ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Novie Maynitasari A.

Tanggal : 9 Desember 2016
NPM : 1614901110153
Ruang : Seruni (Syaraf) RSUD Ulin Banjarmasin

1. Identitas klien : Tn.P

2. Diagnosa medis : Infark Serebral
3. Tindakan keperawatan : Pemeriksaan GCS
4. Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d
kerusakan transfort oksigen
5. Data:
Tn.P ke RSUD Ulin pada tanggal 3 Desember 2016 dengan diagnosa
medis infark, tanda vital HR: 120/80 mmHg, Suhu: 360C, Nadi:
72x/menit, Nafas: 21x/menit, menggunakan nasal kanul, kelemahan pada
ektremitas sebelah kiri, menggunakan kateter dan NGT, GCS sebelumnya
(E: 1, V: 1, M: 5)
6. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional
a. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga / klien
Rasional: keluarga mengetahui tujuan dan prosedur tindakan
c. Menanyakan persetujuan keluarga sebelum kegiatan dilakukan
Rasional: menghormati hak keluarga dan pasien
d. Mengatur posisi klien : supinasi
e. Menempatkan diri disebelah kanan pasien, bila mungkin
Rasional: memudahkan melakukan tindakan
f. Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
g. Memeriksa reflek verbal dengan benar
h. Memeriksa reflek motorik dengan benar
i. Menilai hasil pemeriksaan
Membuka Mata Spontan 4
Dengan suara 3
Dengan rangsang nyeri 2
Tidak berespon 1
Respon Verbal:
Orientasi baik 5
Bicara membingungkan 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tidak dapat dimengerti 2
Tidak ada suara 1
Respon Motorik:
Dengan perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik area nyeri 4
 Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal 2
Tidak ada gerakan 1

7. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

a. Mengevaluasi perkembangan pasien

8. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan dan cara

pencegahannya
Bahaya : kesalahan menyimpulkan hasil pemeriksaan
Pencegahan : lakukan pemeriksaan dengan tepat

9. Analisa sintesa

Iskemia serebral

Keseimbangan terganggu

Penurunan kesadaran

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

10. Hasil yang didapat dan maknanya

Hasil : E: 1, V:1, M: 6
Makna : kondisi pasien somnolen

Banjarmasin, 9 Desember 2016

Ners muda,

(Novie Maynitasari A.)

Preseptor klinik,

(……………………………………)