7A DEFINISI DAN KLASIFIKASI DIARE

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat). Kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya (>200 gram atau 200ml/24 jam).
Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar lebih dari 3 kali per hari.
Berdasarkan lama terjadinya, diare dibagi menjadi dua kelompok yaitu diare akut dan
kronik. Diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair dan lembek. Jumlah feses lebih dari
normal dan berlangsung kurang dari 14 hari. Sedangkan yang dimaksud dengan diare kronik
adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Menurut World Gastroenterology Organisation
Global Guidelines 2005, diare dibagi menjadi lima, yakni (1) diare akut, (2) diare persisten, (3)
disentri, (4) diare dengan komplikasi dan (5) diare dengan malnutrisi. Berdasarkan mekanisme
patolfisiologik dibedakan menjadi diare sekretotik dan diare osmotik. Berdasarkan penyebab
dibedakan menjadi infektif dan non infektif. Berdasarkan penyebab organik atau tidak
dibedakan menjadi organik atau fungsional.
Untuk anak, klasifikasi berdasarkan lama terjadinya diare dibagi menjadi tiga. Diare akut bila
berlangsung < 7 hari, diare persisten 7-14 hari dan diare kronik > 14 hari. Diare pada anak,
terutama bayi lebih berbahaya dibandingkan diare pada orang dewasa. Hal ini dikarenakan
komposisi air di dalam tubuh bayi lebih tinggi (50%) dibandingkan dengan komposisi air pada
orang dewasa (30%). Karena itu, komplikasi dehidrasi akan lebih mudah terjadi dan lebih berat
pada anak.

7B ETIOLOGI DIARE
Penyebab diare pada anak dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu:
1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare
anak. Infeksi enteral ini meliputi:
- Infeksi bakteri: Vibrio cholera, Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.
- Infeksi virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Cytomegalovirus (CMV),
Echovirus dan HIV.
- Infeksi parasit: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporodium parvum,
Balantidium coli, Ascaris lumbricoides, Trichuris Trichiura, S.stercoralis.
- Infeksi jamur: Candida.
b. Infeksi parenteral, yaitu infeksi yang terjadi pada bagian tubuh lain di luar alat pencernaan,
seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan
sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada anak dan bayi berumur di bawah 2 tahun.
2. Faktor malabsorpsi
a. Malabsorpsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa),
monosakarida ( intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang
terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa. Sering pada anak dengan malnutrisi.
b. Malabsoprsi lemak.
c. Malabsorpsi protein.
3. Faktor makanan
Makanan basi, beracun dan makanan yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas.
4. Imunodefisiensi
Hipogamaglobulinemia, defisiensi SIgA.
5. Faktor psikologis
Rasa takut dan cemas. Walaupun jarang, dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang
lebih besar.

1
7C PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS DIARE
Sebelum mengetahui patogenesis terjadinya diare, kita perlu memahami fisiologis normal usus
dalam proses pencernaan dan penyerapan makanan dan cairan.

KESEIMBANGAN CAIRAN NORMAL

Dalam keadaan normal, absorpsi dan sekresi air dan elektrolit terjadi di sepanjang intestinal.
Sebagai contoh, seorang dewasa sehat mengkonsumsi 2 liter cairan setiap hari. Air ludah, sekresi
lambung, sekresi pankreas, dan sekresi hati berjumlah lebih kurang 7 liter. Jumlah cairan yang
masuk ke dalam usus setiap hari semuanya sekitar 9 liter. Di dalam usus, air dan elektrolit secara
bersamaan diabsorpsi oleh vili- vili usus halus dan disekresi oleh kripta sel mukosa. Hal ini
menyebabkan, aliran air dan elektrolit antara usus dan darah berlangsung dua arah. 90% cairan yang
masuk ke usus halus diserap dan sekitar 1 liter sampai ke kolon. Di kolon terjadi penyerapan lebih
lanjut dan hanya 100-200 mL air yang dikeluarkan setiap hari bersama tinja. Gangguan absorpsi dan
sekresi mengakibatkan peningkatan jumlah cairan yang masuk ke kolon. Bila volume cairan ini
melebihi kapasitas absorpsi kolon terjadilah diare.

Patogenesis diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari patogenesis yang akan dijelaskan
satu per satu di bawah. Meskipun patogenesis diare dibedakan atas banyak mekanisme namun
beberapa mekanisme bisa saling berhubungan. Pada akhirnya akan menyebabkan dua tipe diare
yang paling umum, yaitu diare osmotik dan sekretorik.

a) OSMOLARITAS INTRALUMINAL YANG MENINGGI (DIARE OSMOTIK).

Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit. Proses ini
berlangsung dengan cepat dan bertujuan untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus
dengan cairan ekstraseluler tetap seimbang. Diare dapat terjadi apabila suatu bahan yang secara
osmotik aktif dan sulit diserap. Hal ini dapat terjadi pada anak dengan malnutrisi (KKP). Pada
penderita KKP terjadi atrofi semua organ, termasuk atrofi mukosa usus halus, lambung, hepar dan
pankreas. Kelainan ini menyebabkan defisiensi enzim yang dihasilkan oleh organ- organ tersebut
(laktase, maltase, sukrase, HCl, lipase, amylase, dsb). Akibatnya terjadi gangguan pemecahan
(maldigesti), di mana makanan makromolekul tidak dapat diuraikan menjadi mikromolekul.
Keadaan ini menyebabkan makanan tidak dapat diabsorpsi (malabsorpsi) dan terjadi peningkatan
tekanan osmotik intralumen usus. Bahan- bahan seperti magnesium sulfat juga bekerja melalui
proses ini. Perbedaan tekanan osmotik (intralumen hipertonik), air dan elektrolit akan pindah dari
cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus. Hal ini terus berlangsung sampai osmolaritas
intraluminal sama dengan cairan ekstraseluler. Volume cairan yang meningkat di usus halus
mengakibatkan meningkatnya volume cairan yang masuk ke usus besar. Volume ini melebihi
kapasitas absorpsi usus besar, sehingga banyak cairan yang keluar bersama tinja dan terjadi diare.
Hilangnya cairan tubuh untuk menyeimbangkan tekanan osmotik ini menyebabkan dehidrasi.

b) SEKRESI CAIRAN DAN ELKTROLIT YANG MENINGGI (DIARE SEKRETORIK)

Diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit usus. Yang khas pada
diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini
akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/ minum. Penyebab dari diare ini karena
efek enterotoksin infeksi Vibrio cholera atau Eschericia coli. Reseksi ileum, obat laksatif dan
penyakit yang meningkatkan hormone Vipoma juga menjadi penyebab diare sekretorik.
Penyebab lain yang sering pada anak adalah defisiensi SIgA (secretory Imunoglobulin A).
SIgA adalah immunoglobulin yang banyak terdapat pada sistem limfoid usus. SIgA didapatkan
melalui ASI dan makanan yang merangsang sistem imun untuk menghasilkan anitobodi. Akibat
defisiensi SIgA, virus, bakteri, jamur dan parasit yang tertelan menjadi lebih leluasa untuk
berkembang biak (overgrowth).

2
c) MALABSORPSI ASAM EMPEDU DAN LEMAK.
Diare tipe ini didapatkan pada penderita penyakit hepatobilier. Penderita penyakit ini
mengalami gangguan pembentukan/ produksi micelle. Micelle memiliki fungsi memecah partikel
lemak menjadi butiran- butiran kecil yang memperluas permukaan lemak sehingga proses
pencernaan oleh enzim lipase lebih efektif. Akibatnya terjadi malabsopsi dan peningkatan tekanan
osmotik ikntraluminal dan terjadi diare osmotik.

d) DEFEK SISTEM PERTUKARAN ANION/ TRANSPORT ELEKTROLIT AKTIF DI

ENTEROSIT.
Diare tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATPase di
enterosit. Hal ini mengakibatkan gangguan pada proses absorpsi dan pada akhirnya akan
menyebabkan diare tipe osmotik dan sekretorik.

e) MOTILITAS DAN WAKTU TRANSIT USUS YANG TIDAK NORMAL.

Diare tipe ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus yang menyebabkan
terjadi gangguan absorpsi cairan dan elektrolit. Penyebab gangguan motilitas antara lain pada
penderita diabetes mellitus, pasca vagotomi dan hipertirodisme.

f) GANGGUAN PERMEABILITAS USUS

Diare ini terjadi karena ada kelainan pada morfologi membrane epitel spesifik pada usus halus.
Penyebabnya adalah enterotoksin yang dihasilkan bakteri yang bersifat merusak vili. Gangguan
lain disebabkan karena vili- vili usus halus yang tidak terbentuk (penyakit sprue) yang biasanya
terjadi pada orang dewasa.

g) INFLAMASI DINDING USUS (DIARE INFLAMATORIK)

Diare tipe ini disebabkan kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi sehingga terjadi
produksi mukus yang berlebihan. Selain itu, terjadi eksudasi cairan dan elektrolit ke dalam lumen
dan gangguan absorpsi air dan elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi
(disentri Shigella). Pada orang dewasa juga terjadi pada penyakit inflamasi mukosa usus, misalnya
pada Chron Disease dan Kolitis Ulseratif.

h) INFEKSI DINDING USUS (DIARE INFEKTIF)

Virus
Beberapa jenis virus, seperti Rotavirus, berkembang biak dalam epitel usus halus,
menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel- sel vili yang secara
normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sel kripta yang belum matang
menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan
dengan defisiensi enzim disakaridase. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi
dan epitel vilinya menjadi berkurang. (lampiran1)

Bakteri
Diare oleh bakteri usus dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan invasif
(merusak mukosa). Bakteri non- invasif menyebabkan diare karena toksin yang
disekresikan bakteri tersebut (diare toksigenik). Contoh diare toksigenik antara lain Vibrio
cholera (lampiran2). Enterotoksin yang dihasilkan Vibrio cholera menempel pada epitel
usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik (cyclic AMP) di dinding usus.
Akibatnya terjadi sekresi aktif CL- yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation Na+ dan K+.
Bakteri invasif seperti Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasif dan Salmonella merusak
epitel mukosa dan menyebabkan diare berdarah. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan
bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus
superficial. Pada pemeriksaan feses akan didapati eritrosit dan leukosit pada feses. Selain
menginvasi, bakteri tersebut juga mengahasilkan toksin yang dapat merusak jaringan.

3
 Protozoa
Penempelan mukosa G.lamblia dan Cryptosporodium pada epitel usus halus menyebabkan
pemendekan vili. E.histolitica menginvasi sel mukosa kolon atau ileum yang menyebabkan
mikroabses. Namun, keadaan ini terjadi bila strainnya sangat ganas. Strai n yang ringan
tidak menginvasi mukosa dan tidak menimbulkan gejala atau tanda, meskipun kista amoeba
dan trofozoit mungkin ada di dalam tinjanya.

7D KOMPLIKASI DIARE
Komplikasi terjadi paling sering disebabkan oleh dehidrasi, kelainan elektrolit dan pengobatan
yang diberikan. Kebanyakan penderita diare sembuh tanpa mengalami komplikasi. Sebagian
kecil mengalami komplikasi dari dehidrasi, kelainan elektrolit atau pengobatan yang diberikan.
Di bawah ini akan dibahas komplikasi yang paling penting walaupun jarang terjadi.

1. HIPERNATREMIA
Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai umur 1 tahun. Biasanya terjadi pada diare yang
disertai muntah dengan intake cairan/ makanan kurang. Bisa juga terjadi akibat cairan yang
diminum terlalu banyak mengandung natrium. Pada bayi juga dapat terjadi jika setelah diare
sembuh diberi oralit dalam jumlah berlebihan.

2. HIPONATREMIA
Dapat terjadi pada penderita diare yang minum cairan sedikit/ tidak mengandung natrium.
Diare mengakibatkan elektrolit seperti natrium dikeluarkan bersama tinja.

3. EDEMA/ OVERHIDRASI
Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala yang dapat langsung
dilihat adalah edema pada kelopak mata. Kejang- kejang dapat terjadi jika edema sampai ke
otak. Apabila terjadi edema, hentikan pemberian cairan intravena atau oral.

4. ASIDOSIS METABOLIK
Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnya basa cairan
ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik sebagai upaya pengeluaran
asam. Hal ini ditandai dengan pernafasan yang cepat dan dalam (Kuszmaull).

5. HIPOKALEMIA
Jika penggantian K selama dehidrasi tidak cukup, akan terjadi kekurangan K+. Pasien
mengalam kelemahan pada tungkai, ileus, kerusakan ginjal, dan aritmia jantung. Kekurangan K
dapat diperbaiki dengan pemberian oralit dan makanan yang banyak mengandung K+ selama
dan sesudah diare.

6. ILEUS PARALITIK
Merupakan komplikasi yang fatal, terutama terjadi pada anak kecil yang mendapat terapi
antimotilitas. Tanda dan gejala berupa perut kembung, muntah, peristaltik usus berkurang dan
tidak ada. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu penghentian cairan per oral digantikan
dengan cairan parenteral yang banyak mengandung K+.

7. KEJANG
Akibat hipernatremia dan hiponatremia, demam dan hipoglikemia yang menyertai diare.

8. MALABSORPSI GLUKOSA
Terjadi pada penderita diare yang disebabkan oleh infeksi dan gizi buruk, namun jarang
terjadi. Pengobatan dilakukan dengan menghentikan cairan oralit dan intravena.

4
 9. MUNTAH
Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau infeksi. Muntah dapat juga
disebabkan karena pemberian cairan per oral yang terlalu cepat.

10. GAGAL GINJAL AKUT

Mungkin terjadi pada penderita diare dengan dehidrasi berat dan syok. Didiagnosa sebagai
Gagal Ginjal Akut bila pengeluaran urine belum terjadi dalam waktu 12 jam setelah hidrasi
cukup.

7E DEHIDRASI DAN KLASIFIKASI DEHIDRASI

Dehidrasi adalah keadaan di mana terjadi pengurangan cairan intrasel dan ekstrasel secara
bersamaan. 40% cairan yang hilang berasal dari ekstrasel dan 60% berasal dari intrasel. Diare sampai
saat ini menjadi penyebab utama terjadinya dehidrasi. Dehidrasi disebabkan kehilangan air dan
elektrolit melalui feses. Kehilangan cairan dan elektrolit bertambah bila ada muntah dan demam.
Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan penurunan
volume darah (hipovolemia) sampai kematian bila tidak ditangani dengan tepat. Untuk itu, kita harus
mengetahui terapi yang harus segera dilakukan pada pasien dehidrasi. Terapi dilakukan berdasarkan
derajat dehidrasi menurut MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sehat).

GEJALA/ KLASIFIKASI DEHIDRASI

TANDA TANPA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG BERAT
KEADAAN Baik, sadar Gelisah Letargi/ tidak sadar
UMUM
MATA Normal Cekung Sangat cekung
RASA HAUS Minum biasa Sangat haus Tidak mau minum
Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat
TURGOR
(2 detik)

Tabel derajat dehidrasi dibaca dari kanan ke kiri. Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila
ditemukan 2 gejala/ tanda pada kolom yang sama.

7F PENATALAKSANAAN DEHIDRASI DAN DIARE PADA ANAK

Rehidrasi (pemberian cairan) diberikan berdasarkan derajat dehidrasi. Dehidrasi pasien harus
lebih dahulu dikoreksi dibandingkan dengan koreksi penyebab diare. Diare tanpa dehidrasi diberikan
cairan setiap selesai diare sebanyak 50-100cc (untuk usia <2tahun), 100-200cc (usia 2-5tahun) dan
sekehendak hati (usia >5tahun). Pada dehidrasi ringan-sedang, diberikan cairan rehidrasi 75cc/kgbb
selama 3-4 jam. Dehidrasi berat diberikan 100cc/kgbb dalam 3-6 jam. Langkah- langkah yang
dilakukan untuk menangani pasien dehidrasi dapat dilihat pada lampiran. Diare tanpa dehidrasi
diterapi dengan Rencana A, ringan- sedang dengan Rencana B, dan dehidrasi berat dengan Rencana
C. (Lampiran 3, 4 dan 5)
Terapi antidiare biasanya tidak diberikan pada anak, karena penyebab tersering diare adalah
Rotavirus yang merupakan self-limited disease. Pada tabel di bawah akan dijelaskan pengobatan
berdasarkan etiologinya.

5
 PENYEBAB TERAPI

Shigella (serius) & Ciprofloksasin 500mg oral 2x sehari 3 5 hari.

EIEC Ceftriaxon 1gr IM/IV sehari , TMP-SMX DS oral 2x sehari,3
hari.
S. Para thypi & Ciprofloksasin 500mg oral 2x sehari 10 hari
Salmonellosis lain Amoksisilin 750 mg 4x sehari 14 hari.
Ko-trimoksazol 960 mg 2x sehari 14 hari.
Campylobacter Eritromisin 250 mg 4x sehari, 5 hari.
Klaritromisin 250 mg 4x sehari, 5 hari
Yersenia Dosisiklin 200 mg hari ke -1, 100 mg 1 x sehari , 4 hari.
Ko-trimoksazol 960 mg 2x sehari, 5 hari.
Siprofloksasin 500 mg 2x sehari, 5 hari.
Disentri amebik Tinidazol 2g 1x sehari, 3 hari.
Metronidazol 750 mg 2x sehari, 5 hari.
(diikuti oleh diloksanid furoat 500 mg3x sehari, 10 hari.
Vibrio cholera Siprofloksasin 1 g sekali sehari.
Vibramisin 300 mg sekali sehari.
Giardia lamblia Tinidazol 2 gr satu kali sehari.
Schistosoma sp. Praziquantel 40 mg/kg BB sekali sehari.

Strongiloides Albendazol 400 mg 1x sehari , 3 hari.

stercoralis Ivermektin 150-200 mikrogram/kg BB satu kali sehari.
Tiabendazol 25 mg/kgBB 2x sehari (maks. 1500 mg).
Trichurs trichura Mebendazol 100 mg 2x sehari, 3 hari.

Cyclospora & Isospora Ko-trimoksazol 960 mg 3x sehari, 14 hari.

belli
Clostridium difficle Metronidazol 500 mg 3x sehari , 7-10 hari.
Vancomisin 125 mg 4x sehari, 7-10 hari.
Travelers diare & Ciprofloksacin 500mg, 1-5 hari.
ETEC TMP-SMX DS oral 2x sehari, 3 hari.
Cryptosporidiosis ( pd Paromomycin 3 x 500-1000 mg selama 7 14 hari Azitromisin
Immunocompromised 500 mg 1x sehari, 3 hari.
dgn diare persiten ).
EPEC , Vibrio non Terapi sebagai Febrile Dysentry
kolera, Aeromonas
diarrhea
EHEC Peran antibiotik belum jelas.

6
 Selain obat antimikroba, terdapat obat yang dapat memperbaiki symptom yang ada pada diare.
(a) Antispasmodik, untuk menghentikan peristaltik. Efek obat ini cepat, tetapi memperburuk
keadaan. Opium atau spasmodic menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus dan
akan menyebabkan terjadinya overgrowth bakteri, gangguan digesti dan absorpsi. Perut
akan bertambah gembung dan dehidrasi semakin berat, dan berakibat fatal bagi penderita.
(b) Adsorbent, seperti kaolin, pectin, arang aktif, bismuth dan bikarbonat. Namun telah
dibuktikan obat ini tidak ada gunanya.
(c) Stimulans, seperti adrenalin dan niketamid. Namun pengobatan ini tidak dapat
memperbaiki dehidrasi yang terjadi.
(d) Antiemetik, untuk mencegah muntah dan mengurangi sekresi dan kehilangan cairan
melalui tinja. Efek samping obat ini adalah mengantuk sehingga pasien tidak dapat minum
sehingga intake cairan berkurang.
(e) Antipiretika, selain untuk mengurangi demam, juga dapat mengurangi sekresi cairan yang
keluar bersama tinja.

PENCEGAHAN
Dehidrasi akibat diare menjadi penyebab kematian terbesar pada anak. Karena itu pencegahan
agar tidak terkena diare harus dilakukan. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah:
(a) Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan dan ditambah dengan makanan pendamping selama 2
tahun .
(b) Memilih makanan yang baik dan bergizi.
(c) Menggunakan air yang bersi dan cukup banyak.
(d) Mencuci tangan.
(e) Menggunakan jamban keluarga.
(f) Membuang tinja dengan baik dan benar.
(g) Pemberian imunisasi tepat waktu.