap dan IGD.
Penyimpanan berkas Rekam Medis dipisah antara penyimpanan Rekam Medis
aktif dan inaktif. Masa penyimpanan berkas Rekam Medis aktif yaitu 3 tahun, sedangkan
untuk penyimpanan Rekam Medis inaktif selama 2 tahun. Setelah melewati masa tersebut
berkas Rekam Medis dapat dimusnahkan sesuai ketentuan dan prosedur tertentu. Berkas
Rekam Medis rawat inap wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Kegiatan penyimpanan berkas Rekam Medis dimulai dengan :
1. Menerima dan meneliti berkas Rekam Medis dari masing masing poliklinik setelah
selesai digunakan dengan mencatat dalam register/ekspedisi berkas Rekam Medis
Poliklinik.
2. Mencatat dokumen Rekam Medis yang tidak kembali sesuai pada kartu tracer (out
guide )
3. Mensortir dokumen Rekam Medis berdasarkan nomor Rekam Medis secara
berurutan.
4. Memasukkan / menyusun dan menjajarkan dokumen Rekam Medis ke dalam rak
penyimpanan sesuai urutan nomornya.
5. Mencatat pada papan pengumuman nomor nomor Rekam Medis yang tidak ada di
tempat beserta alasannya.
6. Perakitan/assembling berkas Rekam Medis.
7. Membuat paket formulir Rekam Medis pasien rawat inap
8. Penata-laksanaan formulir medis susulan.
9. Retensi, penyusutan dan pemusnahan berkas Rekam Medis inaktif.
10. Melayani peminjaman berkas Rekam Medis.
I. PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS:
1. Petugas harus menjaga kerapihan dan keteraturan rak-rak penyimpanan berkas Rekam
Medis.
2. Petugas mengganti map rekam medis yang rusak dan robek
3. Berkas Rekam Medis yang sudah tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid dengan ketentuan
yang berlaku di rumah sakit.
4. Berkas Rekam Medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas harus diletakkan di
atas meja /rak tertentu dengan maksud agar berkas Rekam Medis dapat diambil setiap
akan digunakan.

J. PELEPASAN INFORMASI
Pelepasan /pemberian informasi medis mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
269 tahun 2008 tentang Rekam Medis , yaitu informasi medis dapat dilepas apabila
pasien menanda tangani serta memberikan kuasa kepada pihak ketiga untuk mendapatkan
informasi medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari
tuntutan hukum. Adapun ketentuan-ketentuannya sebagai berikut :
1. Setiap informasi medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh
karyawan rumah sakit itu sendiri, kecuali bila ada izin dari pimpinan Rumah Sakit.
2. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis, tanpa seizin tertulis atau surat kuasa dari
pasiennya, permohonan secara lisan sebaiknya ditolak.
3. Informasi dalam rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien atau keluarga terdekat.
4. Informasi medis boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
5. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari Rumah Sakit Umum Antam
Medika Jakarta, kecuali ada perintah dari pengadilan.

K. KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien atau pihak penjamin pembayaran pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum
atas perintah pihak pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan dari institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebut
identitas pasien.
Permintaan informasi medis harus seizin tertulis dari pasien.
L. PEMINJAMAN REKAM MEDIS
Berkas rekam medis apabila diperlukan dapat dipinjam untuk kebutuhan tertentu dengan
mengacu bahwa peminjaman berkas Rekam Medis harus melalui bon peminjaman dan
dikembalikan dalam waktu 1X 24 jam.

M. PEMISAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

Berkas RM yang sudah mencapai 3 tahun dan sudah tidak berobat lagi, dapat dilakukan
penyusutan dan dipisahkan dari penyimpanan RM aktif, dan dikategorikan dalam
penyimpanan berkas RM inaktif.

N. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Penghapusan berkas RM dapat dilakukan setelah melewati masa aktif 3 tahun dan
inaktif 2 tahun, berkas RM tersebut dapat dihapuskan/dimusnahkan sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku. Penghapusan atau pemusnahan berkas RM
dikecualikan untuk data Ringkasan Pulang Rawat (resume medis ) dan persetujuan
tindakan medis dan harus disimpan selama 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
Ringkasan Pulang Rawat dan Persetujuan Tindakan Medis tersebut.
 BAB V
LOGISTIK

A. PROSEDUR PENYEDIAAN ALAT TULIS KANTOR (ATK) & ALAT RUMAH

TANGGA (ART)
Permintaan kebutuhan ATK dan ART merupakan permintaan rutin, untuk permintaan
kebutuhan ATK dilakukan setiap bulan sedangkan untuk ART permintaannya setiap hari
Senin dan Kamis.

B. PERENCANAAN PERALATAN (INVESTASI)

1. Mengidentifikasi kebutuhan peralatan di Rekam Medis
2. Menyusun perencanaan kebutuhan alat/investasi untuk satu tahun, dan diusulkan
sesuai kebutuhan dan rencana kebutuhan investasi bulanan.
3. Untuk kebutuhan investasi/alat yang bersifat cito dan tidak ada didalam perencanaan
tahunan serta memerlukan biaya yang tinggi, maka perlu ada persetujuan dari .
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau pelayanan yang bermutu
tinggi menjadi prioritas dalam pelayanan kesehatan. Untuk keselamatan kerja bagi karyawan
ditetapkan tidak terlepas dari program yang mendukung seperti program keselamatan kerja,
kebakaran dan kewaspadaan bencana ( K3 ) yang meliputi :
A. Penanganan dan pelaporan setiap kejadian kecelakaan kerja
B. Pelatihan tentang penanganan bencana seperti kebakaran dan gempa bumi
C. Program pemeriksaan kesehatan kerja karyawan secara rutin
 BAB VII
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assesmen resiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.Upaya keselamatan pasien di rumah sakit
merupakan upaya menjaga mutu dengan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Upaya keselamatan pasien di rumah sakit perlu diterapkan di semua unit,
termasuk di Rekam Medis.
Adapun upaya atau program keselamatan pasien di Rekam Medis Rumah Sakit Umum Antam
Medika, antara lain:
A. Mengevaluasi dan melengkapi Standar Prosedur Operasional (SPO) Rekam Medis yang
mendukung keselamatan pasien sebagai bentuk asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
B. Membuat laporan kejadian yang berkaitan dengan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di Rekam Medis, seperti kesalahan dalam penulisan nomor RM pasien, kesalahan
pencatatan identitas pada pasien dan sebagainya.
C. Bersama Sub Komite Keselamatan Pasien, menindaklanjuti kejadian yang terkait dengan
insiden keselamatan pasien
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di rekam medis dilakukan pengukuran dan
pemantuan sebagai berikut :
A. Survey kepuasan customer
B. Angka kejadian berkas RM yang salah kirim dan tidak ketemu
C. Angka kejadian ketidaklengkapan pengisian rekam medis
D. Angka keterlambatan pengembalian berkas RM post rawat inap
E. Angka keterlambatan pengisian resume medis
F. Angka ketepatan pelaporan surveilans penyakit

BAB IX
PENUTUP
 Buku pedoman pelayanan rekam medis, berlaku bagi pelayanan rekam medis Rumah
Sakit Umum Antam Medika. Pemahaman tentang pedoman pelayanan rekam medis oleh
semua staf rekam medis, diharapkan dapat mendukung keberhasilan peningkatan mutu
pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Antam Medika. Semoga dengan penyusunan
pedoman ini dapat membangun sistem pelayanan rekam medis yang bermutu.

DITETAPKAN DI : JAKARTA.
PADA TANGGAL : 19 APRIL 2016

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA

dr. Syafaruddin Balha, MM