SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab .Rejang Lebong

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Sapta Marga No 196 Curup
INSTANSI INDUK : Pemda Kab. Rejang Lebong
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kab. Rejang Lebong

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Rika Wijayanti, SKM
2. NIP : 19780216 200604 2 004
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda III.a
4. TMT. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2009
5. Tempat /Tanggal Lahir : Palembang, 16 Februari1978
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW/RK : 01 / 01
Desa / Kelurahan : Air Duku
Kecamatan / Kodya : Selupu Rejang
Kabupaten / Kodya : Rejang Lebong

9. T.M.T Capeg : 01 April 2006

10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
11. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 25 Tahun
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.954.500,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Non Job
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( dua ) Orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : III. a
17. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 01 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 5 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Sumber Urip, November 2011

Mengetahui / Mengesahkan
PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REJANG LEBONG

( HERWAN ANTONI, M. Kes, M. Si ) ( RIKA WIJAYANTI, SKM )

Penata Tk. I / III.d NIP : 19780216 200604 2004
NIP. 197310081997021001

Catatan : Instansi Induk; Adalah asal dan mana pegawai yang bersangkutan mendapat
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

Formulir Model DK (KP 4)

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab .Rejang Lebong

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Sapta Marga No 196 Curup
INSTANSI INDUK : Pemda Kab. Rejang Lebong
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kab.Rejang Lebong

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Rika Wijayanti, SKM
2. NIP : 19780216 200604 2 004
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda III.a
4. TMT. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2009
5. Tempat /Tanggal Lahir : Palembang, 16 Februari1978
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW/RK : 01 / 01
Desa / Kelurahan : Air Duku
Kecamatan / Kodya : Selupu Rejang
Kabupaten / Kodya : Rejang Lebong

9. T.M.T Capeg : 01 April 2006

10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
11. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 25 Tahun
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.244.100,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Non Job
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( dua ) Orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : III. a
17. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 01 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 5 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Sumber Urip, 01 November 2011

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan

PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REJANG LEBONG

( HERWAN ANTONI, M. Kes, M. Si ) ( RIKA WIJAYANTI, SKM )

Penata Tk. I / III.d NIP : 19780216 200604 2004
NIP. 197310081997021001

Catatan : Instansi Induk; Adalah asal dan mana pegawai yang bersangkutan mendapat
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

Formulir Model DK (KP 4)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab .Rejang Lebong
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Sapta Marga No 196 Curup
INSTANSI INDUK : Pemda Kab. Rejang Lebong
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kab.Rejang Lebong

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Rika Wijayanti, SKM
2. NIP : 19780216 200604 2004
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda III.a
4. TMT. Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2009
5. Tempat /Tanggal Lahir : Palembang, 16 Februari1978
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW/RK : 01 / 01
Desa / Kelurahan : Air Duku
Kecamatan / Kodya : Selupu Rejang
Kabupaten / Kodya : Rejang Lebong

9. T.M.T Capeg : 01 April 2006

10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
11. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 25 Tahun
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.244.100,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Non Job
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( dua ) Orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : III. a
17. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 01 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 5 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumber Urip, 01 November 2011

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala UPT Puskesmas Sumber Urip

( dr. SYAFRIANI TARIGAN )

Penata Muda Tk. I / III.b ( RIKA WIJAYANTI, SKM )
NIP. 198001082006042019 NIP : 19780216 200604 2004

Catatan : Instansi Induk; Adalah asal dan nama pegawai yang bersangkutan mendapat
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

Formulir Model DK (KP 4)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab .Rejang Lebong
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Sapta Marga No 196 Curup
INSTANSI INDUK : Pemda Kab. Rejang Lebong
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kab.Rejang Lebong

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DEDI SURYANTO, A.Md.Kep
2. NIP : 198306032012121002
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pengatur / II.c
4. TMT. Golongan (Ruang) : 01 Desember 2012
5. Tempat /Tanggal Lahir : Rejang Lebong, 03 Juni 1983
6. Jenis Kelamin : Pria
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan : -
RT/RW/RK : 01 / 01
Desa / Kelurahan : Air Duku
Kecamatan / Kodya : Selupu Rejang
Kabupaten / Kodya : Rejang Lebong

9. T.M.T Capeg : 1 Desember 2012

10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
11. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.612.080,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : II.c
17. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 9 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 4 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sambirejo, 22 Juli 2013

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan

Kepala UPT Puskesmas Sambirejo

( MUSMULYADI, A.Md.Kep ) (DEDI SURYANTO, A.Md.Kep)

Penata Muda Tk. I / III.b NIP : 198306032012121002
NIP. 197612201995021001

Catatan : Instansi Induk; Adalah asal dan nama pegawai yang bersangkutan mendapat
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

Formulir Model DK (KP 4)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab .Rejang Lebong
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Sapta Marga No 196 Curup
INSTANSI INDUK : Pemda Kab. Rejang Lebong
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kab.Rejang Lebong

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DEDY CAHYONO, AMG
2. NIP : 198303152012121002
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Pengatur / II.c
4. TMT. Golongan (Ruang) : 01 Desember 2012
5. Tempat /Tanggal Lahir : Rejang Lebong, 15 Maret 1983
6. Jenis Kelamin : Pria
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan : Raya Curup-Lubuk Linggau
RT/RW/RK : 04
Desa / Kelurahan : Belitar Muka
Kecamatan / Kodya : Sindang Kelingi
Kabupaten / Kodya : Rejang Lebong

9. T.M.T Capeg : 1 Desember 2012

10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
11. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS )
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.612.080,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Non Job
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : II.c
17. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 11 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 6 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sindang Jati, 30Agustus 2013

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan

Kepala UPT Puskesmas Sindang Jati

( HERI WARTONO, SKM.MM ) (DEDY CAHYONO, AMG)

NIP. 197105131992031003 NIP : 198303152012121002

Catatan : Instansi Induk; Adalah asal dan nama pegawai yang bersangkutan mendapat
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.

Formulir Model DK (KP 4)