Toxic Epidermal Necrolisis
Toxic Epidermal Necrolisis
Disusun :
Rudi Chandra ( 0710209 )
Pembimbing :
dr. Liem Fenny, Sp.KK
A. DEFINISI
Nekrolisis epidermal toksik atau Lyell's syndrome adalah kelainan kulit yang
memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan. Meskipun
begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan vaksinasi, juga bisa menyebabkan
penyakit ini.
Nekrolisis epidermal toksik merupakan varian yang paling berat dari penyakit bulosa
seperti eritema multiforme dan sindrom Stevens-Johnson. Semua kelainan tersebut
memberikan gambaran lesi kulit yang menyebar luas, dan terutama pada badan dan wajah
yang melibatkan satu atau lebih membran mukosa.
B. EPIDEMOLOGI
Kejadian di seluruh dunia adalah 0,5 sampai 1,4 kasus per 1 juta penduduk per tahun.
Berdasarkan jenis kelamin didapatkan frekuensi yang sama pada pria dan wanita. NET dapat
mengenai semua kelompok usia tetapi lebih umum pada orang tua, kemungkinan karena
meningkatnya jumlah obat yang dikonsumsi oleh orang tua.
C. ETIOLOGI
Etiologi NET sama dengan Syndrome Steven Johnson. NET juga dapat terjadi akibat
reaksi graft versus host, infeksi (virus,jamur,bakteri,parasit), dan sepertiga kasus nekrolisis
epidermal toksika disebabkan oleh suatu reaksi terhadap suatu obat. Hubungan antara intake
obat dan onset penyakit ini merupakan faktor yang sangat penting. SJS dan TEN umumnya
dimulai kurang dari 8 minggu tapi lebih dari 4 hari sejak intake obat pertama kali. Obat yang
paling sering menyebabkan penyakit ini adalah :
Sumber : Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 2008.
D. PATOFISIOLOGI
Patogenesisnya belum jelas. Ada yang menganggap bahwa N.E.T. merupakan bentuk
berat Sindrome Stevens-Johnson karena pada sebagian para penderita SJS penyakitnya
berkembang menjadi NET. Keduanya dapat disebabkan oleh alergi obat dengan spectrum
yang hampir sama. Anggapan lain N.E.T. berbeda dengan SJS karena pada N.E.T tidak
didapati kompleks imun yang beredar seperti pada Sindrome Stevens-Johnson dan eritema
multiformis. Gambaran histologiknya juga berlainan.
NET dipercaya merupakan immune-related cytotoxic reaction yang menghancurkan
keratinosit yang mengekspresikan sebagai antigen asing. TEN menyerupai reaksi
hipersensitivitas dengan karakteristik reaksi lambat pada pajanan pertama dan reaksinya
meningkat cepat pada pajanan ulang.
Adanya bukti yang mendukung beberapa jalur immunopatologik yang mengacu pada
apoptosis keratinosit, sebagai berikut :
Aktivasi Fas-ligand pada membran keratinosit death receptormediated apoptosis
Pelepasan protein dekstruktif (perforin and granzyme B) dari sitotoksik T limfosit
akibat interaksi dengan sel yang mengekspresikan major histocompatability complex
(MHC) class I.
Produksi berlebih dari T cell dan/atau macrophage-derived cytokines (interferon-,
tumor necrosis factor- [TNF-], and various interleukins).
Drug-induced secretion of granulysin dari CTLs, natural killer cells, dan natural killer
T cells.
E. MANIFESTASI KLINIS
N.E.T. umumnya terdapat pada orang dewasa. Pada umumnya N.E.T. merupakan
penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan
cairan/elektrolit atau karena sepsis. Gejalanya mirip Sindrome Steven Johnson.
Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Penderita tampak sakit berat
dengan demam tinggi, mialgia, cephalgia, dan kesadaran menurun. Kelainan kulit mulai
dengan eritema generalisata kemudian banyak timbul vesikel dan bula, dapat pula disertai
purpura. Kelainan pada kulit dapat disertai kelainan pada bibir dan selaput lendir mulut
berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam.
Kelainan semacam itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. Juga dapat disertai
kelainan pada mata seperti pada syndrome Steven Johnson.
Pada N.E.T. yang terpenting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas
dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. Gambaran klinisnya menyerupai kombustio.
Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolski positif pada kulit yang eritematosa, yaitu
jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada
tempat yang sering terkena tekanan, yakni pada punggung dan bokong karena biasanya
penderita berbaring. Pada sebagian para penderita kelaina kulit hanya berupa epidermolisis
dan purpura, tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Kuku dapat terlepas (onikolisis).
Pada organ tubuh dapat terjadi perdarahan traktus gastrointestinal, trakeitis,
bronkopneumonia, udem paru, emboli paru, gangguan keseimbangan cairan & elektrolit,
syok hemodinamik & kegagalan ginjal.
Kelainan di selaput lendir yang sering ialah pada mukosa mulut, kemudian genital,
sedangkan dilubang hidung dan anus jarang ditemukan. Kelainan berupa vesikal dan bula
yang cepat memecah hingga menjadi erosi dan ekskoriasi serta krusta kehitaman. Juga dapat
terbentuk pescudo membran. Di bibir yang sering tampak adalah krusta berwarna hitam yang
tebal. Kelainan di mukosa dapat juga terdapat di faring, traktus respiratorius bagian atas dan
esophagus. Stomatitis ini dapat menyeababkan penderita sukar/tidak dapat menelan. Adanya
pseudomembran di faring dapat menimbulkan keluhan sukar bernafas.
3. Kelainan mata Kelainan mata yang sering ialah konjungtivitis, perdarahan, simblefarop,
ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis. Lebih dari 80% pasien memperlihatkan adanya kelainan
yang melibatkan konjungtiva, ulserasi kornea, uveitis anterior dan synechiae.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Hal yang
terpenting yaitu adanya riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Semua kasus yang
dicurigai NET harus dilakukan biopsi kulit dan hapusan immunofluoresensi harus
dipertimbangkan jika diduga pemphigus / pemphigoid. Laboratorium didapatkan adanya
leukositosis, peningkatan enzim transaminase serum, albuminuria, gangguan fungsi ginjal,
dan ketidakseimbangan elektrolit. Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan infeksi TBC dan bronkopneumonia. Pemeriksaan histopatologi, lesi awal
menunjukkan apoptosis keratinosit lapisan suprabasal dan pada lesi lanjut didapatkan adanya
nekrosis di seluruh lapisan epidermis, kecuali stratum korneum, dan terpisahnya lapisan
epidermis dan dermis.
Hanya pasien dengan keterlibatan kulit yang terbatas dan SCORTEN 0-1 yang tidak
perlu penanganan spesial. Sedangkan yang lain harus ditanganin di unit intensive atau burn
centers. Supportive cares terdiri dari : mempertahankan kestabilan hemodinamik dan
mencegah komplikasi yang mengancam nyawa.
Pengobatan Simptomatik :
- Fluid replacement secepatnya : Tujuan Mengatur+mempertahankan keseimbangan
cairan & elektrolit.
- Suhu ruangan dipertahankan 28 30 oC cegah hipotermi.
- Early nutritional support pasang nasogastric tube (NGT), diet tinggi protein &
rendah garam
- Debridement ekstensif dan agresif tidak dianjurkan.
- Konsultasi disiplin ilmu lain : THT, mata, penyakit dlm, gigi dan mulut, dll. Mata
diperiksa oleh ophthalmologist setiap hari, beri artificial tears, tetes mata antibiotik,
dan vitamin A setiap 2 jam sekali selama fase akut dan cegah synechiae. Mulut
berkumur dengan larutan antiseptik atau antifungal beberapa kali sehari.
Pengobatan Spesifik :
- Kortikosteroid masih kontroversial, beberapa penelitian menyatakan penggunaan
pada fase akut dapat mencegah perluasan penyakit, dan penelitian lain menyatakan
steroid tidak menghentikan progresivitas penyakit dan bahkan berhubungan dengan
peningkatan mortalitas dan efek samping, terutama sepsis.
- Intravenous Immunoglobulin gunakan high-dose dikarenakan adanya fas-mediated
cells death.
- Cyclosporin A agent immunosupresif kuat; mekanismenya dengan mengaktivasi
Th2 sitokine, inhibisi CD8+ sitotoksik, dan anti-apoptosis dengan inhibisi Fas-L,
nuclear factor dan TNF-.
- Plasmapheresis/Hemodialysis tujuannya untuk mengeluarkan medikasi penyebab,
metabolitnya, atau mediator inflamasi (sitokin), tapi tidak direkomendasikan karena
kurangnya bukti dan risiko yang berhubungan dengan kateter intravaskular.
- Anti-TNF agents anti-TNF monoclonal antibodi telah berhasil dipakai untuk
mengobati beberapa pasien, tapi pada penggunaan thalidomide dihentikan karena
dilaporkan banyaknya kematian.
I. KOMPLIKASI
J. PROGNOSIS
Jika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik daripada jika disebabkan
alergi terhadap obat. Kalau kelainan kulit luas, meliputi 50-70% permukaan kulit,
prognosisnya buruk. Luas kulit yang terkena mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapat
purpura yang luas dan leukopenia. Angka kematian NET 30-35% , jadi lebih tinggi daripada
Sindrome Steven Johnson yang hanya 5 % atau 10-15% pada bentuk transisional, karena
N.E.T. lebih berat. SCORTEN merupakan sistem skoring prognostik yang dikembangkan
untuk menghubungkan mortalitas dengan parameter yang terpilih.
3. HHF Ho, 2008. Diagnosis and Management of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic
Epidermal Necrolysis. Hongkong Medical Diary : volume 13, number 10. Diunduh
tanggal 6 maret 2012. http://www.fmshk.org/database/articles/03mb3_4.pdf.