Refarat HNP
Refarat HNP
Disusun oleh :
Nurul Najwa Kamel
C 111 07 358
Pembimbing :
dr. Syafruddin
Supervisor :
Prof.Dr.dr. Andi Asadul Islam, Sp.BS
i
LEMBAR PENGESAHAN
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik pada bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Koass, Pembimbing,
ii
DAFTAR ISI
Halaman judul .. i
Lembar pengesahan ... ii
Daftar isi . iii
I. Pendahuluan .. 1
II. Definisi . 1
III. Etiologi .. 1
IV. Anatomi ..... 2
V. Patofisiologi .. 5
VI. Faktor resiko . 7
VII. Diagnosis
a. Anamnesis ... 8
b. Pemeriksaan fisik ............................................................................. 10
c. Pemeriksaan penunjang ..................................................................... 11
VIII. Penatalaksanaan .... 15
IX. Komplikasi ........................................................................................... 18
X. Diagnosis banding .. 18
XI. Prognosis ........................................................................................... 18
Daftar pustaka . 19
Lampiran referensi
iii
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
PENDAHULUAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak
Low Back Pain akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat.
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki dan wanita memiliki
resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30
dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada
mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia
kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia
lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur
patologis.
HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1
dan L4-L5, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal
seringkali mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas
seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat
batuk, bersin dan mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP
akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.
DEFINISI
Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian
atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat
degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit
punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar
radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral
prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke
diskus berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit.
Jika beban pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan
nukleus pulposus dari keluar ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks
sehingga timbul rasa nyeri.
ANATOMI
1
Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang
merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan,
disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus
2
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior.
- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-
akan menyerupai gulungan (coiled spring)
- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
3
- Daerah transisi.
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan atau beban.
PATOFISIOLOGI
4
(jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti mengangkat beban) kartilago
dapat cedera.
Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua
sisi. Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan
radiks saraf spinalis. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan
medulla spinalis.
Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita
tidak menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa
trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang.
5
3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan
berada dibawah ligamentum longitudinal posterior.
4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum
longitudinal posterior.
1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi
L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
FAKTOR RESIKO
6
Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi
faktor resiko yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah
(unmodifiable).
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti
supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
7
DIAGNOSIS
I. Anamnesis
Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari
bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri
disebabkan oleh HNP adalah:
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
8
9
II. Pemeriksaan fisis
Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR)
Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi.
Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat.
Tes positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf
iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat. Tes
ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan
yang lain kurang diregangkan.
Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan
menyebabkan nyeri bertambah (Bragards sign) atau dorsofleksi
ibu jari kaki (Sicards sign).
b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes
OConell).
Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai
yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai
yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk
menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
a. Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau
dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer
selama 10 menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien
merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut
mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan
diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri
radikuler bila ada HNP.
b. Tes Valsava
Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri
timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.
10
A. Pemeriksaan radiologis
Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique.
Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:
b. Mielografi
11
sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras yang ditindihi oleh masa
secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang khas sesuai
sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi
mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-
foto yang diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau
perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu).
Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat
kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat
menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai
tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra
dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis.
Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi
diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi
akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus.
12
13
B. Pemeriksaan neurofisiologi
C. Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah
perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik,
tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat
menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.
D. Pungsi lumbal
14
Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total
maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt positif.
PENATALAKSANAAN
Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obat-
obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini,
lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.
Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
a. Medikamentosa
Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti
kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan
nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan
dianjurkan (misal: fentanyl)
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas
otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk
pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat
berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton
yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek
samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram/hari. Pemakaian jangka
15
panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan
jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS. Orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik
karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat
membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan dan disertai program terapi
rutin. Relaksan otot diberikan secara parenteral dan hampir selalu secara intravenous.
Misalnya:
D-tubokurarin klorida
Metokurin yodida
Galamin trietyodida
Suksinilkolin klorida
Dekametonium
Transkuilizer
b. Operasi
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya
gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP, maka terapi konservatif
yang harus dilaksanakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak
tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan
untuk operasi. Pasien HNP yang akan dioperasi harus dilakukan pemeriksaan
mielografi. Berdasarkan mielogram itu dapat memastikan adanya HNP serta lokasi
dan ekstensinya. Diskografi merupakan pemeriksaan diskus yang lebih invasif yang
dilakukan jika hasil mielografi meragui adanya HNP, karena diskrografi adalah
pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar
diskus yang keluar dari kanalis vertebralis.
Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi
(pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan),
Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi
16
(pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga
yang disebut Minimally Invasive Operation. Dengan cara ini, insisi yang diperlukan
tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau
endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh lebih sedikit, dan pasien
dapat pulih lebih cepat.
17
KOMPLIKASI
18
DIAGNOSIS BANDING
PROGNOSIS
19
DAFTAR PUSTAKA
1.
20