Laporan Kasus
Pendahuluan
Amalgam Tato Pada Pasien Dengan Riwayat
Sebelumnya Melanoma: Laporan Kasus
Abstrak
Tujuan: Makula hitam pada mukosa oral dapat
menjadi diagnostik makula melanotik, nevus
melanotik, tato amalgam atau lesi berpigmen oral
yang disebabkan oleh sealant endodontik, lesi
vaskular dan melanoma. Diagnosis banding lesi
tersebut penting karena melanoma mungkin
cukup serius dan harus ditangani dengan cepat.
Kasus makula hitam pada mukosa mulut
dilaporkan di sini, dengan fokus pada pentingnya
melakukan diagnosis banding
Deskripsi kasus: Seorang pasien wanita berusia
56 tahun dengan riwayat melanoma kulit
sebelumnya berkonsultasi dengan Layanan
Stomatologi untuk mengevaluasi sebuah makula
hitam di dasar mulut. Diagnosisnya ditemukan
sebagai tato amalgam, meski pemeriksaan
radiografi belum menunjukkan gambar yang
sesuai dengan amalgam.
Kesimpulan: Diagnosis tato amalgam dapat
dikonfirmasi dengan mendeteksi fragmen metalik
dalam pemeriksaan radiografi, keadaan yang
berkaitan dengan kebiasaan perawatan. Namun,
jika fragmen semacam itu tidak terdeteksi, biopsi
diperlukan untuk menyingkirkan hipotesis
diagnostik neoplasia melanosit.
Kata kunci: Melanoma; Makula melanotik; tato
amalgam
Makula hitam pada mukosa mulut mungkin
merupakan diagnostik makula melanotik, nevus
melanotik, tato amalgam atau lesi berpigmen oral
karena semen endodontik, kelainan vaskular dan
melanoma. Tato Amalgam mukosa oral adalah
temuan yang relatif sering dan umumnya terjadi
pada salah satu dari empat mode: kondensasi
pada gingiva selama restorasi, penetrasi partikel
ke dalam mukosa yang dikoyakkan oleh
instrumen putar selama pengangkatan restorasi
lama, pengenalan pecahan patah selama ekstraksi
gigi.dalam alveolus pada periosteum atau partikel
masuk ke dalam luka bedah selama perawatan
endodontik dengan obtraasi retrograde dengan
amalgam. Tempat yang paling sering terjadi tato
amalgam adalah gingiva, mukosa alveolar dan
mukosa bukal (1). Bila diagnosis dikonfirmasi
dengan mendeteksi fragmen metalik dengan
pemeriksaan radiografi, tidak perlu dilakukan
perawatan. Namun, jika fragmen tidak terdeteksi,
biopsi harus dilakukan untuk menyingkirkan
neoplasia melanosit (2).
Deskripsi Kasus
Pasien wanita berusia 56 tahun, berkonsultasi
dengan Layanan Stomatologi dengan keluhan
tentang "cacat/noda di mulut" yang telah
berkembang selama empat hari (demikian). Dia
melaporkan riwayat melanoma kulit di dada
delapan tahun sebelumnya, yang telah dirawat
dengan eksisi bedah. Pasien menggunakan
fluoxetine, calcium dan simvastatin. Pada
pemeriksaan klinis, makula berwarna kehitaman,
berukuran 0,5 cm x 0,3 cm, ditemukan di dasar
mulut sebelah kiri. Lesi itu asimtomatik dan
sedikit keras pada palpasi. Molar pertama rahang
bawah, yang berada di sebelah lesi, menunjukkan
restorasi logam yang luas (Gambar 1). Pasien Gambar 1. Penampilan klinis: macula berwarna kehitaman
di dasar mulut, sisi kiri.
membenarkan adanya bekas restorasi amalgam di
gigi itu namun tidak dapat mengingat dengan
tepat waktu yang telah berlalu sejak diganti
dengan restorasi ini. Pemeriksaan radiografi
panoramik dan oklusal tidak menunjukkan
adanya gigi dengan perawatan endodontik atau Gambar 2. Gambaran radiografi panoramik.

gambaran yang sesuai dengan amalgam di daerah

lesi (Gambar 2 dan 3). Uji laboratorium termasuk
hitung darah lengkap, laju sedimentasi eritrosit,
glukosa darah puasa, jumlah trombosit, waktu
protrombin dan waktu tromboplastin parsial
dilakukan. Semua nilai tes berada dalam rentang Gambar 3. Radiografi oklusal tidak menunjukkan gambar
yang kompatibel dengan fragmen logam di daerah lesi.
referensi normal, dan biopsi lesi diambil
(Gambar 4). Karena kemungkinan diagnostik
melanoma dan tato amalgam, hematoksilin /
eosin (H & E) dan pemrosesan imunohistokimia
untuk protein S-100 dan HMB-45 diminta segera
setelah spesimen biopsi diperoleh. Pemeriksaan
Histopatologis H & E menunjukkan jaringan ikat
di mana tampaknya ada akumulasi bahan yang Gambar 4. (A) Penampilan klinis setelah eksisi bedah. (B)

kompatibel dengan amalgam, serta infiltrasi sel Spesimen dipotong.

inflamasi kronis termasuk giant multinuklear sel.

Permukaan di atasnya terdiri dari epitel
stratifikasi skuamosa (Gambar 5). Pemeriksaan
imunohistokimia negatif untuk protein S-100 dan
HMB-45. Diagnosis tato amalgam dikonfirmasi,
dan pasien belum melaporkan adanya rekurensi Gambar 5. Pemeriksaan histopatologis: (A) Spesimen
menunjukkan jaringan ikat yang dilapisi oleh epitel
lesi
stratifikasi skuamosa, DIA, 100 . (B) Jaringan ikat
menunjukkan infiltrasi sel inflamasi kronis dan partikel
material yang kompatibel dengan amalgam, HE, 200 .
Pembahasan pigmentasi jaringan nyata atau lesi padat lainnya,
Diagnosis banding lesi hitam pada mukosa oral warnanya tidak akan hilang (2). Dalam kasus ini,
penting, terutama karena tingkat keparahan diascopy tidak dilakukan karena lesi terletak di
melanoma. Kemungkinan diagnosa meliputi tato dasar mulut, menghalangi prosedur ini. Namun,
amalgam, lesi oral akibat sealant endodontik, lesi konsistensi lesi dengan tegas mengurangi
vaskular, makula melanotik, nevi melanotik dan kemungkinan hemangioma
melanoma (1). Perjalanan penyelidikan klinis Makula melanotik adalah lesi jinak yang
untuk menentukan diagnosis yang akurat disebabkan oleh peningkatan produksi dan
tergantung pada informasi yang diperoleh pengendapan melanin tanpa peningkatan jumlah
selama anamnesis, seperti waktu pengembangan melanosit. Kejadiannya biasa terjadi pada
dan simtomatologi, diikuti oleh data objektif dari gingiva, mukosa bukal dan palatum. Macan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. melanotik dapat muncul sebagai lesi tunggal atau
Informasi yang diperoleh dari anamnesis dalam beberapa lesi dengan diameter lebih kecil dari 1
kasus ini mengkhawatirkan, karena pasien telah cm, garis batas yang digariskan dengan baik dan
menderita melanoma kutaneous di masa lalu dan pewarnaan gelap yang homogen. Biopsi mungkin
mengindikasikan bahwa lesi oral telah diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan
berkembang dalam waktu hanya empat hari. menghilangkan kemungkinan melanoma,
Sejarah melanoma kulit dan waktu terutama jika lesi terjadi pada langit-langit mulut.
pengembangan singkat menegaskan kembali Begitu diagnosis dikonfirmasi, tidak ada
kebutuhan akan diagnosis pasti. Namun, setelah pengobatan apapun yang diperlukan (2).
diagnosis tato amalgam dikonfirmasi, ternyata Kehadiran perak dalam beberapa bahan
saat perkembangan dilaporkan tidak sesuai endodontik dapat menyebabkan pigmentasi
dengan lesi semacam itu, yang pastinya akan eksogen pada pengendapan logam dalam
berkembang dalam jangka waktu yang lebih jaringan. Kadang-kadang, lesi dapat dikaitkan
lama. dengan kerucut perak, yang digunakan sejak
Lesi vaskular diwakili terutama oleh lama untuk obturasi saluran akar, namun lebih
hemangioma (3). Ini tampak sebagai noda atau sering terjadi karena sealant endodontik yang
nodul pewarna kemerahan, keunguan atau mengandung perak. Formasi tato dengan bahan
violetish, berbatas jelas atau berdifusi, relatif endodontik bisa mencakup lesi tunggal atau
lembek saat palpasi dan ukuran bervariasi. Lidah, multipel. Lama waktu bahwa bahan tersebut
bibir dan mukosa bukal adalah tempat yang bersentuhan dengan rongga mulut tidak
paling sering terkena dampak (4). Diagnosis meningkatkan jumlah tato, namun kontak dengan
banding dapat dibantu dengan diascopy. Bila lesi mukosa yang lebih lama dikaitkan dengan tato
ditekan dengan kaca geser, kandungan darah yang lebih besar. Pemeriksaan mikroskopis
akan mengalir ke kapiler, sehingga lesi hilang menunjukkan jaringan granulasi bersama dengan
sesaat. Di sisi lain, jika kaca geser menekan bahan endodontik dan prevalensi neutrofil
polimorfonuklear yang besar. Limfosit dan
eosinofil juga bisa terjadi dalam jumlah kecil.
Sejumlah besar makrofag dan sel multinukleat
raksasa dapat muncul diendapkan pada dinding
pembuluh. Sealers juga bisa menyebabkan
fibroplasia dan abses (5). Dalam kasus klinis saat
ini, tidak ada gigi dengan perawatan endodontik
yang dekat dengan lesi, sehingga kemungkinan
pembentukan tato dengan bahan endodontik tidak
digunakan.
Melanotic nevus adalah tumor jinak melanosit
yang langka. Pada pemeriksaan klinis, lesi
muncul berupa makula oval atau sirkuler, dengan
warnaan bervariasi dari coklat ke biru, keabu-
abuan atau gelap, meskipun pigmentasi kadang
tidak ada. Pada palatum durum, mukosa bukal
dan gingiva adalah daerah yang paling sering
terkena. Eksisi bedah dianjurkan untuk diagnosis
banding (4). Dipercaya bahwa nevus dapat
menjadi tanda melanoma, walaupun proses
transformasi belum terdokumentasi dengan baik
(2). Laporan pasien saat ini dimana lesi (yang
diduga) berkembang hanya dalam empat hari
melemahkan hipotesis diagnostik nevus
melanotik, karena lesi ini biasanya tumbuh
perlahan. Selanjutnya, riwayat sebelumnya
melanoma kutaneous tidak memungkinkan kita
membuang kemungkinan melanositik Neoplasia
ganas.
Melanoma oral terjadi lebih sering di daerah
anterior rahang atas, terutama pada palatum dan
mukosa alveolar (6). Lesi dapat asimtomatik,
gelap, kecoklatan atau amelanotik, dengan atau
tanpa ulserasi (2,6). Pada pemeriksaan klinis, apa
yang disebut ABCD melanoma diamati: asimetri
(karena pola pertumbuhan yang tidak terkontrol),
batas tidak beraturan, warna bervariasi
(tergantung pada jumlah dan kedalaman
pigmentasi melanotik) dan diameter lebih besar
dari 6 mm, dilengkapi fitur membedakannya dari
nevus melanositik. Gambaran klinis melanoma
dapat bervariasi dari macule berpigmen yang
khas sampai lesi proliferatif yang mungkin atau
tidak mungkin berpigmen, dapat muncul sebagai
lesi tunggal atau multipel, dapat ditandai sebagai
primer atau metastasis dan seringkali tidak
bergejala. Melanoma oral juga sangat agresif dan
umumnya mengindikasikan prognosis buruk,
karena banyak dari lesi ini bersifat invasif lokal
dan dapat bermetastasis ke tulang yang
berdekatan dan menentukan metastasis (2,7).
Amalgam Tato bermanifestasi sebagai makula
atau, jarang, lesi sedikit terangkat. Ini bisa
memiliki warna kebiru-biruan, keabu-abuan atau
gelap. tepi berbatas jelas, bentuk irreguler atau
diffuse. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan
fragmen logam tersebar di jaringan ikat. Garam
perak dari amalgam lebih menyukai serat
retikuler, terutama yang mengelilingi saraf dan
kanal vaskular, dan juga mampu mencapai
jaringan otot. Meskipun 50% dari lesi ini tidak
melibatkan peradangan, tato amalgam kadang-
kadang dapat muncul dalam bentuk granuloma
yang mengandung makrofag dan sel multinukleat
raksasa (8). Ini bisa menjelaskan mengapa lesi
pada kasus yang dilaporkan sedikit kuat saat
palpasi. Juga, restorasi metalik yang luas di
molar bawah pertama kiri di samping lesi
mendukung hipotesis diagnostik tato amalgam.
Diagnosis tato dikonfirmasi saat pemeriksaan
radiografi makula hitam mukosa oral
menunjukkan fragmen material dengan
radiopacity yang kompatibel dengan talang menyingkirkan hipotesis diagnostik neoplasia
amalgam atau endodontik (9). Berdasarkan melanosit.
literatur, pendeteksian bahan radiopak dalam
suatu lesi dibagikan dengan biopsi. Dalam kasus
tersebut, kurangnya gambaran radiografi yang
kompatibel dengan amalgam yang terkait dengan
riwayat melanoma kulit sebelumnya adalah
faktor penentu pilihan bedah. Selain itu, kasus ini
menegaskan terjadinya tato amalgam dimana
bahan tersebut mungkin tidak terdeteksi oleh
pemeriksaan radiografi. Film radiografi,
bagaimanapun, harus memiliki definisi tinggi
sehingga fragmen kecil dapat divisualisasikan
(1).
Perlu juga dipertimbangkan reaksi inflamasi yang
diamati dalam pemeriksaan histopatologis dalam
kasus ini. Leite dan rekan (10) melaporkan
bahwa unsur residu tato amalgam, yang terutama
mengandung perak, mungkin memiliki efek
berbahaya pada jaringan. Penulis ini juga
menunjukkan bahwa sedikit yang diketahui
tentang pengaktifan sel inflamasi oleh puing-
puing amalgam yang diimplantasi oleh mukosa,
dan reaksi jaringan terhadap tato amalgam
cenderung bergantung pada ukuran partikel.
Juga, diketahui bahwa beberapa kasus tato
amalgam dapat hadir sebagai granuloma (8),
yang mengandung sel-sel inflamasi termasuk
limfosit.
Kesimpulannya, diagnosis tato amalgam dapat
dikonfirmasi dengan mendeteksi fragmen logam
dalam pemeriksaan radiografi. Situasi ini
menyebar dengan riwayat pengobatan meskipun
beberapa kasus dapat menyebabkan respons
inflamasi jaringan. Namun, jika fragmen logam
tidak terdeteksi, biopsi diperlukan untuk
References
Weathers DR, Fine RM. Amalgam tattoo of oral
mucosa. Arch 1. Dermatol 1974;110:727-8.
Kauzman A, Pavone M, Blanas N, Bradley G.
Pigmented lesions of 2. the oral cavity:
review, differential diagnosis and case
presentations. J Can Dent Assoc
2004;70:682-3.
Marchuk DA. Pathogenesis of hemangioma. J
Clin Invest 3. 2001;107:665.
Lecavalier DR, Main JHP. Oral Tumours. Can
Fam Physician 4. 1988;4:1377-82.
Figueiredo JA, Pesce HF, Gioso MA, Figueiredo
MA. The histological 5. effects of four
endodontic sealers implanted in the oral
mucosa: submucous injection versus implant
in polyethylene tubes. Int Endod J
2001;34:377-85.
Ulusal BG, Karatas , Yildiz AC, ztan Y.
Primary malignant 6. melanoma of the
maxillary gingiva. Dermatol Surg
2003:29:304-7.
Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot
JE. Oral and Maxillofacial 7. Pathology. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
Gaeta GM, Rocco AS, Adone B. Oral
pigmented lesions. Clin 8. Dermatol
2002;20:286-8.
Buchner A. Amalgam tattoo (amalgam
pigmentation) of the oral 9. mucosa: clinical
manifestations, diagnosis and treatment.
Refuat Hapeh Vehashinayim 2004;21:25-
8,92.
Leite CM, Botelho AS, Oliveira JR, Cardoso SV,
Loyola AM, Gomez 10. RS et al.
Immunolocalization of HLA-DR and
Metallothionein on Amalgam Tattoos. Braz Dent J
2004;15:99-103.