Konsep Penyakit Hiperglikemia

1. Pengertian
Hiperglikemia merupakan keadaan peningkatan glukosa darah daripada rentang
kadar puasa normal 80 90 mg / dl darah, atau rentang non puasa sekitar 140
160 mg /100 ml darah ( Elizabeth J. Corwin, 2001 )
Hiperglikemia, hiperglikemia, atau gula darah tinggi adalah suatu kondisi di
mana jumlah yang berlebihan glukosa beredar dalam plasma darah. Ini umumnya
merupakan tingkat glukosa darah 10 + mmol / l (180 mg / dl), tetapi gejala mungkin
tidak memulai untuk menjadi terlihat sampai nomor kemudian seperti 15-20 +
mmol / l (270-360 mg / dl) atau 15,2 -32,6 mmol / l. Namun, tingkat kronis melebihi
125 mg / dl dapat menghasilkan kerusakan organ.
Kadar glukosa bervariasi sebelum dan sesudah makan, dan pada berbagai
waktu hari, definisi "normal" bervariasi di kalangan profesional medis. Secara
umum, batas normal bagi kebanyakan orang (dewasa puasa) adalah sekitar 80
sampai 110 mg / dl atau 4 sampai 6 mmol / l. Sebuah subjek dengan rentang yang
konsisten di atas 126 mg / dl atau 7 mmol / l umumnya diadakan untuk memiliki
hiperglikemia, sedangkan kisaran yang konsisten di bawah 70 mg / dl atau 4 mmol /
l dianggap hipoglikemik. Dalam puasa orang dewasa, darah glukosa plasma tidak
boleh melebihi 126 mg / dl atau 7 mmol / l. Berkelanjutan tingkat yang lebih tinggi
menyebabkan kerusakan gula darah ke pembuluh darah dan ke organ-organ
mereka suplai, yang mengarah ke komplikasi diabetes.
2. Etiologi :
Penyebab tidak diketahui dengan pasti tapi umumnya diketahui kekurangan
insulin adalah penyebab utama dan faktor herediter yang memegang peranan
penting.
Yang lain akibat pengangkatan pancreas, pengrusakan secara kimiawi sel beta
pulau langerhans. Faktor predisposisi herediter, obesitas. Faktor imunologi; pada
penderita hiperglikemia khususnya DM terdapat bukti adanya suatu respon
autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada
 jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggap sebagai jaringan asing.
3. Patofisiologi
Sindrome Hiperglikemia mengambarkan kekurangan hormon insulin dan
kelebihan hormon glukagon. Penurunan insulin menyebabkan hambatan
pergerakan glukosa ke dalam sel, sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma.
Peningkatan hormon glukagon menyebabkan glycogenolisis yang dapat
meningkatkan kadar glukosa plasma. Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan
hiperosmolar. Kondisi hiperosmolar serum akan menarik cairan intraseluler ke
dalam intra vaskular, yang dapat menurunkan volume cairan intraselluler. Bila klien
tidak merasakan sensasi haus akan menyebabkan kekurangan cairan.
Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal, sehingga timbul
glycosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik secara berlebihan ( poliuria).
Dampak dari poliuria akan menyebabkan kehilangan cairan berlebihan dan diikuti
hilangnya potasium, sodium dan phospat.
Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen
sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat
menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg%
sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan
mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang
menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut
glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine
yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan
merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus
sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Perfusi ginjal menurun
mengakibatkan sekresi hormon lebih meningkat lagi dan timbul hiperosmolar
hiperglikemik.
Kegagalan tubuh mengembalikan ke situasi homestasis akan mengakibatkan
hiperglikemia, hiperosmolar, diuresis osmotik berlebihan dan dehidrasi berat.
Disfungsi sistem saraf pusat karena ganguan transport oksigen ke otak dan
cenderung menjadi koma. Hemokonsentrasi akan meningkatkan viskositas darah
 dimana dapat mengakibatkan pembentukan bekuan darah, tromboemboli, infark
cerebral, jantung.
4. Manifestasi Klinik
a. Gejala awal umumnya yaitu (akibat tingginya kadar glukosa darah) polipagi,
polidipsi, dan poliuri.
b. Kelainan kulit, gatal-gatal, kulit kering.
c. Rasa kesemutan, kram otot.
d. Visus menurun.
e. Penurunan berat badan.
f. Kelemahan tubuh dan luka yang tidak sembuh-sembuh.
5. Komplikasi Hiperglikemia
Dibagi menjadi 2 kategori yaitu :
a. Komplikasi akut
1. Komplikasi metabolic
a) Ketoasidosis diabetic
b) Koma hiperglikemik hiperosmoler non ketotik
c) Hipoglikemia
d) Asidosis laktat
2. Infeksi berat
b. Komplikasi akut
1. Komplikasi vaskuler
a) Makrovaskuler : PJK, stroke, pembuluh darah perifer
b) Mikrovaskuler : retinopati, nefropati
2. Komplikasi neuropati
Neuropati sensorimotorik, neuropati otonomik gastroporesis, diare,
diabetic, buli-buli neurogenik, impotensi, gangguan reflex kardiovaskuler.
3. Campuran vascular neuropati
a) Ulkus kaki
4. Komplikasi pada kulit

6. Pathway hiperglikemia
Fator predisposisi

Menerima ransangan insulin Defisiensi insulin

 Sel tidak menangkap Penurunan Peningkatan
glukosa untuk pemakaian pemakaian glukosa
dijadikan energi glukosa oleh sel oleh sel

Tubulus renalis hiperglikemia Protein lemak

tidau dapat
menyerap embali
semua gluuosa glikosuria
Bun meningkat Ph menurun

Osmotic diuresis
Nitrogen urine Mual
meningkat Muntah
< volume cairan poliuria
Gangguan
nutrisi < dari
kehilangan kebutuhan
sodium, Cl, tubuh
Potasium dan
fosfat
glukosa keluar
bersama

Resiko ketidak Protein negatif

seimbangan elektrolit tidak seimbang
BB dan Poliragia

Kecemasan/
ansietas

7. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis dapat dibuat dengan gejala-gejala diatas + GDS > 200 mg% (Plasma
vena).Bila GDS 100-200 mg% perlu pemeriksaan test toleransi glukosa oral.
Kriteria baru penentuan diagnostik DM menurut ADA menggunakan GDP > 126
mg/dl.
Pemeriksaan lain yang perlu diperhatikan pada pasien hiperglikemi adalah :
a. Glukosa darah : Meningkat 200 100 mg/dl, atau lebih
b. Aseton plasma : Positif secara mencolok.
c. Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol meningkat.
d. Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
e. Elektrolit
f. Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun.
g. Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahanseluller),
selanjutnya akan menurun.
h. Fospor : Lebih sering menurun.
i. Hemoglobin glikosilat: Kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir ( lama hidup
SDM ) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan
kontrol tidak adekuat Versus DKA yang berhubungan dengan insiden.
j. Glukosa darah arteri : Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada
HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
k. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi ), leukositiosis,
hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
l. Ureum / kreatinin : Mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/ penurunan
fungsi ginjal).
m. Amilase darah : Mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya
pankretitis akut sebagai penyebab dari DKA.
n. Insulin darah :Mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada (pada tipe
1) atau normal sampai tinggi ( tipe II ) yang mengindikasikan insufisiensi
insulin/gangguan dalam penggunaannya ( endogen /eksogen ). Resisiten
insulin dapat berkembang sekunder terhadap pembentukan antibodi. (auto
antibodi).
o. Pemeriksaan fungsi tiroid : Peningkatan aktifitas hormon tiroid dapat
meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
p. Urine :Gula dan aseton positif; berat jenis dan osmolalitas mungkin menigkat.
 q. Kultur dan sensitivitas : Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih,
infeksi pernapasan dan infeksi pada luka.
r. Ultrasonografi
8. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi Hiperglikemia adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dan upaya mengurangi terjadinya komplikasi
vaskuler serta neuropati.
Ada 4 komponen dalam penatalaksanaan hiperglikemia :
a. Diet
1). Komposisi makanan :
a) Karbohidrat = 6070%
b) Protein 1015%
c) Lemak 2025%
2). Jumlah kalori perhari
a) Antara 11002300 kkal
b) Kebutuhan kalori basal : laki-laki : 30 kkal/kg BB, Perempuan : 25 kkal/kg
BB
3). Penilaian status gizi
a) BB
-BBR = x 100 %
-TB 100
-Kurus : BBR 110%
-Obesitas bila BBRR > 110%
-Obesitas ringan 120 130%
-Obesitas sedang 130 140%
-Obesitas berat 140 200%
-Obesitas morbit > 200%
b) Jumlah kalori yang diperlukan sehari untuk penderita DM yang bekerja
biasa adalah :
-Kurus : BB x 40 60 kalori / hari
-Normal (ideal) : BB x 30 kalori / hari
-Gemuk : BB x 20 kalori / hari
-Obesitas : BB x 10 15 kalori / hari.
b. Latihan Jasmani
 1) Menurunkan kadar glukosa darah (mengurangi resistensi insulin,
meningkatkan sensitivitas insulin)
2) Menurunkan berat badan
3) Mencegah kegemukan
4) Mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi aterogenik, gangguan lipid
darah, peningkatan tekanan darah, hiperkoagulasi darah
c. Penyuluhan
Dilakukan pada kelompok resiko tinggi; umur diatas 45 tahun, kegemukan
lebih dari 120% BB idaman atau IMT > 27 kg/m, hipertensi > 140/90 mmHg,
riwayat keluarga DM, dislipidemia, HDL 250 mg/dl, parah TGT atau GPPT (TGT :
> 140 mg/dl 2200 mg/dl), glukosa plasma puasa derange / GPPT : > 100 mg/dl
dan < 126 mg/dl).
d. Obat berkaitan hiperglikemia
1) Obat hipoglikemi oral
2) Insulin

Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Keperawatan

1. Primery Survey

a. Airway

Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas, terjadi karena adanya penurunan

kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak.
 b. Breathing

Tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen.

c. Circulation

Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas darah

juga akan mengalami peningkatan, yang berdampak pada resiko terbentuknya
trombus. Sehingga akan menyebabkan tidak adekuatnya perfusi organ.

d.Disability kesadaran compos mentis GCS 15.

2. Sekunder Survey

Apabila managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu pengkajian

dengan menggunakan pendekatan head to toe.Dari pemeriksaan fisik ditemukan
pasien dalam keadaan apatis sampai koma, tanda-tanda dehidrasi seperti turgor
turun disertai tanda kelainan neurologist, hipotensi postural, bibir dan lidah
kering, tidak ada bau aseton yang tercium dari pernapasan, dan tidak ada
pernapasan Kussmaul.

Pemeriksaan fisik:

a. Neurologi (Stupor, Lemah, disorientasi, Kejang, Reflek normal,menurun atau

tidak ada.
b. Pulmonary (Tachypnae, dyspnae, Nafas tidak bau acetone, Tidak ada nafas
kusmaul.
c. Cardiovaskular (Tachicardia, Hipotensi postural, Mungkin penyakit
kardiovaskula( hipertensi, CHF ), Capilary refill > 3 detik.
d. Renal (Poliuria( tahap awal ), Oliguria ( tahap lanjut ), Nocturia, inkontinensia
e. Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering, Turgor kulit tidak elastis,
Mata lembek, Mempunyai infeksi kulit, luka sulit sembuh.
f. Gastrointestinal (Distensi abdomen danPenurunan bising usus)

3. Tersier Survey

a. Riwayat Keperawatan
 Persepsi-managemen kesehatan

1) Riwayat DM tipe II

2) Riwayat keluarga DM

3) Gejala timbul beberapa hari, minggu.

b. Nutrisi metabolik

1) Rasa haus meningkat, polidipsi atau tidak ada rasa haus.

2) Anorexia

3) Berat badan turun.

c. Eliminasi

1) Poliuria, nocturia.

2) Diarhe atau konstipasi.

d. Aktivitas exercise

lelah, lemah.

e. Kognitif

1) Kepala pusing, hipotensi orthostatik.

2) Penglihatan kabur.

3) Gangguan sensorik.

Pemeriksaan Diagnostik:

a. Serum glukosa: 800-3000 mg/dl.

b. Gas darah arteri: biasanya normal.
c. Elektrolit biasanya rendah karena diuresis.
d. BUN dan creatinin serum meningkat karena dehidrasi atau ada gangguan
renal.
e. Osmolalitas serum: biasanya lebih dari 350 mOsm/kg.
 f. pH > 7,3.
g. Bikarbonat serum> 15 mEq/L.
h. Sel darah putih meningkat pada keadaan infeksi.
i. Hemoglobin dan hematokrit meningkat karena dehidrasi.
j. EKG mungkin aritmia karena penurunan potasium serum.
k. Keton urine tidak ada atau hanya sedikit.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidak seimbangan elektrolit
2. Kecemasan/ansietas
3. Kekurangan Volume cairan

4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

Ketidak seimbangan NOC: Kaji adanya alergi

nutrisi kurang dari Nutritional status: makanan
kebutuhan tubuh. food and fluid Kolaborasi dengan
Definisi : Asupan Intake ahli gizi untuk
nutrisi tidak cukup Nutritional status : menentukan jumlah
untuk memenuhi Nutrient intake kalori dan nutrisi
kebutuhan Weight control yang dibutuhkan
metabolik. Kritera Hasil : pasien
 Adanya peningkatan Yakinkan diet yang
Batasan Karakteristik : berat badan sesuai dimakan mengandung
o Kram abdomen dengan tujuan tinggi
o Nyeri abdomen Berat badan ideal serat untuk
o Menghindari sesuai dengan tinggi mencegah konstipasi
makanan badan Ajarkan pasien
o Berat badan 20% Mampu bagaimana membuat
atau lebih dibawah mengidentifikasi catatan
berat badan ideal kebutuhan nutrisi makanan harian.
o Kerapuhan kapiler Tidak ada tanda- Monitor adanya
tanda malnutrisi penurunan BB dan
o Diare
Menunjukkan gula darah
o Kehiangan rambut
peningkatan fungsi Monitor lingkungan
berlebihan
pengecapan dari selama makan
o Bising usus
menelan Jadwalkan
hperaktif
Tridak terjadi pengobatan dan
o Kurang makan
penurunan berat tindakan tidak
o Kurang informasi
badan yang berarti selama jam makan
o Kurang minat pada
Monitor turgor kulit
makanan
a.
Monitor kekeringan,
o Penurunan berat
rambut kusam, total
badan dengan
protein, Hb dan
asupan makanan
kadar Ht
adekuat
Monitor mual dan
o Kesalahan konsepsi
muntah
o Kesalahan
Monitor pucat,
informasi
kemerahan, dan
o Membran mukosa
kekeringan jaringan
pucat
konjungtiva
o Ketidakmampuan
Monitor intake
memakan makanan
nuntrisi
o Tonus otot menurun Informasikan pada
o Mengeluh klien dan keluarga
gangguan sensasi tentang manfaat
rasa nutrisi
o Mengeluh asupan Kolaborasi dengan
makanan kurang dokter tentang
dari RDA kebutuhan suplemen
o Cepat kenyang makanan seperti
seteah makan NGT/ TPN sehingga
o Sariawan rongga intake cairan yang
mulut adekuat dapat
o Steatorea dipertahankan.

o Kelemahan otot Atur posisi semi

pengunyah fowler atau fowler

o Kelemahan otot tinggi selama makan

untuk menelan Kelola pemberan

anti emetik
Anjurkan banyak
minum
Pertahankan terapi
IV line
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kecemasan NOC : NIC :
Definisi : Anxiety control Anxiety Reduction
Perasaan gelisah yang tak Coping (penurunan
jelas dari Kriteria Hasil : kecemasan)
ketidaknyamanan atau Klien mampu Gunakan pendekatan
ketakutan yang disertai mengidentifikasi dan yang menenangkan
respon autonom (sumner mengungkapkan Nyatakan dengan
tidak spesifik atau tidak gejala cemas jelas harapan terhadap
diketahui oleh individu); Mengidentifikasi, pelaku pasien
perasaan keprihatinan mengungkapkan dan Jelaskan semua
disebabkan dari antisipasi menunjukkan tehnik prosedur dan apa yang
terhadap bahaya. Sinyal untuk mengontol dirasakan selama
ini merupakan peringatan cemas prosedur
adanya ancaman yang Vital sign dalam batas Temani pasien untuk
akan datang dan normal memberikan keamanan
memungkinkan individu Postur tubuh, dan mengurangi takut
untuk mengambil langkah ekspresi wajah, Berikan informasi
untuk menyetujui terhadap bahasa tubuh dan faktual mengenai
tindakan tingkat aktivitas diagnosis, tindakan
Ditandai dengan menunjukkan prognosis
Gelisah berkurangnya Dorong keluarga
Insomnia kecemasan untuk menemani anak
Resah Lakukan back / neck
Ketakutan rub
Sedih Dengarkan dengan
Fokus pada diri penuh perhatian
Kekhawatiran Identifikasi tingkat
Cemas kecemasan
Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
 kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Kekurangan volume NOC: Fluid management
cairan fluid balance Timbang
Definisi: penurunan hydration popok/pembalut jika di
cairan nutritional status: perluka
intravaskular,interstisi food and fluid Pertahankan catatan
al,dan intraseluler. Ini intake intake dan output
mengacu pada kriteria hasil: cairan
dehidrasi,kehilangan mempertahankan Monitor status hidrasi
cairan tanpa urine output (kelembabanmembran
perubahan pada dengan usia dan mukosa,nadi
natrium BB,BJ urin adekut,tekanan darah
Batasan normal,HT normal ortostatik)
karakteristik: tekanan darah, Monitor vital sign
- perubahan status nadi, suhu tubuh Monitor masukan
mental dalam batas makanan monitor
- Penurunan normal status nutrisi
 tekanan darah Berikan cairan IV pada
- Penurunan suhu ruangan
tekanan nadi Dorong masukan oral
- Penurunan volume Brikan penggantian
nadi nasogatrik sesuai
- Penurunn output
- turgor lidah Dorong keluarga untuk
- Penurunan membantu pasien
haluaran urin makan
- Penurunan Atur kemungkinan
pengisian vena transfusi
- Membrann mukosa Persiapan untuk
kering transfusi
- Kulit kering turgor Hipovolemia
kulit management
- Penurunan
Pelihara IV line
- Peningkatan
Monitor tanda vital
hematokrit
Monitor berat badan
- Peningkatan suhu
Dorong pasien untuk
tubuh
menambah intake oral
- Haus
Monitor adanya tanda
- kelemahan
gagal ginjal

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Resiko NOC : NIC :
-Fluid balance Fluid Management
Ketidakseimbangan
-Hydration -Timbang popok / pembalut
Elektrolit -Nutritional Status :
jika diperlukan.
Definisi : berisiko
Food and Fluid -Pertahankan catatan intake
mengalami perubahan -Intake
dan output yang akurat.
Kriteria Hasil :
kadar elektrolit serum -Monitor status hidrasi.
-Mempertahankan urin
-Monitor vital sign.
yang dapat
output sesuai usia dan -Monitor masukan makanan /
mengganggu
BB, BJ urine normal, cairan dan hitung intake kalori
kesehatan
HT normal. harian.
Faktor Resiko:
-Tekanan darah, suhu, -Kolaborasikan pemberian
- Defisiensi
nadi dan RR Dallam cairan IV.
volume cairan -Monitor status nutrisi.
batas normal.
-Berikan cairan IV pada suhu
- Diare -Tidak ada tanda
ruangan.
- Disfungsi tanda dehidrasi.
-Dorong masukan oral.
-Elastisitas turgor kulit
endokrin -Berikan penggantian
baik,membran
- Kelebihan nasogastrik sesuai output.
mukosa lembab, tidak -Dorong keluarga untuk
volume cairan
ada rasa haus membantu pasien makan.
- Gangguan
-Tawarkan snack ( jus buah,
yang berlebihan.
mekanisme
buah segar ).
regulasi -Kolaborasi dengan dokter.
-Atur kemungkinan transfuse.
- Disfungsi ginjal
-Persiapan untuk transfuse.
- Efek samping Hypovolemia Management
-Monitor status cairan
obat
termasuk intake dan output
- Muntah
cairan.
-Pelihara IV line.
-Monitor tingkat Hb dan
hematokrit.
-Monitor tanda vital.
-Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan.
-Monitor berat badan.
-Dorong pasien untuk
menambah intake oral.
 -Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan.
-Monitor adanya tanda
gagal ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC
Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : media
aesculopius
Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Volume 2.
Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C & Brenda G, Bare. 2001. Keperawatan Medical-Bedah Brunner &
Suddarth, Vol 2. Jakarta : EGC
9th Edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins
Wilkinson, Judith M. 2005. Nursing Diagnosis Handbook With NIC Interventions
And NOC Outcomes. New jersey : pearson prentice hall