DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

NO NAMA FORMULIR KETERANGAN

1. Lembar Daftar Formulir Tersedia dalam buku RM
2. Ringkasan Masuk dan Keluar Pendaftaran
3. Resume Keluar (Discharge Summary) Pendaftaran
4. UMUM Pembatas
5. Persetujuan Umum Admission Center
6. Surat Pengantar Rawat Inap Dari IGD / IRJ
7. Surat Pernyataan DPJP Tersedia dalam buku RM
8. Surat Pernyataan Alih DPJP Tersedia di ruangan
9. Edukasi Tersedia dalam buku RM
10. Data Pelayanan Kesehatan Tersedia di ruangan
11. Surat Keterangan Kematian Tersedia di ruangan
12. Partograf dan Surat Keterangan Lahir Tersedia di ruangan
13. PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN PASIEN Pembatas
14. Pengkajian Kebidanan Tersedia dalam buku RM
15. Pengkajian Awal Medis Tersedia dalam buku RM
16. Combine Care Plan Tersedia di ruangan
Tersedia dalam buku RM /
17. Catatan Perkembangan Terintegrasi
Tersedia di ruangan
18. Assesmen Lanjut dan Monitoring Nyeri Tersedia dalam buku RM
19. Assesmen lanjut Jatuh pada Dewasa dan Lansia Tersedia dalam buku RM
20. Lembar Observasi dengan Maternity Early Warning Score Tersedia dalam buku RM
21. Catatan Pengobatan Tersedia dalam buku RM
22. Surat Konsultasi Tersedia dalam buku RM
23. Transfer Internal Tersedia dalam buku RM
24. Hasil Pertemuan Klinis Tersedia di ruangan
25. Penandaan Area Operasi Tersedia di ruangan
Lembar pemberian informasi kondisi terminal dan pernyataan tindakan
26. Tersedia di ruangan
Withdarawing dan Withholding
Lembar pemberian informasi kondisi terminal dan pernyataan tindakan Do Not
27. Tersedia di ruangan
Resucitate(DNR)/ Allow Natural Death (AND)
28. PERSETUJUAN Pembatas
Tersedia dalam buku RM /
29. Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran
Tersedia di ruangan
30. Surat Penolakan Tindakan Kedokteran Tersedia di ruangan
31. Penundaan Pelayanan Kesehatan Tersedia di ruangan
32. Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri Tersedia di ruangan
33. LAPORAN TINDAKAN / OPERASI Pembatas
34. Daftar Tilik Keselamatan Operasi Tersedia dalam buku RM
35. Laporan Anestesi Tersedia di ruangan
36. Laporan Operasi Tersedia di ruangan
37. PENUNJANG Pembatas
38. Pembatas Hasil Laboratorium Tersedia dalam buku RM
39. Pembatas Patologi Anatomi Tersedia dalam buku RM
40. Pembatas Hasil Radiologi, Kedokteran Nuklir, dan lain-lain Tersedia dalam buku RM
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
e-mail : dirum@rshs-bandung.co.cc,perjan_rshs@yahoo.com
SMS hotline : 081220050547

SURAT PERNYATAAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Bidang Kewenangan Klinis :
SMF :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atas
pasien :
Nama :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir : / / L/P*)
Alamat :

Tempat Dirawat :
Diagnosis :

Sesuai kompetensi dan kewenangan klinis yang saya miliki dengan tugas :
1. Melaksanakan atas asuhan klinis pasien tersebut diatas dengan penuh tanggung jawab.
2. Bila diperlukan, melakukan konsultasi dengan bidang / kompetensi lain.
3. Melaksanakan pembuatan rekam medis dengan lengkap dan benar serta menyerahkannya
sesuai aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung jawab.

Bandung,
Yang membuat pernyataan

(.)
Tanda tangan dan nama jelas
*) Coret yang tidak perlu

RM.DPJP.01/14.
 No RM :

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)

Data Pasien:
A. Asesmen Kebutuhan Edukasi
Tinggal Bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami / Istri*)
Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah ............... Asing ..........................
Perlu Penterjemah : Ya Tidak
Baca & Tulis : Bisa Tidak
Cara Edukasi : Lisan Tulisan
Hambatan : Ada Tidak
Gangguan Pendengaran Gangguan Emosi Gangguan Penglihatan Gangguan Bicara
Motivasi kurang / buruk Memori hilang Fisik Lemah Alkoholik
Secara fisiologis tidak mampu belajar Perokok aktif / pasif *)
Kesediaan Menerima Edukasi : Ya Tidak
Kebutuhan Edukasi : Hak Untuk Berpartisipasi Pada Proses Prosedur Pemeriksaan Kondisi Kesehatan,Diagnosis Pasti dan
Pelayanan Penunjang Penatalaksanaannya
Proses Pemberian Informed Consent Diet dan Nutrisi Penggunaan Obat Secara Efektif dan Aman,
Efek Samping Serta Interaksinya
Penggunaan Alat Medis Yang Aman Manajemen Nyeri Teknik Rehabilitasi
Cuci Tangan Yang Benar Bahaya Merokok Lain-lain
Rujukan Edukasi
B. Edukasi
TGL RENCANA TTD & NAMA JELAS
TGL & LAMA
MATERI EDUKASI BERDASARKAN HASIL RE-EDUKASI / PASIEN /
JAM EDUKASI PEMBERI
KEBUTUHAN VERIFIKASI RE- KELUARGA
EDUKASI (Menit) EDUKASI
DEMONSTRASI (HUBUNGAN)
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Catatan:
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri ceklis () untuk pengisian (Kotak) dan (Lingkaran)

RM.UM.04/15 Rev 03
 No RM :

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)

TGL RENCANA TTD & NAMA JELAS

TGL & LAMA
MATERI EDUKASI BERDASARKAN HASIL RE-EDUKASI / PASIEN /
JAM EDUKASI PEMBERI
KEBUTUHAN VERIFIKASI RE- KELUARGA
EDUKASI (Menit) EDUKASI
DEMONSTRASI (HUBUNGAN)
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- demonstrasi
Catatan:
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri ceklis () untuk pengisian (Kotak) dan (Lingkaran)

RM.UM.04/15 Rev 03
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 dari 6
Tanggal masuk rumah sakit : .. Cara Masuk :
Tanggal masuk VK/Ruangan : ... Rawat Jalan Gawat Darurat
Tanggal dan jam pengkajian : Pindahan Ruangan
Nama Pengkaji ...
A. DATA SUBJEKTIF
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT MENSTRUASI
Umur Menarrche tahun Lama haid . hari Haid Terakhir
Taksiran Persalinan : ... (Jika hamil)
Dismenorroe Spoting Menorhagia Metrohagia Pre-menstruasi syndrome
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah/tidak menikah*) Perempuan .. Kali Laki-laki kali
Umur Pertama kali menikah Perempuan . tahun Laki-laki .. tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Jenis
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Hidup /
No Penyulit Kelamin /
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Mati
berat badan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Hamil Muda Mual Muntah Perdarahan Lain-lain .
Hamil tua Pusing Sakit kepala Perdarahan Lain-lain .
6. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU/OPERASI
Pernah dirawat : Ya/Tidak*)tahun Jenis penyakit ..
Pernah operasi : Ya/Tidak*)tahun Jenis operasi ..
7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ada/Tidak*)Sebutkan ..
8. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Jenis kontrasepsi : Mulai : .. Lama : .
Keluahan . Rencana KB
9. KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola Nutrisi
Makan : Frekuensi x / hari Jumlah . Porsi
Minum : Frekuensi ... Air .
1. Buang air besar Frekuensi . x/hari
Konsistensi : Padat Cair Berdarah
Warna : Kuning Pucat Kehitaman
2. Buang air kecil Frekuensi . x/hari
Alat bantu : Tidak Ya (Kondom kateter)
Stoma Tidak Ya, (Urostomy / nefrostomy / cystostomy, Lanjutkan ke pengkajian Stoma)
Warna : Kuning jernih Kuning pekat Berdarah
Pola istirahat
Terakhir tidur : Jam
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda pada pilihan

RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 2 dari 6
10. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka Cerah Tenang Murung
Cemas Ketakutan Panik
11. SPIRITUAL
Agama Islam Kristen Hindu
Budha ..
Perubahan pola ibadah setelah sakit Berhenti Bertambah Tidak berubah
Respon akibat sakit Cobaan hidup Menyalahkan tuhan Tidak bergairah
Putus asa
Dukungan dari lingkungan Mendukung Tidak mendukung
B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM
a. Tanda vital Tekanan darah .. mm/Hg Suhu .. 0C
Nadi .. kali/menit Respiratori .. kali/menit
b. Kesadaran Komposmentis Sopporous Letargik
Semi koma Somnolent Koma

Pasien sadar(Numeric Rating Score) Skor Nyeri:

Tidak sadar (Face Scale) Skor Nyeri :

Pasien tersedasi (Lanjut ke formulir Comfort Scale)

2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Antropometri
Berat badan : ................... kilogram Tinggi badan : ....................... centimeter
B. Kepala
1) Mata : Konjungtiva : Pucat Merah muda
Sklera : Ikterik Tidak Ikterik Pandangan Kabur
2) Telinga : Pendengaran : Jelas Tidak jelas
3) Hidung : Pembengkakan Ada Tidak Ada
4) Mulut : Bibir : Sianosis : Ya Tidak
Kelembaban : Basah Kering Lesi
Gigi : Caries Ada Tidak Ada
Lidah : Warna..
Refleks Menelan : Dapat Tidak
Leher pembesaran kelenjar : ada Tidak
Peninggian JVP : ada Tidak
PembesaranTiroid : ada Tidak
C. Thorax
1) Dada : Simetris Asimetris Terpasang CTT (Lanjut chart CTT)
2) Payudara : Simetris Asimetris Mastitis
Kolostrum Bendungan ASI Aerola hiperpigmentasi
Putting menonjol Tidak menonjol
3) Paru : vesikuler Ronchi Wheezing batuk
4) Jantung : Bunyi Teratur Ya Tidak
5) Ketiak : PembesaranKelenjar Ya Tidak

Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu

2. Beri tanda pada pilihan
RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 3 dari 6
D. Abdomen
1) Abdomen: Datar lembut Cembung lembut Ballotment Distensi abdomen
Defenses Muskular Taping acites Nyeri tekan Drain abdomen
Luka bekas operasi (lanjut ke pengkajian luka) Stoma (lanjut ke pengkajian stoma)
Diastasis Rectus Abdomalis ............. centimeter
2) Palpasi TFU : ............. centimeter Lingkar perut : . centimeter
Letak punggung : Punggung kiri Punggung kanan
Presentasi : Kepala Bokong
Divergen Konvergen
3) Taksiran berat badan anak ....... gram Denyut jantung janin .. x/menit
4) HIS : frekuensi . x/ / Durasi kuat/kurang kuat
E. Genetalia
1) Vagina toucher : V / V .. Portio : Tebal Tipis Kaku Lunak
tidak teraba cm
Presentasi : Kepala Bokong Station
2) Ketuban : Utuh Percah, warna ketuban
3) Perineum : Utuh Perineum luka Terawat Tidak terawat
4) Pengeluaran per vagina Darah Lochea Blood show
Keputihan, warna .
5) Inspekulo : Vagina : Polip Tumor Lain-lain .
Portio : Peradangan Kista Lain-lain .
6) Ano genital Haemoroid Tumor Perdarahan Lain-lain ..
F. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas Edema Lain-lain
2) Ektremitas bawah Edema Refleks +/+ Reflex -/- Varices
G. Kulit
1) Alergi Tidak Ya, sebutkan .
2) Turgor Menurun Lembab Kering
3) warna Pucat Icterus Hiperemesis Lesi
4) Edema Tidak Ya, daerah , derajat 1 / 2 / 3 / 4
5) Texture Licin Keriput Kasar
C. PENGKAJIAN RISIKO
PENGKAJIAN
Risiko Nilai Skor
SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir Tidak 0

Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
Bed rest / dibantu perawat 0
Penopang, tongkat/walker 15
Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/ IV Tidak 0
SCALE)

Ya 20
5 Cara berjalan/ berpindah
Normal/bed res/ imobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
6 Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor

Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah (25-45) / risiko tinggi (> 45)**
** Lakukan implementasi pencegahan bila pasien berisiko
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda pada pilihan
RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 4 dari 6
PENGKAJIAN
No Parameter Nilai Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ?
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) 0
Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa longgar) 2
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?
o 1 -5 kg 1
o 6 10 kg 2
o 11 15 kg 3
o > 15 kg 4
o Tidak yakin 2
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ?
2
(misalnya asupan makan hanya dari biasanya)
SKRINING NUTIRSI

Tidak 0
Ya 1
3 Sakit Berat ***)
Tidak 0
Ya 2

Total Skor

Kesimpulan dan tindak lanjut:

Total skor 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
Total skor < 2, skirining ulang 7 hari
Keterangan :
Total skor 2 : risiko malnutrisi
* Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi.
**Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat
berisiko terjadinya malnutrisi
*** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar,
post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal
kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI- Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
SENSORI penuh ringan keterbatasan
SKRINING RISIKO DEKUBITUS

KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang- kadang Tidak ada

menerus lembab lembab
AKTIVITAS Di tempat Diatas kursi Kadang-kadang Sering
tidur berjalan berjalan
MOBILISASI Tidak dpt Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SCORE

Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi

10-12 = risiko tinggi
13-14 = risiko sedang
15-18 = berisiko
19> = risiko rendah/tidak berisiko
*) Coret yang tidak perlu

RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 5 dari 6

MANDIRI KETERGANTUNGAN
SKOR
(1 POIN) (POIN 0)
AKTIFITAS
Tidak perlu supervise, arahan atau Memerlukan supervise, arahan, bantuan
bantuan personal personal atau asuhan penuh
Mandiri secara penuh Perlu bantuan mandi pada lebih
Memerlukan bantuan hanya dari 1 bagian tubuh
MANDI pada satu bagian tubuh misal : Bantuan saat masuk dan keluar
punggung, area genital atau kamar mandi atau shower
ekstremitas yang terkena Mandi dilakukan oleh orang lain
Dapat mengambil pakaian dari Perlu bantuan memakai baju
lemari baju dan laci sendiri
MEMAKAI Memakai baju dan pakaian lain Perlu bantuan dipakaikan baju
BAJU secara lengkap secara komplit
Memerlukan bantuan mengikat
tali sepatu
STATUS FUNGSIONAL

Dapat pergi ke kamar kecil Perlu bantuan penuh untuk

Dapat naik dan turun dari toilet berpindah ke toilet
TOILETING Dapat merapihkan baju Dapat membersihkan diri
Dapat membersihkan area Memerlukan pispot atau popok
genital tanpa dibantu
Dapat berpindah dari dan ke Memerlukan bantuan berpindah
BERPINDAH tempat tidur atau kursi tanpa dari tempat tidur atau kursi
TEMPAT bantuan Memerlukan bantuan berpindah
secara penuh
Dapat mengendalikan dan Inkontensia BAK atau BAK
KONTINENSIA menahan rasa ingin buang air sebagian atau total
kecil (BAK) dan buang air besar
(BAB)
Dapat mengambil makanan dari Memerlukan bantuan sebagain
piring ke mulut tanpa bantuan atau total saat proses makan
MAKAN
Persiapan makan dapat Memerlukan metode prenteral
dilakukan oleh orang lain
TOTAL SKOR
Keterangan :
Total skor : 6 = pasien mandiri
4 = pasien ketergantungan sedang
0 = pasien sangat tergantung
* Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
D. DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium : ..............................................................................................................................................
Radiologi : ..............................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................
E. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ............................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ................................................................
.................................................................................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ...........................................

Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu

2. Beri tanda pada pilihan

RM.Askep.07/15 Rev 02
 No RM :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 6 dari 6
F. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KETERANGAN
1 Penatalaksanaan perawat di rumah yang komplex
2 Pasien tinggal sendiri
3 Kesulitan financial
4 Pasien pulang dengan jumlah lebih 6 jenis / macam obat
5 Multiple diagnosa dan resiko kematian yang tinggi
6 Keterbatasan mobilitas fisik
7 Keterbatasan kemampuan merawat diri
8 Perawatan ginekologis dan onkologi
9 Perawatan luka seksio sesarian
10 Perawatan Obstetri
11 Penatalaksanaan perawatan obstetri

ANALISA KEBIDANAN/ DIAGNOSA

Bandung, . , Jam .
Bidan yang mengkaji

(.)
TandaTangandanNamaJelas

*) Coret yang tidak perlu

RM.Askep.07/15 Rev 02
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No RM :
(Early Assessment) Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 SMF: GINEKOLOGI
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 dari 4
Tanggal Pengkajian : ....................................................... Jam Pengkajian :..................................................
(Date) (Time)
Sumber informasi :..........................................................................................................
(Source of Information)
ANAMNESIS

Dikirim oleh : ...............................................................................................................................................

Dengan keterangan surat : ...............................................................................................................................................

Keluhan utama : ...............................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang : ...............................................................................................................................................

Napsu makan : .......................................................... Menjadi Gemuk / Kurus*)

Buang air besar : .......................................................... Sedang makan obat obat apa/dari siapa .........................

Buang air kecil : .......................................................... ........................................................................................

Status Perkawinan : KAWIN / TIDAK KAWIN / JANDA*) Berapa kali kawin : .......................

Lama kawin sekarang : .................................... Umur Suami : ................................

Menarche : ....................................................... Haid terakhir/menopause ............... Lamanya haid .........................

Dismenorrhea : ................................................ Siklus ............................................. Banyaknya : ............................

Perdarahan kontak Keputihan : .................................... Lain-lain : ...............................

Sudah berapa lama Sejak : ............................................ .................................................

Dysparunia Berbau : ......................................... .................................................

Kontrasepsi Gatal : ........................................... .................................................

Diobati apa : .................................. .................................................

G ................. P .................. A ............................ Abortus terakhir : ............................................................

Jumlah anak hidup ................................................... Komplikasi : ....................................................................

Persalinan terakhir : ................................................. Molahyd terakhir : ...........................................................

Komplikasi : ............................................................ Komplikasi : .....................................................................

RIWAYAT PENYAKIT /TINDAKAN TERDAHULU :

*) Coret yang tidak perlu

RM.RI.03.05/14 Rev 04
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No RM :
(Early Assessment) Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 SMF: GINEKOLOGI
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 2 dari 4
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/KERABAT :

REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
DOSIS OBAT DIGUNAKAN
NAMA OBAT ATURAN PAKAI SAAT DIRAWAT
NO (mikrogram,miligram,
(Yang digunakan saat akan masuk rumah sakit) (Rute Pemberian)
gram,unit,mililiter) Ya Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :

Tekanan Darah : mmHg Suhu : 0C Berat badan : Kilogram

Nadi : . x/menit Edema : . Tinggi badan : Centimeter

Pernapasan : x/menit Ekstremitas : .

Jantung : . Hati : .

Paru-paru : . Limpa : .

Lain - lain

Abdomen : (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, deskripsi tumor, letak, batas permukaan, besar, pergerakan, nyeri
tekan ddan lain-lain)

Genitalia Eksterna

Pemeriksaan Spekulum

Pemeriksaan Dalam

*) Coret yang tidak perlu

RM.RI.03.05/14 Rev 04
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No RM :
(Early Assessment) Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 SMF: GINEKOLOGI
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 3 dari 4
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

PROGNOSIS
Ad Functionam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam **)
Ad Vitam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam **)
RENCANA ASUHAN :
(Care Plan)
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Tindakan :

RENCANA ASUHAN TERPADU :

(Combined Care Plan)
(Diisi oleh tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan)
Assesmen ulang rencana pengelolaan terpadu :
- Tanggal
- Tanggal
- Tanggal
Rencana Asuhan Terpadu dengan Target Terukur :
Tandatangan dan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
nama jelas

*) Coret yang tidak perlu

**) Lingkari Sesuai dengan prognosis pasien
RM.RI.03.05/14 Rev 04
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS No RM :
(Early Assessment) Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 SMF: GINEKOLOGI
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 4 dari 4
Tandatangan dan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
nama jelas

RENCANA KEPULANGAN PASIEN :

(Discharge Planning)

- Rencana Lama Rawat :

- Sudah dapat ditetapkan : .. hari, rencana tanggal pulang : ..
- Belum bisa ditetapkan , karena : ..
- Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan :
Tidak
Ya , yaitu : .

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(..)
TandaTangan dan Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda pada sesuai dengan pilihan

RM.RI.03.05/14 Rev 04
 CATATAN PERKEMBANGAN No RM :
TERINTEGRASI Nama :
Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan ) Tgl Lahir : L / P*)
(Di isi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk rawat inap) Ruangan :
Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut
Tanggal Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan
dan Jam
Dokter Profesi lain / Case Manager

Awal penulisan Dokter

Awal penulisan Profesi lain / Case Manager

*) Coret yang tidak perlu

RM.RI.05/14 Rev 03
 No RM :
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
TERINTEGRASI
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan )
Ruangan :
Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut
Tanggal Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan
dan Jam
Dokter Profesi lain / Case Manager

Awal penulisan Dokter

Awal penulisan Profesi lain / Case Manager

*) Coret yang tidak perlu

RM.RI.05/14 Rev 03
 No RM :
CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan )
Ruangan :
Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut
Tanggal Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan
dan Jam
Dokter Profesi lain / Case Manager

Awal penulisan Dokter

Awal penulisan Profesi lain / Case Manager

*) Coret yang tidak perlu

RM.RI.05/14 Rev 03
 No RM :
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
TERINTEGRASI
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan )
Ruangan :
Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut
Tanggal Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan
dan Jam
Dokter Profesi lain / Case Manager

Awal penulisan Dokter

Awal penulisan Profesi lain / Case Manager

*) Coret yang tidak perlu

RM.RI.05/14 Rev 03
 No. RM :

ASSESMEN LANJUT DAN MONITORING NYERI Nama :

Tgl Lahir : L/P*)
Formulir ini dilengkapi dan diisi sesuai dengan tingkat nyeri pasien
Tgl ... Tgl ... Tgl ... Tgl ... Tgl ... Tgl ... Tgl ... Tgl ... Tgl ... Tgl ... Tgl ... Tgl ...
No. KOMPONEN
Jam .. Jam .. Jam .. Jam .. Jam .. Jam .. Jam .. Jam .. Jam .. Jam .. Jam .. Jam ..
A. APAKAH TERDAPAT NYERI?
Ya (Lanjut ke point B, C, D)
Tidak
B. SKALA
Numeric Rating Scale (NRS)
Wong Baker Face Scale (WBFS)
Neonatus and Infant Pain Scale (NIPS)
Critical Care Pain Observation Tool (CCPOT)
Lanjut ke Point D
C. KARAKTERISTIK NYERI
Lokasi
Lama Nyeri
Faktor pencetus
Kualitas Nyeri : Tb = Terbakar, Tu = Tumpul
Tk = Tertekan, B = Berat, Tj =Tajam, Kr =Kram
Pola serangan : M=Menetap, I= Intermitten
Hal-hal yang dapat mengurangi nyeri
D. MANAGEMENT NYERI
NON FARMAKOLOGIS
Distraksi/Guide Imagery
Relaksasi/ Nafas dalam
FARMAKOLOGIS
Paracetamol
NSAID adjuvan (Tricyclic antidepresant atau
anticonvulsant therapy)
Kombinasi opioid potensi ringan / sedan
dengan analgetik nonopioid adjuvan
Opioid kuat nonopioid adjuvan

Tanda tangan dan Nama Jelas

Catatan : 1. *) pilih salah Satu 2. **) isi dengan angka, narasi, atau huruf 3. beri tanda () untuk pilihan ya 4. beri tanda ( x ) untuk Tidak 5. TK untuk Tidak dapat dikaji
RM.Askep.21/15 Rev 02
 No. RM :
PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH Nama :
PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA Tgl Lahir : L / P*)
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Jam Masuk :
Telp. (022) 2034953-55

SKALA MORSE (MORSE FALL SCALE/MFS)

NO. Risiko Skala Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam:
1 Riwayat jatuh selama perawatan atau Tidak 0
dalam 3 bulan terahir Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
Tidak ada/tirah baring/ dibantu perawat 0
Penopang/tongkat/walker 15
Furnitur 30
4 Memakai terapi per IV/heparin (saline) Tidak 0
lock/dipasang alat medis (mis. Foley Ya 20
Kateter)
5 Cara berjalan/ berpindah
Normal/tirah baring/ imobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
6 Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Tidak menyadari keterbatasan diri 15
Total
Tanda tangan penilai dan Nama jelas

Skor risiko jatuh berkisar dari 0-125

Skor 0-24 : Tidak berisiko
Skor 25-45 : Risiko rendah-sedang
Skor 46 : Risiko tinggi

RM-RI-03.JD/14 REV 02
 No. RM :
PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH Nama :
PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA Tgl Lahir : L / P*)
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Jam Masuk :
Telp. (022) 2034953-55

PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA

A Pencegahan Jatuh Standar Risiko Rendah Tgl: Tgl: Tgl:

Sedang (Skor 25 - 45) Jam: Jam: Jam:
1 Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
Keselamatan lingkungan:
a. Perhatikan lantai tidak licin a. a. a.
2
b. Penataan ruangan b. b. b.

c. Dekatkan bel dan telepon c. c. c.

d. Biarkan pintu terbuka d. d. d.

e. Gunakan Lampu malam hari e. e. e.

f. Gunakan pagar samping tempat tidur/blankar f. f. f.

3 Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal

tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil)
secara teratur.
4 Edukasi pada pasien dan keluarga tentang
pencegahan jatuh.
5 Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat .
6 Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu
yang tidak licin.
7 Pertimbangkan pasien dirujuk ke rehabilitasi.
B Pencegahan Jatuh Standar Risiko Tinggi
(skor 46)
1 Pakaikan gelang risiko jatuh dan tanda risiko jatuh
2 Lakukan intervensi jatuh standar (risiko rendah -
sedang).
3 Lakukan mobilisasi yang aman saat transfer pasien
4 Kaji respon pasien bila mendapat obat-obatan yang
meningkatkan risiko jatuh (sedasi, antihipertensi,
diuretik,dsb).
5 Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
6 Tempatkan alat bantu jalan, comod chair ( kursi
untuk BAB) dalam jangkauan pasien.
7 Anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar
mandi saat pasien mandi.
8 Dorong motivasi keluarga untuk berpartisipasi dalam
keselamatan pasien.
9 Tidak meninggalkan pasien sendiri dalam kamar,
toilet.
10 Kaji ulang risiko jatuh setiap hari.
Tanda Tangan:

Nama Jelas :
Beri Tanda () sesuai yang dipilih

RM-RI-03.JD/14 REV 02
 No RM :

LEMBAR OBSERVASI Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia 16 tahun
EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam

TINGKAT Sadar 0
KESADARAN V/P/U 3
230 3
220 0
210 0
200 0
190 0
180 0
170 0
160 0
150 0
TEKANAN 0
140
DARAH
(Sistolik) 130 0
120 0
110 0
100 1
90 2
80 3
70 3
60 3
50 3
3
>140 3
130 3
120 2
110 2
100 1
90 1
NADI 80 0
70 0
60 0
50 0
40 1
30 3
3
25 3
21-24 2
PERNAPASAN 12-20 0
9-11 1
8 3
39 0 2
38 0 1
37 0 0
SUHU
36 0 0
35 0 1
3
Ya
Oksigen 2
Tidak
0
3

TOTAL Early Warning Score

Tambahan
Parameter

SKALA NYERI

Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N n/a
Paraf dan Nama Petugas
Catatan: *) Coret yang tidak perlu V = Voice (Suara) P = Pain (Kesakitan) U = Unresponsive (Kurang memberi respon)
RM.RI.24/15
 No RM :

LEMBAR OBSERVASI Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia 16 tahun
Asuhan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan terhadap hasil temuan observasi
NILAI
EARLY FREKUENSI
NO ASUHAN YANG DIBERIKAN
WARNING MONITORING
SCORE

Minimal
1 0 Lanjutkan observasi/ monitoring secara rutin
Setiap 12 jam sekali

Perawat pelaksana meng informasikan kepada ketua tim

tentang siapa yang melakukan asesmen selanjutnya.
TOTAL Minimal setiap 4- 6
2 Ketua Tim membuat keputusan :
1-4 jam sekali.
Meningkatkan frekuensi observasi/monitoring.
Perbaikan asuhan yang dibutuhkan oleh pasien.

TOTAL Ketua tim ( Perawat ) segera memberikan informasi

Peningkatan
5 atau lebih tentang kondisi pasien kepada dokter jaga atau DPJP.
Frekuensi
atau Dokter jaga atau DPJP melakukan asesmen sesuai
3 observasi/monitoring.
3 Dalam 1 kompetensinya dan menentukan kondisi pasien
Setidaknya setiap 1
(satu) apakah dalam penyakit akut.
jam sekali.
Parameter Siapkan fasilitas monitoring yang lebih canggih.

Ketua Tim ( perawat ) melaporkan kepada tim code

Lanjutkan observasi/ Blue.
Total skor
4 monitoring tanda Tim Code Blue melakukan Asesmen segera.
7 atau lebih
tanda vital. Stabilisasi oleh tim code blue dan pasien dirujuk ke
Intermediate Care atau Intensive care.

RM.RI.24/15
 CATATAN PENGOBATAN Ruangan : Halaman ke :
NamaPasien: Dokter Penanggung Jawab Berat ALERGI : YA TIDAK JADWAL PEMBERIAN Obat Oral :
Badan TIDAK TAHU*) 1x (Pagi) : 06-08 atau 1x (siang) : 11-13
Pelayanan OBAT 1x (malam) : 2022
Obat penyebab alergi : Obat Injeksi :
2x : 06-08 16-18
Tinggi 1x : 08-09
Tanggal lahir: 3x : 06-08 11-13 16-18
Badan 2x : 08-09 20-21
No Rekam Medik: Hamil/menyusui **) 3x : 08-09 16-17 24-01
4x : 06-08 12-13 17-18 21-22
5x : 06-07 10-11 14-15 18-19 22-23
4x : 08-09 14-15 20-21 02-03
PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI
INSTRUKSI OBAT (Di isi oleh dokter) Verifikasi - Isi kolom Tanda dengan:
Apoteker : setelah obat diberikan K : Kondisi pasien menyebabkan A : Reaksi Alergi
Nama Aturan Tgl Tgl T : Bila obat tidak diberikan ditundanya pemberian obat. ESO : Reaksi Efek samping setelah pemberian obat
(Cap &
dokter Nama obat, kekuatan pakai Mulai & Stop & TAP : Tidak Ada Persediaan Obat
No Paraf Paraf paraf)
pemberi dan bentuk sediaan & rute dokter dokter
instruksi pemberian Tanggal KET
Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

*) Beritanda (X) sesuai pilihan **) Coret yang tidak perlu INGAT 5 BENAR : 1=benar pasien, 2=benar Obat, 3=benar Dosis, 4=benar rute pemberian, 5=benar waktu pemberian

RM.FRM.01/14 Rev 03
 CATATAN PENGOBATAN Ruangan : Halaman ke :
NamaPasien: Dokter Penanggung Jawab Berat ALERGI : YA TIDAK JADWAL PEMBERIAN Obat Oral :
Badan TIDAK TAHU*) 1x (Pagi) : 06-08 atau 1x (siang) : 11-13
Pelayanan OBAT 1x (malam) : 2022
Obat penyebab alergi : Obat Injeksi :
2x : 06-08 16-18
Tinggi 1x : 08-09
Tanggal lahir: 3x : 06-08 11-13 16-18
Badan 2x : 08-09 20-21
No Rekam Medik: Hamil/menyusui **) 3x : 08-09 16-17 24-01
4x : 06-08 12-13 17-18 21-22
5x : 06-07 10-11 14-15 18-19 22-23
4x : 08-09 14-15 20-21 02-03
PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI
INSTRUKSI OBAT (Di isi oleh dokter) Verifikasi - Isi kolom Tanda dengan:
Apoteker : setelah obat diberikan K : Kondisi pasien menyebabkan A : Reaksi Alergi
Nama Aturan Tgl Tgl T : Bila obat tidak diberikan ditundanya pemberian obat. ESO : Reaksi Efek samping setelah pemberian obat
(Cap &
dokter Nama obat, kekuatan pakai Mulai & Stop & TAP : Tidak Ada Persediaan Obat
No Paraf Paraf paraf)
pemberi dan bentuk sediaan & rute dokter dokter
instruksi pemberian Tanggal KET
Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

Jam

Tanda

Paraf

*) Beritanda (X) sesuai pilihan **) Coret yang tidak perlu INGAT 5 BENAR : 1=benar pasien, 2=benar Obat, 3=benar Dosis, 4=benar rute pemberian, 5=benar waktu pemberian

RM.FRM.01/14 Rev 03
 No RM :

LEMBAR KONSULTASI Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diisi oleh dokter Halaman 1 dari 2
Kepada,
Yth. TS ..
Di ..

Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien, sebagai berikut :
( Sesuai S O A P )

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......
- Masalah :

......

......

......

......

......

......

Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Bandung, ., Jam :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(.)
Tanda tangan dan nama jelas
*) Coret yang tidak perlu

RM.RI.07/13 Rev 01
 No RM :

LEMBAR JAWABAN KONSULTASI Nama :

Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diisi oleh dokter Halaman 2 dari 2
Kepada,
Yth. TS ..
Di ..

Menjawab konsultasi TS, bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien,sebagai berikut :
( Sesuai S O A P )

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

- Masalah :

......

......

......

......

......

......
Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Bandung, ., Jam :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(.)
Tanda tangan dan nama jelas
*) Coret yang tidak perlu

RM.RI.07/13 Rev 01
 Tanggal Transfer : .......................
Jam Transfer ................................
FORMULIR TRANSFER INTERNAL Tanggal Diterima : .......................
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55 Jam Diterima ...............................

Tujuan Transfer : Alih rawat Pemeriksaan Penunjang Tindakan/operasi ....................................

Kami kirimkan pasien
Nomor Rekam Medis : .................................................................................... PERALATAN YANG TERPASANG
Nama : .................................................................................... Airways :
)
Tanggal Lahir : ...................................................... L/P* Tanpa alat bantu
Alamat : .................................................................................... Orofaringeal airway
.................................................................................... Nasofaringeal airway
Asal Ruangan : .................................................................................... Laryngeal mask airway
Ruangan Tujuan : .................................................................................... Endotracheal tube
Cara Bayar : .................................................................................... Tracheostomi
Diagnosa Utama : .................................................................................... ......................................
Diagnosa Sekunder : .................................................................................... Breathing
Skala nyeri (1-10) : .................................................................................... Nafas spontan
Kesadaran ......................... GCS: E ............... M ......... V ......... Nafas dibantu
Tekanan darah ................. mmHg, Heart rate .............. kali/menit .......................................
Respiratori rate .................... kali/menit Oksigenasi
0
Suhu ............... C SpO2 ............. % Binasal kanul
Diet Simple mask
Per oral ........... kkal, frekuensi .......... kali/24 jam Non rebreathing mask
Per NGT/OGT ........... kkal, frekuensi .......... kali/24 jam Jackson Rees
Per J-tube ........... kkal, .......... cc/24 jam ........................................
TPN Asam amino ..................... cc/24 jam Lain-lain
Lemak .................... cc/24 jam Folley kateter
Karbohidrat ...................... cc/24 jam Thorakostomi tube
Lain-lain ............................ Nasogatric tube/orogastric tube
Infus Jenis cairan ........................... cc/24 jam .........................................
Lain-lain ........................... cc/24 jam Derajat Keparahan Pasien
Transfusi Whole Blood .............. cc Trombosit ............. cc Derajat 0
Packged Red Cell ........... cc Cryoprecipitate ...... cc Derajat 1
Fresh Frozen Plasma ....... cc Lain-lain ............ cc Derajat 2
Terapi .................................................................................... Derajat 3
....................................................................................
....................................................................................
Pemeriksaan Rontgen thoraks CT Scan USG ECG
Penunjang Laboratorium Lain-lain .................................
Rekomendasi .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Dokter / Perawat / Petugas*) yang mendampingi Dokter / Perawat / Petugas*) yang menerima

(....................................................................) (....................................................................)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda pada sesuai dengan pilihan
RM.UM.05/15 Rev 03
 SURAT PERSETUJUAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TINDAKAN KEDOKTERAN ................................................................
Telp. (022) 2034953-55

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan :

Nama pemberi informasi : Jabatan :
Nama penerima informasi : Hubungan dengan pasien :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis Kerja

2 Diagnosis Banding

3 Tindakan yang akan dilakukan

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Risiko Tindakan

7 Komplikasi

8 Prognosis

9 Alternatif & Risiko

10 Lain-lain

Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (_______________)
Tanda tangan dan Nama Jelas
Pasien/Keluarga Pasien*)

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien*) telah menerima

informasi dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya (_______________)
Tanda tangan dan Nama Jelas

1. *) Coret yang tidak perlu

2. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat
atau wali.

RM.IC.01.01/14 Rev 02
 PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur_____ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat__________________________________
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan___________________________ terhadap
saya/_______________ saya, bernama__________________, umur______________ tahun, laki-
laki/perempuan*), alamat_______________________________________, No. Rekam Medik___________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya/ ___________ saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tindakan
kedokteran yang direncanakan oleh dokter

_________________, tanggal_____________, jam ___________

Yang menyatakan, Dokter Saksi Saksi

() () () ()
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

RM.IC.01.01/14 Rev 02
 No. RM :
DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI Nama :
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG Tgl Lahir : L/P*)
Dokter Bedah/Asisten : . Dokter Anestesi/Asisten : ..
Ruang Rawat : . SN/CN : ..
Nomor Ruangan OK/Urutan : .. Tindakan : ..
Check List Pre Operatif Sign-In, Jam:....... Time-Out, Jam:....... Sign-Out, Jam:........ Check List Post Operatif
Sebelum pasien diantar ke ruang Operasi Sebelum tindakan anesthesi Sebelum tindakan insisi Sebelum menutup luka dan Serah terima perawat Kamar Operasi dengan
meninggalkan kamar operasi Perawat anestesi / Intensif / ruangan*)
Dipimpin oleh salah satu anggota tim
Perawat OK dan tim anestesi Perawat melakukan konfirmasi Perawat melakukan serah terima secara
Perawat melakukan konfirmasi: Semua kegiatan ditangguhkan kecuali jika
mengkonfirmasi: secara verbal: verbal:
mengancam jiwa
Identitas Identitas Verbalisasi anggota tim: Ya, Konfirmasi:: Tindakan a. Keadaan Umum
Ya Identitas Tindakan Area Insisi Kelengkapan kasa Kesadaran: Sadar Tidur
Penandaan area operasi Instrumen Alat tajam Terintubasi
Surat ijin tindakan Ada Tidak ada Penandaan area operasi
Bedah Anestesi Tidak diperlukan Ada Tidak ada Tidak diperlukan Kelengkapan specimen: b. Kelengkapan
Transfusi Label Formulir Foto rontgen: Ada,Jml: Tidak
Alergi Penayangan hasil pemeriksaan penunjang: Tidak ada pemeriksaan spesimen EKG: Ada, Jml: Tidak
Penandaan area operasi Alergi terhadap . Rontgen Ditayangkan Benar USG: Ada, Jml: Tidak
Ada Tidak ada Tidak alergi CT Scan Ditayangkan Benar Peninjauan kembali kegiatan: CT Scan: Ada, Jml: Tidak
Tidak diperlukan MRI Ditayangkan Benar Dokter Bedah MRI: Ada, Jml: Tidak
Resiko aspirasi dan faktor penyulit Tidak diperlukan Dokter Anestesi
Keadaan umum pasien Ada Tidak ada Perawat Kamar Operasi c. Jenis Cairan Infus:
Baik Sedang Lemah Bila ada, rencana antisipasi: Pemberian antibiotik profilaksis:
Ya, Nama Antibiotik Perhatian utama fase pemulihan: d. Kateter Urine: Ada Tidak ada
Pemeriksaan pre anestesi Jam: .. Tanggal Pemasangan:.
H-1 Tidak Warna: Jernih keruh
Resiko kehilangan darah > 500 ml ... Jumlah:cc
Hasil pemeriksaan penunjang (7ml/Kg berat badan untuk anak) Perkiraan lama operasi: jam ... e. Area Luka Operasi:.
Foto rontgen: Ada,Jml: Tidak Ada, jumlah jalur IV Antisipasi kehilangan darah > 500 ml (7ml/Kg ... f. Drain: Ada Tidak ada
EKG: Ada, Jml: Tidak Line . berat badan untuk anak) ... Jumlah:buah, letak:..
USG: Ada, Jml: Tidak Rencana antisipasi ... ... Warna/produksi: .../.cc
CT Scan: Ada, Jml: Tidak .. ... g. Jaringan/Organ Tubuh PA / VC
MRI: Ada, Jml: Tidak Tidak ada Adakah hal khusus yang perlu perhatian Tanggal: Ada Tidak ada
Tidak diperlukan Ada ... Jam : .
Kesiapan alat dan obat anesthesia: Dokter Bedah
Persiapan Darah
Lengkap Tidak Lengkap Tidak ada
Ada, Jumlah Jenis .
Bila alat atau obat tidak lengkap,
Tidak diperlukan
rencana antisipasi:
Perlengkapan khusus, alat/implant Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi ()
Ada Tidak ada Verifikasi Pre Operatif telah dilakukan Paraf dan Nama
Petugas Ruangan Perawat Perawat Dokter Anestesi Perawat Dokter Anestesi Dokter Perawat Perawat Perawat Anestesi
.. Kamar Operasi Kamar Operasi Kamar Operasi Anestesi Kamar Operasi Kamar Operasi /intensif/Ruangan*)

() () () () () () () () () ()
Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama
Keterangan : 1. RN = Receptionist Nurse, SN = Scrub Nurse, CN = Circulating Nurse 3. Beri tanda () pada sesuai dengan pilihan
2. *) Coret yang tidak perlu

RM.RI.09/15 Rev 02
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Nama :
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Tgl Lahir : L/P*)
Petunjuk: (1) Berikan ceklist () pada kotak dan nomor diagnosa keperawatan yang tersedia sesuai hasil pengkajian; (2) Tuliskan pada kotak lain-lain apabila ada hasil pengkajian yang tidak tertera pada kotak pilihan; (3) Untuk diagnosa keperawatan
resiko/gangguan pilih & coret salah satunya sesuai hasil pengkajian
Data Perawatan Pre Operatif Data Perawatan Intra Operatif Data Perawatan Post Operatif
a. Kesadaran: Sadar Mengantuk Tidur Sedasi TTV: TD:/..mmHg SpO2% HR:X/Mnt a. Keluhan nyeri: Ya Tidak
Disorientasi Lain-lain:. Perdarahan: kasacc Suction:cc Tidak bisa dikaji Skala nyeri (0-10): ..
b. Status pernapasan: Normal Sesak, Irigasi/Pencucian:.cc b. Kondisi kulit: Dingin Hangat Kering
Suara napas: Normal Ronkhi Mengi, Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Intra Lembab Utuh
Alat bantu: Trakheostomi Terpasang O2 Terpasang CTT Operatif c. Kesadaran: Sadar Mengantuk Terintubasi
c. Status Cardiopulmonal: Edema perifer: Ya, lokasi: Tidak 1. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan d. TTV: TD:/..mmHg SpO2% HR:X/Mnt
Alat bantu: Terpasang Pace Maker Terpasang Kateter Jantung Mengidentifikasi Jenis luka operasi: Diagnosa Keperawatan Post Operatif
d. Kulit: Dingin Hangat Utuh Luka Kering Lembab Tato Bersih Bersih terkontaminasi 1. Nyeri b.d luka post operasi
e. Status muskuloskeletal: TAK Paralisis Traksi Alat bantu:. Terkontaminasi Kotor/Terinfeksi 2. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi
f. Sistem perkemihan : TAK Terpasang Kateter Lain-lain: Melaksanakan prinsip aseptik dan menjaga agar tidak terjadi 3. Resiko tinggi bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi
g. Kerusakan sensori : TAK Pendengaran Bahasa Penglihatan pelanggaran selama prosedur berlangsung sekret
h. Alat bantu: Alat dengar Kacamata Melakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur 4. Resiko tinggi Jatuh b.d masih dalam pengaruh narkose
Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Pre Operatif Membatasi personel di kamar operasi (maksimal 10 orang) 5. Resiko/Hipotermi b.d Operasi lama; Penggunaan Air Conditioner
1. Nyeri b.d adanya luka; trauma; his Evaluasi: kepatuhan teknik aseptik, kesesuaian jml personel di 6. Mual/Muntah b.d Efek obat anastesi/antibiotik
a. Tanyakan pada pasien adanya keluhan nyeri: Ya Tidak Tidak bisa dikaji kamar Implementasi & Evaluasi Keperawatan Post Operatif:
Skala Nyeri (0-10):.Lokasi:Yang meringankan/memperberat nyeri: 2. Resiko gangguan integritas kulit b.d adanya penekanan Mengkaji nyeri dan kolaborasi untuk memberikan analgetik
Waktu: bagian tubuh/tonjolan Mengkaji status pernapasan & pastikan jalan napas efektif
b. Hasil yang diharapkan: mengungkapkan adanya penurunan nyeri Posisi: Supine Prone Jackknife Lithotomy Memastikan pasien tidak ditinggalkan sendiri
c. Implementasi: Lateral kiri/kanan Lain-lain. Melakukan transportasi pasien ke Recovery Room (saat serah
Melakukan&mengajarkan manajemen penurunan nyeri: tarik napas dalam, teknik Mengatur posisi dengan benar
terima) dengan benar
distraksi, dll Memberikan pengganjal untuk sikut, tumit, lengan, kaki Mengukur suhu pasien & selimuti/berikan penghangat pada
Mengevaluasi skala nyeri setelah diberikan intervensi Evaluasi : Tanda-tanda kemerahan/lecet pada kulit pasien pasien
d. Evaluasi : Tanda-tanda vital, Skala nyeri 3. Resiko/Gangguan hypothermia b.d penggunaan AC; Memberitahu pasien untuk memiringkan kepala saat muntah
2. Cemas b.d kurang pengetahuan; stress akan pembedahan operasi lama Evaluasi: Skala nyeri, TTV, Nilai Resiko jatuh
a. Status psikologis: Memastikan suhu tidak terlalu dingin (20-240 C)
Tenang Gelisah Banyak bicara Menangis Lemah Lain-lain......... Menggunakan selimut hangat&berikan infus/irigasi hangat Post operasi ke: Recovery Room Ruang intensif
b. Hasil yang diharapkan: Mengungkapkan penurunan kecemasan, kemampuan koping, Evaluasi : Suhu tubuh pasien selama intra operatif
Rumah Ruangan
prosedur operasi bisa dipahami 4. Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal Dengan: Stretcher Kursi roda Berjalan sendiri
- Implementasi: - Mengkaji tingkat cemas: ringan, sedang, berat benda asing) b.d pemakaian alat penunjang; operasi
- Memberikan penjelasan & perhatian sesuai umur membuka rongga Discharge planning (khusus ODS di COT lt 4):
- Memberitahu urutan & kegiatan perioperative Terpasang neutral plate, menggunakan monopolar/bipolar, Tanyakan apakah ada pusing, mual, dan lain lain, bila ada
c. Evaluasi: Respon atas penjelasan, Tingkat cemas, Tanda-tanda vital tourniquet; pasien dalam pengaruh narkose; prosedur operasi biarkan pasien istirahat sampai keluhan hilang.
membuka rongga Jelaskan cara dan rute penggunaan obat, perawatan luka di
Tidak meninggalkan pasien sendiri/Memastikan pengatur rumah (rekomendasikan ke puskesmas/Rumah Sakit terdekat),
3. Resiko/gangguan keseimbangan cairan&elektrolit b.d adanya perdarahan posisi/penahan terfiksasi dengan benar Informasikan dengan jelas tanggal kontrol
a. Adakah luka: Ya, lokasi: Tidak Memastikan neutral plate & tourniquet terpasang dengan Pastikan pasien tidak pulang sendiri
b. Hasil yang diharapkan: tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan & elektrolit benar
c. Implementasi: - Mengkaji adanya perdarahan Memastikan kulit pasien tidak basah Bila terjadi pembatalan / penundaan
- Mencatat intake-output Melakukan penghitungan kasa, jarum, & instrument dengan Alasan pembatalan/Penundaan*) operasi:
d. Evaluasi: Tingkat kesadaran, Tanda-tanda vital, Jumlah perdarahan benar .
4. Gangguan Jalan napas; pola napas; pertukaran gas b.d penumpukan cairan, udara, Evaluasi: penghitungan kasa, jarum& instrument post op, tanda- .
darah di pleura; penekanan massa di tenggorokan tanda luka bakar di kulit .
a. Implementasi: 5. Resiko/Gangguan keseimbangan cairan b.d prosedur Dokter yang menjelaskan
Memastikan O2 terpasang dengan baik ketika trasportasi ke kamar operasi pembedahan; perdarahan
Mengobservasi pasien sebelum, selama, & setelah operasi terutama bila anestesi lokal Mengitung perdarahan kateter dan komunikasikan kepada tim
b. Evaluasi: Tanda-tanda vital, Pola napas, Tingkat Kesadaran, Saturasi O2 operasi
Mencatat output dari, drain, dlll selama operasi (.)
Mencatat jumlah &jenis cairan yg diberikan (darah, elektrolit) Tanda tangan dan nama Jelas
Evaluasi: TTV pasien selama operasi, Jml Intake & output cairan
Keterangan : 1. TAK = Tidak ada keluhan 2. *) Coret yang tidak perlu

RM.RI.09/15 Rev 02