FORMAT

BAG

Akurasi Hasil Pemeriksaaan Lab 100 %

Tujuan/Target : Sesuai Permintaan Dokter

Potensi masalah Akibat F S D

Instruksi Dr kurang jelas Kesalahan Jenis pemeriksaan 1 5 4

Potensi masalah Akibat F S D

Petugas Tidak Kompeten Human Eror 1 5 9

Potensi masalah Akibat F S D

Alat Eror

Potensi masalah Akibat F S D

 FORMAT RISK ANALYSIS
BAGIAN : LAB

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa

20

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa

45

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa

Solusi Evaluasi

Solusi Evaluasi

Solusi Evaluasi

Solusi Evaluasi
 FORMAT
BAGIA

Calon Jemaah Haji domisili di Kec.

Tujuan/Target : Jatinegara 4 Bulan Sebelum Berangkat
100%

Potensi masalah Akibat F S D

Calon Jemaah Haji Pindah Tempat Pasien Tidak Datang 5 6 1

Potensi masalah Akibat F S D

Calon Jemaah Tidak Mengetahui Lokasi PKC Tidak Datang Untuk Memeriksa

Potensi masalah Akibat F S D

Waktu pemeriksaan tidak sesuai
Tidak Datang Karena Tidak ada yang mengantar

Potensi masalah Akibat F S D

 FORMAT RISK ANALYSIS
BAGIAN : Poli Haji

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa

30

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa

Solusi Evaluasi

Solusi Evaluasi

Solusi Evaluasi

Solusi Evaluasi
 FORMAT RISK ANALYSIS
BAGIAN : Fisioterapi

Tujuan/Target : Terapi yang diberikan sesuai diagnosa

Potensi masalah Akibat F S D RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa Solusi Evaluasi
fisioterapis kurang teliti membuat daftar membuat daftar
terapi pasien tidak sesuai
Salah identifikasi pasien 2 4 4 32 pada saat identifikasi pertanyaan untuk 1 3 2 6 pertanyaan untuk
diagnosa pasien identifikasi pasien identifikasi pasien

Potensi masalah Akibat F S D RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa Solusi Evaluasi
memberikan sosilisasi memberikan sosilisasi
penanganan pasien tidak diagnosa yang dapat diagnosa yang dapat
Diagnosa tidak jelas 3 4 4 48 Tulisan dokter tidak jelas diterapi 2 3 3 18
sesuai diagnosa di Poli Fisioterapi diterapi di Poli Fisioterapi
Puskesmas Puskesmas

f = frekuensi (seringnya kejian 1 = kesalahan hampir g pernah2 = jarang ada 3/4 = kadang terjadi 5/6= 1 bln sekali 7/8 = 1 minggu sekali 9 = 3/4 hr sekali 10= tiap hari
terulang)
S = severity (tingkat kerusakan 7 = cedera ringan sampai 8/9 = cedera berat /
1 = tidak berbahaya 2=tidak cedera 3/4 = cedera sangat ringan 5/6 = cedera ringan 10 = kematian
akibat kejaidian tsb) sedang permanen
D = detect ability (ada 1 = ada proses otomatis u 2 = inspeksi rutin 3/4 = inspeksi rutin 5=dilakukan secara 10=tidak ada
6/7 = inspeksi manual 8/9= inspeksi menyeluruh
mekanisme u/ mendeteksi) mengehentikan proses otomatis manual sampling mekanisme
 FORMAT RISK ANA
BAGIAN : Laborato

Tujuan/Target : Ketepatan waktu penyerahan hasil pe

Potensi masalah Akibat F S D

hasil abnornal butuh konfirmasi pemeriksaan manual 9 3 2

Potensi masalah Akibat

hasil terdapat flaging / warning dari alat butuh konfirmasi pemeriksaan manual 9 3 2

Potensi masalah Akibat

Reagen habis alat tidak bisa runing sampel 2 2 6

f = frekuensi (seringnya kejian terulang) 1 = kesalahan hampir g pernah terjadi 2 = jarang ada
S = severity (tingkat kerusakan akibat kejaidian tsb) 1 = tidak berbahaya 2=tidak cedera

1 = ada proses otomatis u 2 = inspeksi rutin

D = detect ability (ada mekanisme u/ mendeteksi) mengehentikan proses otomatis
 FORMAT RISK ANALYSIS
BAGIAN : Laboratorium

ktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa Solusi

hasil memang abnormal, membuat sop penerbitan sop

homogenisasi sampel tidak pengambilan sampel dan pengambilan sampel dan
54 3 1 1 3
benar, sampling tidak benar, sop pemeriksaan sop pemeriksaan
sampel tidak sesuai persyaratan hematologi hematologi

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa Solusi

hasil memang abnormal, membuat sop penerbitan sop

homogenisasi sampel tidak pengambilan sampel dan pengambilan sampel dan
54 3 1 1 3
benar, sampling tidak benar, sop pemeriksaan sop pemeriksaan
sampel tidak sesuai persyaratan hematologi hematologi

RPN RCA- sebab masalah Penanganan F S D RPN sisa Solusi

penerbitan kartu stok
membuat jadwal stok
24 stok dilab tidak dipantau 1 1 3 3 dan jadwal stok
opname dan kartu stok opname
= jarang ada 3/4 = kadang terjadi 5/6= 1 bln sekali 7/8 = 1 minggu sekali 9 = 3/4 hr sekali
7 = cedera ringan sampai 8/9 = cedera berat /
2=tidak cedera 3/4 = cedera sangat ringan 5/6 = cedera ringan sedang permanen
2 = inspeksi rutin 3/4 = inspeksi rutin 5=dilakukan secara 8/9= inspeksi
6/7 = inspeksi manual
otomatis manual sampling menyeluruh
Evaluasi

Evaluasi

Evaluasi

10= tiap hari

10 = kematian

10=tidak ada
mekanisme