PENDOKUMENTASIAN IBU NIFAS DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM

Tanggal Pengkajian 17 Juli 2017 Pukul 09 : 15 WIB

Nama Istri : Ny. R Nama Suami : Tn. A

Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun

Pendidikan : SLTA Pendidikan : D3

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PNS

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Dayak Suku : Dayak

Nikah / Lamanya : 1x / 2 tahun Nikah / Lamanya : 1x / 2 tahun

Alamat : Muara Teweh Alamat : Muara Teweh

S O A P
Ibu mengatakan KU ibu baik, Kesadaran: P1 A0 Nifas Jam Membina hubungan saling
melahirkan bayinya 2 Composmenthis hari ke 2 09.30 percaya, ibu mampu
hari yang lalu, tanggal 15 Tanda Vital : dengan nyeri WIB berkomunikasi dengan baik.
Juli 2017 pukul 22.00 TD = 110/80 mmHg luka jahitan
WIB, N=88 x/menit perineum Jam Memberikan informasi hasil
merasakan cemas RR=24x/menit 09.35 pemeriksaan, ibu dan
karena luka bekas T=36,5C WIB keluarga mengetahui hasil
jahitan episiotomi terasa Inspeksi : Head to toe pemeriksaan
nyeri, ada pengeluaran normal
darah dari jalan lahir Mamae: puting susu Jam Melakukan pemeriksaan dan
tetapi tidak berbau, menonjol, pengeluaran 09.40 perawatan luka jahitan,
Bayi sudah disusui kolostrum lancar WIB Mengajarkan ibu cara
dengan frekuensi waktu Palpasi : TFU 2 jari perawatan luka perineum
setiap 2-3 jam. dibawah pusat, teraba dengan menjaga kebersihan
keras dan bulat dan mempertahankan
Perkusi : (+/+) kondisinya tetap dalam
Vulva/vagina =normal, keadaan kering (ganti
tidak ada tanda pembalut atau celana dalam
kemerahan, jahitan luka sesering mungkin), ibu
episiotomi normal tidak memahami apa yang kita
ada kelainan ajarkan.

Jam Mengajarkan ibu cara

09.50WIB mengurangi rasa nyeri yaitu
dengan kompres es batu, ibu
mengetahui dan bersedia
 melakukannya.

Jam Menganjurkan ibu untuk

09.52 melakukan mobilisasi dini
WIB dengan bergerak, duduk,
berdiri, dan berjalan agar
peredaran darah lancar
sehingga tidak terjadi
perdarahan, ibu bersedia
melakukan mobillisasi dini.

Jam Menganjurkan kepada ibu

09.54 untuk menjaga personal
WIB hygene dengan mandi
secara teratur dan mengganti
pakaian dalam sesering
mungkin.

Jam Memberikan dukungan

09.56 kepada ibu untuk
WIB memberikan ASI secara
eksklusif sesuai dengan
 kebutuhan bayi, ibu bersedia
memberikan ASI eksklusif,
kebutuhan ASI bayi
terpenuhi.

Jam Melibatkan keluarga untuk

09.58 memfasilitasi ibu dalam
WIB pemberian ASI Eksklusif
sehingga menumbuhkan
rasa percaya diri ibu,
keluarga mendukung penuh
pemberian ASI secara
eksklusif.

Jam Mengajarkan cara menyusui

10.00 bayi dengan benar yaitu
WIB dengan bayi menghadap ibu,
mulut bayi menutupi seluruh
bagian aerola di putting susu
ibu, ibu memahami cara
menyusui yang benar.
Jam Menganjurkan ibu istirahat
10.03 dengan cukup agar produksi
WIB ASI lancar, dan ibu merasa
segar untuk beraktifitas
seperti biasanya, ibu
bersedia beristirahat dengan
cukup saat bayi juga tertidur.

Jam Menginformasikan kepada

10.05 ibu untuk konsumsi makanan
WIB dengan menu gizi seimbang
untuk pemulihan kesehatan
ibu dan mempertahankan
kualitas dan kuantitas ASI
serta membantu proses
penyembuhan luka,
kebutuhan nutrisi ibu dengan
gizi seimbang terpenuhi.

Jam Memberikan obat Asam

10.07 mefenamat 500 mg 3x1
WIB tablet sehari dan amoxillin
 500 mg 3x1 tablet sehari,
sangobion 1x1 tab sehari,
dan vitamin A 200.000 IU,
Ibu sudah mendapatkan obat
dan bersedia meminum
sesuai anjuran yang
diberikan.

Jam Menjadwalkan kunjungan

10.10 ulang dengan ibu dan
WIB meminta ibu untuk
menghubungi apabila
ditemukan permasalahan,
ibu dan keluarga bersedia
menghubungi jika ada
masalah kesehatan yang
dialami.