BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Leukemia adalah suatu keadaan di mana terjadi pertumbuhan yang bersifat irreversibel dari sel
induk dari darah. Pertumbuhan dimulai dari mana sel itu berasal. Sel-sel tesebut, pada berbagai
stadium akan membanjiri aliran darah. Pada kasus Leukemia (kanker darah), sel darah putih tidak
merespon kepada tanda/signal yang diberikan. Akhirnya produksi yang berlebihan tidak terkontrol
(abnormal) akan keluar dari sumsum tulang dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah
tepi. Jumlah sel darah putih yang abnormal ini bila berlebihan dapat mengganggu fungsi normal sel
lainnya, Seseorang dengan kondisi seperti ini (Leukemia) akan menunjukkan beberapa gejala seperti;
mudah terkena penyakit infeksi, anemia dan perdarahan. (Hematologi Klinik Ed. 2.106).

Acute myeloid leukaemia (AML), yaitu leukemia yang terjadi pada seri myeloid, meliputi (neutrofil,
eosinofil, monosit, basofil, megakariosit dan lain - lain). Di negara maju seperti Amerika Serikat, LMA
merupakan 32% dari seluruh kasus leukemia. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada dewasa (85%)
dari pada anak (15%). (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Ed. IV.1234).

1.2.Tujuan dan manfaat

Tujuan penulisan referat ini adalah agar penulis atau pembaca dapat mengerti tentang Leukemia
mieloblastik akut (LMA) meliputi penyebab, penyebaran, pengertian, perjalanan penyakit, gejala
penyakit, komplikasi dan penatalaksanaan penyakit ini. Serta sebagai syarat untuk mengikuti ujian
akhir blok.

Manfaat dari referat ini antara lain mahasiswa bisa lebih mengerti akan suatu penyakit karena
secara langsung membuat dan menyusun referat, serta mampu menerangkan tentang kasus yang
didapat.

BAB 2

PEMBAHASAN

LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT

2.1. Anatomi dan Fisiologi Darah

A. Pengertian

Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi mentransportasikan
oksigen, karbohidrat dan metabolit; mengatur keseimbangan asam dan basa; mengatur suhu tubuh
dengan cara konduksi (hantaran), membawa panas tubuh dari pusat produksi panas (hepar dan otot)
untuk mendistribusikan ke seluruh tubuh; dan pengaturan hormone dengan membawa dan
menghantarkan kelenjar ke sasaran.

B. Fungsi Darah
 Bekerja dari system transport dari tubuh, mengantarkan semua bahan kimia, oksigen dan zat
kimia yang diperlukan untuk tubuh supaya fungsi normalnya dapat dijalankan dan menyingkirkan
karbon dioksida dan hasil buangan lainnya.

Sel darah merah mengantarkan oksigen ke jaringan dan menyingkirkan sebagian dari karbon
dioksida.

Sel darah putih menyediakan banyak baha pelindung dan arena gerakan fagositosis dari
beberapa sel maka melindungi tubuh dari serangan bakteri.

Plasma membagi protein yang diperlukan untuk pembentukan jaringan; menyegarkan cairan
jaringan karena melalui cairan ini semua sel tubuh menerima makanannya. Dan merupakan
kendaraan untuk mengangkut bahan buangan ke berbagai organ exkretorik untuk dibuang.

Hormon dan enzim diantarkan dari organ ke organ dengan perantaraan darah.

C. Bagian-Bagian Darah

Sel darah merah

Jika dilihat di bawah mikroskop, bentuk darah merah seperti saluran bikokaf tersebut mempunyai
inti, warnanya kuning kemerah-merahan, sifatnya kenyal sehingga bias berubah bentuk sesuai
dengan pembuluh darah.

Sel darah merah atau eritrosit berupa saluran kecil , cebung pada kedua sisinya sehingga dilihat dari
samping tampak seperti dua buah bulan sabit yang saling bertolak belakang.

Sel darah putih

Bentuknya bening dan tidak berwarna ukurannya lebih besar dari pritosit, bentuknya lebih besar 2X
sel darah merah, tetapi juga bermacam-macam inti sel dan banyak.

Sel polimorfonulitear dan monosit normal dibentuk hanya dalam sumsum tulang, sebaliknya limfosit
dan sel plasma dihasilkan dalam berbagai organ limfogen termasuk kelenjar limpa, limpa kelenjar
timus forsit dan sisa limfoid yang terletak dalam usus dan ditempat lain.

Trombosit

Trombosit adalah sel kecil kira-kira sepertiga ukuran sel darah merah. Peranannya penting dalam
penggumpalan darah.

Trombosit merupakan benda-benda kecil yang mati. Bentuk dan ukurannya bermacam-macam,
ada yang bulat dan ada yang lonjong, warnanya putih. Trombosit bukanlah sel melainkan berbentuk
keping-keping yang merupakan bagian-bagian terkecil dari sel besar. Trombosit dibuat di susunan
tulang, paru-paru dan limpa dengan ukuran kira-kira 2 4 miliron umur peredarannya sekitra 10
hari.

2.2. Definisi
 Leukimia mieloblastik akut (LMA) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan transformasi
neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid. Bila tidak diobati, penyakit
ini akan mengakibatkan kematian secara cepat dalam waktu beberapa minggu sampai bulan sesudah
diagnosis. Sebelum tahun 1960 pengobatan LMA terutam bersifat paliatif, tetapi sejak sekitar 40
tahun yang lalu pengobatan penyakit ini berkembang secara cepat dan dewasa ini banyak pasien
LMA yang dapat disembuhkan dari penyakitnya. Kemajuan pengobatan LMA ini dicapai dengan
regimen kemoterapi yang lebih baik, kemoterapi dosis tinggi dengan dukungan cangkok sumsum
tulang dan terapi suportif yang lebih baik seperti antibiotik generasi baru dan transfusi komponen
darah untuk mengatasi efek samping pengobatan. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Ed.
IV.1234).

2.3. Etiologi

Pada sebagian besar kasus, etiologi dari LMA tidak diketahui. Meskipun demikian ada beberapa
faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi faktor prediposisi LMA pada
populasi tertentu. Benzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada insidens penyamakan
kulit di negara berkembang, diketahui merupakan zat leukomogenik untuk LMA. Selain itu radiasi
ionik juga diketahui dapat menyebabkan LMA. Ini diketahui dari penelitian tentang tingginya
insidensi kasus leukemia, termasuk LMA, pada orang-orang yang selamat bom atom di Hirosima dan
Nagasaki pada 1945. Efek leukomogenik dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,5
tahun sesudah pengeboman dan mencapai puncaknya 6 atau 7 tahun sesudah pengeboman. Faktor
lain yang diketahui sebagai predisposisi untuk LMA adalah trisomi kromosom 21 yang dijumpai pada
penyakit herediter sindrom down. Pasien Sindrom Down dengan trisommi kromosom 21
mempunyai resiko 10 hingga 18 kali lebih tinggi untuk menderita leukemia, khususnya LMA tipe M7.
Selain itu pada beberapa pasien sindrom genetik seperti sindrom bloom dan anemia Fanconi juga
diketahui mempunyai resiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk menderita
LMA.

Faktor lain yang dapat memicu terjadinya LMA adalah pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik
pada pasien tumor padat. LMA akibat terapi adalah komplikasi jangka panjang yang serius dari
pengobatan limfoma, mieloma multipel, kanker payudara, kanker ovarium, dan kanker testis. Jenis
terapi yang paling sering memicu timbulnya LMA adalah golongan alkylating agent dan
topoisomerase II inhibitor.

2.4. Patogenesis

Patogenesis utama LMA adalah adanya

blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel
muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. Akumulasi Blast di dalam
sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan pada gilirannya akan
mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang (bone marrow failure syndrome) yang ditandai
dengan adanya sitopenia ( anemia, leukopeni, trombositopeni). Adanya anemia akan menyebabkan
pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat akan sesak nafas, adanya trombositopenia akan
menyebabkan tanda-tanda perdarahan, sedang adanya leukopenia akan menyebabkan pasien
rentan terhadap infeksi, termausk infeksi oportunis dari flora normal bakteri yang ada di dalam
tubuh manusia. Selain itu, sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar
sumsum tulang dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem
syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala akibatnya.

Gambar. Hematopoiesis

Sel ganas pada AML myeloblast tersebut. Dalam hematopoiesis normal, myeloblast merupakan
prekursor belum matang myeloid sel darah putih, sebuah myeloblast yang normal secara bertahap
akan tumbuh menjadi sel darah dewasa putih. Namun, dalam AML, sebuah myeloblast tunggal
akumulasi perubahan genetik yang "membekukan" sel dalam keadaan imatur dan mencegah
diferensiasi.Seperti mutasi saja tidak menyebabkan leukemia, namun ketika seperti "penangkapan
diferensiasi" dikombinasikan dengan mutasi gen lain yang mengganggu pengendalian proliferasi,
hasilnya adalah pertumbuhan tidak terkendali dari klon belum menghasilkan sel, yang mengarah ke
entitas klinis AML.
Sebagian besar keragaman dan heterogenitas AML berasal dari kenyataan bahwa transformasi
leukemia dapat terjadi di sejumlah langkah yang berbeda di sepanjang jalur diferensiasi. Skema
klasifikasi modern untuk AML mengakui bahwa karakteristik dan perilaku dari sel leukemia (dan
leukemia) mungkin tergantung pada tahap di mana diferensiasi dihentikan.

Spesifik sitogenetika kelainan dapat ditemukan pada banyak pasien dengan AML, jenis kelainan
kromosom sering memiliki makna prognostik.
Para translokasi kromosom yang abnormal menyandikan protein fusi, biasanya faktor transkripsi
yang mengubah sifat dapat menyebabkan "penangkapan diferensiasi." Sebagai contoh, pada
leukemia promyelocytic akut, t (15; 17) translokasi menghasilkan protein fusi PML-RAR yang
mengikat ke reseptor unsur asam retinoat dalam beberapa promotor myeloid-gen spesifik dan
menghambat diferensiasi myeloid. Klinis tanda dan gejala hasil AML dari kenyataan bahwa, sebagai
klon leukemia sel tumbuh, ia cenderung untuk menggantikan atau mengganggu perkembangan sel-
sel darah normal dalam sumsum tulang. Hal ini menyebabkan neutropenia, anemia, dan
trombositopenia.
2.5. Gejala klinis

Berbeda dengan anggapan umum selama ini, pada pasien LMA tidak selalu dijumpai leukositosis.
Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus LMA, sedang 15% pasien mempunyai angka leukosit yang
normal dan sekitar 35% mengalami netropenia. Meskipun demikian, sel-sel blast dalam jumlah yang
signifikan di darah tepi akan ditemukan pada 85% kasus LMA. Oleh karena itu sangat penting untuk
memeriksa rincian jenis sel-sel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari
kesalahan diagnosis pada orang yang diduga menderita LMA.

Tanda dan gejala utama LMA adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan
oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana telah disebutkan di atas. Perdarahan biasanya
terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau berupa
epistaksis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan yang lebih berat jarang terjadi kecuali pada kasus
yang disertai dengan DIC. Kasus DIC ini pling sering dijumpai pada kasus LMA tipe M3. Infeksi sering
terjadi di tenggorokan, paru-paru, kulit dan daerah peri rektl, sehingga organ-organ tersebut harus
diperiksa secara teliti pada pasien LMA dengan demam.

Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100 ribu/mm3), sering terjadi
leukositosis, yaitu gumpalan leukosit yang menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri.
Gejala leukositosis sangat bervariasi, tergantung lokasi sumbatannya. Gejala yang sering dijumpai
adalah gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada dan priapismus.

Infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda/gejala yang bervariasi tergantung organ yang di
infiltrasi. Infiltrasi sel-sel blast di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang
tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang infiltrasi sel-sel blast di jaringan lunak akan
menyebabkan nodul di bawah kulit (kloroma). Infiltrasi sel-sel blast di dalam tulang akan
meninbulkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulasi ringan. Pembengkakkan gusi sering
dijumpai sebagai manifestasi infiltrasi sel-sel blast ke dalam gusi. Meskipun jarang, pada LMA juga
dapat dijumpai infiltrasi sel-sel blast ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis diperlukan
pemeriksaan sitologi dari cairan serebro spinal yang diambil melalui prosedur pungsi lumbal.

2.6. Diagnosis

Secara klasik diagnosis LMA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, morfologi sel dan
pengecatan sitokimia. Seperti sudah disebutkan, sejak sekitar dua dekade tahun yang lalu
berkembang 2 (dua) teknik pemeriksaan terbaru: immunophenotyping dan analisis sitogenik.
Berdasarkan pemeriksaan morfologi sel dan pengecatan sitokimia, gabungan ahli hematologi
Amerika, Perancis dan Inggris pada tahun 1976 menetapkan klasifikasi LMA yang terdiri dari 8
subtipe (M0 sampai dengan M7). Klasifikasi ini dikenal dengan nama klasifikasi FAB (French
American British). Klasifikasi FAB hingga saat ini masih menjadi diagnosis dasar LMA. Pengecatan
sitokimia yang penting untuk pasien LMA adalah Sudan Black B (SSB) dan mieloperoksidase (MPO).
Kedua pengecatan sitokimia tersebut akan memberikan hasil positif pada pasien LMA tipe M1, M2,
M3, M4, dan M6.

Pertama, tes darah dilakukan untuk menghitung jumlah setiap jenis sel darah yang berbeda dan
melihat apakah mereka berada dalam batas normal. Dalam AML, tingkat sel darah merah mungkin
rendah, menyebabkan anemia, tingkat-tingkat platelet mungkin rendah, menyebabkan perdarahan
dan memar, dan tingkat sel darah putih mungkin rendah, menyebabkan infeksi.
Biopsi sumsum tulang atau aspirasi (penyedotan) dari sumsum tulang mungkin dilakukan jika
hasil tes darah abnormal. Selama biopsi sumsum tulang, jarum berongga dimasukkan ke tulang
pinggul untuk mengeluarkan sejumlah kecil dari sumsum dan tulang untuk pengujian di bawah
mikroskop. Pada aspirasi sumsum tulang, sampel kecil dari sumsum tulang ditarik melalui cairan
injeksi.
Pungsi lumbal, atau tekan tulang belakang, dapat dilakukan untuk melihat apakah penyakit ini
telah menyebar ke dalam cairan cerebrospinal, yang mengelilingi sistem saraf pusat atau sistem
saraf pusat (SSP) - otak dan sumsum

tulang belakang. Tes diagnostik mungkin termasuk flow cytometry penting lainnya (dimana sel-sel
melewati sinar laser untuk analisa), imunohistokimia (menggunakan antibodi untuk membedakan
antara jenis sel kanker), Sitogenetika (untuk menentukan perubahan dalam kromosom dalam sel),
dan studi genetika molekuler (tes DNA dan RNA dari sel-sel kanker).

Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan, diantaranya adalah ; Biopsy,
Pemeriksaan darah {complete blood count (CBC)}, CT or CAT scan, magnetic resonance imaging
(MRI), X-ray, Ultrasound, Spinal tap/lumbar puncture.

Kelainan hematologis

Anemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar 1-3 x 106/mm3.

Leukositosis dengan jumlah leukosit antara 50-100 x 103 /mm3. Leukosit yang ada dalam darah
tepi terbanyak adalah myeloblas.

Trombosit jumlah menurun. Mieloblas yang tampak kadang-kadang mengandung badan auer
suatu kelainan yang pathogonomis untuk LMA.

Sumsum tulang hiperseluler karena mengandung mieloblas yang masif, sedang megakariosit dan
pronormoblas dijumpai sangat jarang. Kelainan sumsum tulang ini sudah akan jelas meskipun
myeloblas belum tampak dalam darah tepi. Jadi kadang-kadang ditemukan kasus dengan
pansitopenia perifer akan tetapi sumsum tulang sudah jelas hiperseluler karena infiltrasi dengan
myeloblas. Kadan-kadang ditemukan Auer body dalam mieloblas. Kadang manifestasi pertama
sebagai eritroleukemia (ploriferasi eritroblas dan mieloblas dalam sumsum tulang) yang berlangsung
beberapa bulan/tahun sebelum fambaran mieloblastiknya menjadi jelas benar.

2.7. Dignosis banding

Leukemia mieloblastik akut harus dibuat diagnosa banding dan semua leukemia akut dan anemia
aplastik. Apabila ditemukan Auer body maka diagnosabandin g tidak sulit ditegakkan, oleh karena
kelainan ini patogonomis untuk leukemia mieloblastik akut.

Apabila tidak ditemukan Auer body maka harus dikerjakan reaksi peroksidase dimana pada
mieloblas pereksidase akan positif.
 Anemia aplastik dengan mieloblastik akut yang alekemik di bedakan atas dasar pemeriksaan
sumsum tulang. Secara klinis endokarditis bakterialis mirip leukemia mieloblastik akaut karena
adanya febris, anemi, splenomegali, dan ptechiae. Tentu adanya riwayat penyakit jantung,
splenomegali yang lebih besar dan tidak adanya kelainan pada gusi dapat membedakan kedua
keadaan ini.

Anemia pernisiosa yang disertai splenomegali dan ptechiae dapat menyerupai leukemia mieloblastik
akut.

Pada anemia pernisiosa biasanya pasien tidak tampak

sakit berat, terdapat ikterus dan tidak ada kelainan pada gusi.

Gambar. Auer Body pada LMA

Gambar. Leukemia Myelogenous akut

2.8.Komplikasi

Dua macam komplikasi yang sering bersifat fatal yaitu perdarahan serebelar dan infeksi.
Komplikasi yang jarang terjadi adalah keluhan akibat tekanan oleh suatu tumor leukemia.

2.9.Penatalaksanaan
 Perbaiki keadaan umum yaitu : anemia diberikan tranfusi darah dengan PCR (Packed red cell)
atau darah lengkap. Trombositopeni yang mengancam diatasi dengan transfusi konsetrat trombosit.
Apa bila ada infeksi diberikan antibiotika yang adekwat. Terapi spesifik seperti terapi leukemia pada
umumnya dimulai dengan tahap induksi dengan : Doxorubicin 40 mg/mm2 berat badan hari 1-5.
Dilanjutkan denagan Ara C 100 mg IV, tiap 12 jam hari 1-7. Untuk pasien usia di atas 50 tahun dosis
dikurangi dengan Adriamycin hanya 3 hari dan Ara C 5 hari. Obat pengganti adriamycin adalah
Farmorubicin. Dilakukan evaluasi klinis dan hematologis. Pemeriksaan sumsum tulang pada akhir
mimggu ketiga. Apabila tidak terjadi remisi atau remisi hanya bersifat parsiil maka terapi harus
diganti dengan regimen lain.

Apabila terjadi remisi lengkap (klinis dan hematologis) maka dimulai tahap konsolidasi. Pada
tahap ini diberikan doxorubicin 40 mg/mm2 hari 1-2 dan Ara C 1-5. Refimen ini diberikan 2 kali
dengan interval 4 minggu.

Apabila keadaan memungkinkan maka diberikan cangkok sumsum tulang pada saat terjadi remisi
lengkap. (Hematologi Klinik Ed. 2.113).

Terapi standar adalah kemoterapi induksi dengan regimen sitarabin dan daunorubisin dengan
protokol sitarabin 100 mg/m2 diberikan secara infus kontinyu selama 7 hari dan daunorubisin 45-60
mg/m2/hari iv selama 3 hari. Sekitar 30-40% pasien mengalami remisi komplit dengan terapi
sitarabin dan dounorubisin yang diberikan sebagai obat tunggal, sedangkan bila diberikan sebagai
obat kombinasi remisi komplit dicapai oleh lebih dari 60% pasien. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II, Ed. IV.1238).

2.10.Prognosis

Dengan terapi agresif, 40 -50 % penderita yang mencapai remisi akan hidup lama (30-40 %
angka kesembuhan keseluruhan). Penderit yang mengalami relaps setelah mendapat kemoterapi
atau transplantasi autolog dapat diterapi dengan CST allogenetik sebagai terapi penyelamatan.
Beberapa subtipe morfologi atau genetik LMA mempunyai prognosis lebih baik.
BAB 3

PENUTUP

3.1.Kesimpulan

Leukemia (kanker darah) adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel darah putih yang
diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow). Sumsum tulang atau bone marrow ini dalam tubuh
manusia memproduksi tiga type sel darah diantaranya sel darah putih (berfungsi sebagai daya tahan
tubuh melawan infeksi), sel darah merah (berfungsi membawa oxygen kedalam tubuh) dan platelet
(bagian kecil sel darah yang membantu proses pembekuan darah).
Sampai saat ini penyebab penyakit leukemia belum diketahui secara pasti, akan tetapi ada
beberapa faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia :
1. Radiasi. Hal ini ditunjang dengan beberapa laporan dari beberapa riset yang menangani kasus
Leukemia bahwa Para pegawai radiologi lebih sering menderita leukemia, Penerita dengan
radioterapi lebih sering menderita leukemia, Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom
atom Hiroshima dan Nagasaki, Jepang.
2. Leukemogenik. Beberapa zat kimia dilaporkan telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi
leukemia, misalnya racun lingkungan seperti benzena, bahan kimia industri seperti insektisida, obat-
obatan yang digunakan untuk kemoterapi.
3. Herediter. Penderita Down Syndrom memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari
orang normal.
4. Virus. Beberapa jenis virus dapat menyebabkan leukemia, seperti retrovirus, virus leukemia feline,
HTLV-1 pada dewasa.

Sistem Terapi yang sering digunakan dalam menangani penderita leukemia adalah kombinasi
antara Chemotherapy (kemoterapi) dan pemberian obat-obatan yang berfokus pada pemberhentian
produksi sel darah putih yang abnormal dalam bone marrow. Selanjutnya adalah penanganan
terhadap beberapa gejala dan tanda yang telah ditampakkan oleh tubuh penderita dengan monitor
yang komprehensive.

3.2.Saran

Leukemia salah satu penyakit yang berbahaya, sehingga harus diwaspadai dengan cermat, maka
sangatlah penting untuk mencegah penyakit ini dengan cara menghindari faktor resiko dan menjaga
pola hidup sehat sedini mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I made. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC, 2006

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Ed. 15. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
1996.

Desen, Wan. Buku Ajar Onkologi Klinis Ed. 2. Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia : Jakarta. 2008
Hoffbrand, A. V, J. E. Pettit, P.A.H Moss. Kapita Selekta Hematologi edisi 4.Jakarta: EGC, 2005

Permono B, Ugrasena IDG. Leukemia Akut dalam Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:
Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2005

Sudoyo, Aru W., Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati.Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II, Ed. IV. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Jakarta, 2006.

Supandiman, Iman. Prof. dr. DSPD. H. Hematologi Klinik Ed. 2. Penerbit Alumni : Bandung. 1997.

Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed. 6. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2003