Laporan Kasus Stroke Non Hemoragik
Laporan Kasus Stroke Non Hemoragik
1. IDENTITAS
Nama : Tn. J
Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
No. CM : 055731
1. ANAMNESIS
Kurang lebih 7 jam sebelum masuk rumah sakit, sewaktu bangun tidur pagi hari pasien
mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kiri, seingga pasien terjatuh dari tempat tidurnya.
Pasien. Sebelumnya merasa kesemutan pada tangan dan kaki kirinya. penderita tidak mengeluh
mual, muntah, kejang, demam, sesak, nyeri kepala, pusing dan tidak ada penurunan kesadaran.
Kemudian langsung dibawa ke IGD RS Ambarawa lalu pasien disarankan opname. Setelah 2
hari dilakukan perawatan dilakukan pemeriksaan CT-scan di RS Ken Saras kemudian pasien
dibawa ke RSUD Ambarawa. Kurang lebih 1 jam SMRS dalam perjalanan ke RSUD Ambarawa,
pasien sadark
Setelah jatuh, pasien tidak mengeluh nyeri kepala, sesak, mual, kejang dan penglihatan kabur.
Anggota gerak kanan terasa berat untuk digerakkan. Bicara pelo tidak jelas dan mulut sedikit
perot. Tidak disertai dengan keluhan kejang, pilek, batuk, demam, gangguan pendengaran,
kesemutan, pandangan ganda dan riwayat kepala terbentur sebelum kejadian. Pada saat masuk
rumah sakit penderita mengalami kelemahan anggota gerak kanan. Bicara pelo tidak jelas.
Terdapat 1x muntah proyektil.
Menurut istrinya, penderita tidak pernah mengeluh sakit kepala sebelumnya dan tidak pernah
mengalami keluhan serupa sebelumnya. Disangkal adanya riwayat darah tinggi sebelumnya.
Disangkal adanya riwayat tumor. Tidak ada gangguan BAK dan BAB.
Saat masuk RS pasien mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Terdapat 1x muntah proyektil,
tidak ada sesak,tidak demam,dan tidak kejang. Riwayat kencing manis dan riwayat hipertensi
tidak diketahui karena tidak pernah melakukan pemeriksaan. Diakui mempunyai riwayat
hipertensi dikeluarga. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
1. DISKUSI 1
Dari data anamnesis didapatkan suatu kumpulan gejala berupa kelemahan anggota gerak kanan,
yang sifatnya mendadak setelah sadarkan diri disertai bicara pelo dan tidak jelas, penurunan
kesadaran dengan onset akut. Pada penderita tidak didapatkan defisit neurologis yang terjadi
secara progresif, berupa kelemahan motorik yang terjadi akibat suatu proses destruksi maupun
nyeri kepala kronik akibat dari proses kompresi dengan segala akibatnya yang merupakan
gambaran umum pada tumor otak (Greenberg, 2001). Gejala-gejala abses serebri berupa nyeri
kepala yang cenderung memberat, demam, defisit neurologi fokal dan kejang juga tidak terdapat
pada penderita ini (Adam et al, 2001; De angelis, 2001).
Defisit neurologis akut yang terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus yang jelas
berupa trauma dan gejala infeksi sebelumnya mengarah ke suatu lesi vaskuler karena onsetnya
yang mendadak. Sehingga pada penderita mengarah pada diagnosis stroke. Menurut WHO,
stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau
global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke juga didefinisikan oleh
Davenport & Davis sebagai gangguan fungsi otak akut akibat gangguan suplai darah di otak,
atau perdarahan yang terjadi mendadak, berlangsung dalam atau lebih dari 24 jam yang
menyebabkan cacat atau kematian.
Pasien berumur 65 tahun dan berjenis kelamin laki – laki yang termasuk kejadian terbanyak
menurut beberapa penelitian. Penelitian Denise Nasissi, 2010 menunjukkan dari 251 penderita
stroke, ada 47% wanita dan 53% laki-laki dengan rata-rata umur 69 tahun (78% berumur lebih
dari 60 tahun). Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke. Risiko stroke
adalah dua kali ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun. (Sotirios, 2000).
Klasifikasi Stroke
Stroke hemoragik / perdarahan yaitu suatu gangguan fungsi saraf yang disebabkan
kerusakan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan pendarahan pada area tersebut.
Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit
antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
Stroke nonhemoragik / iskemik, yaitu gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh
tersumbatnya pembuluh darah otak sehingga distribusi oksigen dan nutrisi ke area yang
mendapat suplai terganggu.
Stroke Trombotik
Stroke Embolik
Hipoperfusion Sistemik
Penentuan terapi stroke saat ini berdasarkan jenis patologi stroke iskemik atau perdarahan.
Diagnosis baku emas (gold standard) dengan menggunakan CT Scan atau MRI yang jumlahnya
masih sangat terbatas di Indonesia.
Ada beberapa sistem skoring yang dapat dipakai untuk membantu dokter membedakan antara
stroke iskemik atau stroke hemorhagik. Yang cukup banyak dipakai adalah Siriraj Score yang
pertama kali dikembangkan di Thailand. Kolapo, dkk di Nigeria membandingkan skor siriraj dgn
CT-Scan. Sensitivitas (Sn) dan spesifisitas (Sp) berkisar antara 71-82%.
a. D M (0) Tidak
5 X (-3) 0–
b. Angina pektoris (1) Ya
c. Klaudikasio termiten
6 Konstante – 12 – 12
HASIL SSS 1,7
Catatan :
Berdasarkan aloanamnesa, pasien didapatkan jumlah skor siriraj >1 mengacu pada diagnosis
stroke hemoragik.
Suatu tes diagnostik pengganti, Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) dapat digunakan
sebagai diagnosis pengganti dalam menetukan jenis patologi stroke dengan parameter penurunan
kesadaran, nyeri kepala dan refleks babinski (Dahlan 1999 ; Lamsudin, 1999).
Pada pasien ini didapatkan penurunan kesadaran, disangkal adanya nyeri kepala dan pada
pemeriksaan didapatkan refleks babinski positif, sehingga menurut ASGM, didapatkan adanya
penurunan kesadaran dan refleks babinski positif pada penderita ini, diagnosis dicurigai sebagai
stroke perdarahan.
Stroke Perdarahan
Berdasarkan letak perdarahan, stroke hemoragik bisa dibagi menjadi 2 jenis, yakni :
Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis melemahkan
arteri kecil, menyebabkannya robek. Penggunaaan kokain atau amfetamin dapat menyebabkan
tekanan darah dan perdarahan sementara tapi sangat tinggi. Pada beberapa orang tua, sebuah
protein abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di arteri otak. Akumulasi ini (disebut
angiopati amiloid) melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan (Sotirios AT, 2000).
Perdarahan Subaraknoid
Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala. Namun, perdarahan karena cedera
kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dianggap sebagai stroke. Perdarahan
subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, ketika perdarahan tidak
hasil dari kekuatan-kekuatan eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh. Sebuah perdarahan spontan
biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian
Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul pada saat kelahiran
(bawaan), atau dapat berkembang kemudian, yaitu setelah bertahun-tahun dimana tekanan darah
tinggi melemahkan dinding arteri. Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari
aneurisma kongenital (Sotirios AT, 2000).
Penyebab perdarahan intraserebral spontan dibedakan atas perdarahan primer dan perdarahan
sekunder. Penyebab perdarahan primer adalah penyakit hipertensif kronik yang menyebabkan
vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak. Lokasi yang paling sering
untuk perdarahan tipe ini adalah ganglia basalis (65%), batang otak (10%) serebelum (10%),
subkortikal(15%). Sedangkan perdarahan sekunder terjadi antara lain akibat anomaly vaskuler
congenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati non hipertensif ( amiloid serebral), vaskulitis,
dan obat anti koagulan (Heiskanen,1993).
Terdapat riwayat penyakit keluarga pasien memiliki penyakit hipertensi. Hipertensi merupakan
prediktor kuat 70% untuk terjadinya stroke perdarahan (Bronner,2000). Pecahnya
mikroaneurisma dalam arteriola, menyebabkan perdarahan di thalamus, pons atau serebellum,
dikarenakan didaerah tersebut pembuluh darah arteri yang pendek, lurus dan sedikit cabang (
Mardjono, 1998).
1. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. PEMERIKSAAN FISIK
Nadi = 64 x/mnt
Pernafasan = 20 x/mnt
Temperatur = 36,2 o C
SPO₂ = 98%
Kepala : mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 3mm,
reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+, dalam batas normal
Leher : limfonodi tidak teraba pembesaran, JVP tidak meningkat, Leher tegang (-),
Kaku kuduk (-), Meningeal sign (-)
Paru : sonor, vesikuler normal di seluruh lapangan paru, suara tambahan (-), dalam
batas normal
Jantung : konfigurasi dalam batas normal, SI-II tunggal, dalam batas normal
Abdomen : supel, tympani, massa (-), bising usus normal Hepar dan Lien tidak teraba
pembesaran
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), kelemahan anggota gerak kanan
Orientasi : sdn
Kecerdasan : sdn
Sensibilitas : dbn
PEMERIKSAAN PENUNJANG
VII.1 Laboratorium
Pada penderita ini didapatkan adanya hemiparese dextra, parese N.VII & N.XII. Keluhan
disertai muntah dan bicara pelo, tidak disertai dengan nyeri kepala, namun reflek patologis yaitu
babinski positif. Berdasarkan aloanamnesa, pasien didapatkan jumlah skor siriraj >1 mengacu
pada diagnosis stroke hemoragik. Pada kriteria ASGM terdapat dua dari tiga gejala yakni,
penurunan kesadaran dan babinski positif yang mengarah diagnosis pada stroke perdarahan
intraserebral (Lamsudin,1998). Juga didapatkan adanya hipertensi, dimana hipertensi merupakan
prediktor kuat 70% untuk terjadinya stroke perdarahan. ( bronner, 2000).
Pada kasus, pasien usia 65 tahun, onset akut dalam beberapa detik hingga menit, serangan terjadi
saat aktifitas di sawah, tidak terdapat nyeri kepala, terjadi muntah proyektil 1 x, terjadi
penurunan kesadaran, kaku kuduk (–), terjadi kelumpuhan cepat hemipharese dekstra, tidak
terjadi kejang, terdapat reflex patologis positif, terdapat riwayat hipertensi. Hasil Head CT-scan
tampak lesi hiperdens dengan edema perifokal pada daerah putamen, capsula externa sampai
corona radiate kiri. Berdasarkan gejala dan hasil CT-scan menunjukkan pasien ini mengalami
perdarahan intraserebral.
Hipertensi yang lama akan menimbulkan lipohialinosis dan nekrosis fibrinoid yang
memperlemahh dinding pembuluh darah yang kemudian menyebabkan rupture intima dan
menimbulkan aneurisma. Selanjutnya dapat menyebabkan mikrohematoma dan edema.
Hipertesnsi kronik dapat juga menimbulkan aneurisma-aneurisma kecil (diameter 1 mm) yang
tersebar di sepanjang pembuluh darah, aneurisma ini dikenal sebagai aneurisma Charcot
Bouchard (Toole JF,1990).
Perdarahan di putamen, thalamus, dan pons biasanya akibat rupture arteri lentikulostriata, arteri
thalamoperforating dan kelompok basilar-paramedian (Feldmann, 1998).
Dimana penyebab perdarahan intrakranial ( perdarahan intraserebral, subarakhnoid,
ventrikuler, dan perdarahan subdural) menurut Adams tahun 2002 adalah :
DIAGNOSA AKHIR
PLANNING
PENATALAKSANAAN
Piracetam berperanan meningkatkan energi (ATP) otak, meningkatkan aktifitas adenylat kinase
(AK) yang merupakan kunci metabolisme energi dimana mengubah ADP menjadi ATP dan
AMP, meningkatkan sintesis dan pertukaran cytochrome b5 yang merupakan komponen kunci
dalam rantai transport elektron dimana energi ATP diproduksi di mitokondria (James, 2004).
Piracetam juga digunakan untuk perbaikan defisit neurologi khususnya kelemahan motorik dan
kemampuan bicara pada kasus-kasus cerebral iskemia, dan juga dapat mengurangi severitas atau
kemunculan post traumatik / concussion sindrom.
Citicolin berperan untuk perbaikan membran sel saraf melalui peningkatan sintesis
phosphatidylcholine dan perbaikan neuron kolinergik yang rusak melalui potensiasi dari
produksi asetilkolin. Citicoline juga menunjukkan kemampuan untuk meningkatkan kemampuan
kognitif, Citicoline diharapkan mampu membantu rehabilitasi memori pada pasien dengan luka
pada kepala dengan cara membantu dalam pemulihan darah ke otak. Studi klinis menunjukkan
peningkatan kemampuan kognitif dan motorik yang lebih baik pada pasien yang terluka di
kepala dan mendapatkan citicoline. Citicoline juga meningkatkan pemulihan ingatan pada pasien
yang mengalami gegar otak.
Sohobion merupakan vitamin B complex yang yang terdiri dari vitamin B1 100 mg, vitamin B6
100 mg, vitamin B12 5000 mcg. Indikasi pemberian sohobion untuk terapi defisiensi vitamin B
1, B6 dan B12 misalnya beri-beri, neuritis perifer dan neuralgia.
Metilkobalamin adalah metabolit dari vitamin B12 yang berperan sebagai koenzim dalam proses
pembentukan methionin dari homosystein. Reaksi ini berguna dalam pembentukan DNA, serta
pemeliharaan fungsi saraf. Metilkobalamin berperan pada neuron susunan saraf melalui aksinya
terhadap reseptor NMDA dengan perantaraan S-adenosilmethione (SAM) dalam mencegah
apoptosis akibat glutamate-induced neurotoxicity. Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan
peranan metilkobalamin pada terapi stroke, cedera otak, penyakit Alzheimer, Parkinson,
termasuk juga dapat dipakai untuk melindungi otak dari kerusakan pada kondisi hipoglikemia
dan status epileptikus (Meliala & Barus, 2008).
Pada gangguan Neurologis, Diuretic Osmotik (Manitol) merupakan jenis Diuretik yang paling
banyak digunakan. Manitol adalah suatu hiperosmotik ggent yang digunakan dengan segera
meningkat volume plasma untuk meningkatkan aliran darah otak dan menghantarkan oksigen.
Ini merupakan salah satu alasan Manitol sampai saat ini masih digunakan untuk mengobati
pasien menurunkan peningkatan tenanan intra cranial. Manitol selalu dipakai untuk terapi edema
otak, khususnya pada kasus dengan Hernisiasi. Manitol adalah larutan Hiperosmolar yang
digunakan untuk terapi meningkatkan osmolalitas serum .(Ellen Barker. 2002). Dengan alasan
fisiologis ini, cara kerja Diuretic Osmotik (Manitol) ialah meningkatkan osmolalitas plasma dan
menarik cairan normal dari dalam sel otak yang osmolarnya rendah ke intravaskuler yang
olmolar tinggi, untuk menurunkan edema otak.
Furosemid adalah suatu derivat asam antranilat yang efektif sebagai diuretik. Diuretik kuat ini
bekerja pada Ansa Henle bagian asenden pada bagian dengan epitel tebal dengan cara
menghambat transport elektrolit natrium, kalium, dan klorida. Mekanisme kerja furosemida
adalah menghambat penyerapan kembali natrium oleh sel tubuli ginjal.
Ceftriakson adalah derivat thiazolyl ditemukan pada tahun 1983 dari generasi ketiga
sepalosporin dengan sifat anti-laktamase dan anti kuman gram negatif kuat. Mekanisme kerja à
Dinding sel bakteri merupakan lapisan luar yang kaku, yang menutupi keseluruhan membran
sitoplasma. Dinding sel terdiri dari peptidoglycan. Seftriakson menghambat sintesis
peptidoglycan yang diperlukan kuman sehingga sel mengalami lisis dan sel bakteri akan mati.
Ranitidin diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi dari obat
lain.
PROGNOSIS
Subjective
20-02- 21-02- 22-02- 23-02- 24-02- 25-02- 26-02- 27-02- 28-02-
SOAP
14 14 14 14 14 14 14 14 14
Hemiparese
+++ +++ +++ ++ ++ + + – –
Dextra
Bicara pelo +++ +++ +++ +++ ++ ++ + + +
Muntah + – – – – – – – –
Objective
SOAP 20-02-14 21-02-14 22-02-14 23-02-14 24-02-14 25-02-14 26-02-14 27-02-14 28-02-14
KU Tampak sakit sedang KU membaik
GCS E3 Vx M6 E4 Vx M6
RC , RK +/+
TTV
TD 162 / 92 135/96 152/91 143/89 142/87 140/90 130/90 140/90 130/80
N 60 x/m 55 x/m 69 x/m 53 x/m 63 x/m 68 x/m 68 x/m 64 x/m 60 x/m
RR 20 x/m 15 x/m 25 x/m 15 x/m 20 x/m 20 x/m 24 x/m 20 x/m 20 x/m
S 36,2 °C 35,6 °C 36,2°C 35,6 °C 35,2 °C 35,5 °C 35,5 °C 36,5 °C 36,5 °C
(ekstremitas)
Gerak
(ekstremitas)
Reflek
Fisiologis
Reflek
Patologis
DAFTAR PUSTAKA
1. Davenport , R., Dennis, M., 2000, Acute Stroke In Neurological Emergencies, 3rd Ed,
BMJ Publishing Group, London
2. Lynch, J.K., 2004, Cerebrovskuler disorders in children, Current Neurology and
Neurosciece Reports,4:129-138
3. Berman, P.H., 1999, The hemiplegic child, International Pediatrics, 4:9-14.
4. Adam, R.D., Victor, M., Ropper, A.H., 1997, Principles of Neurology, 6 th ,
5. International ed., Mc Graw Hill Inc, Singapore
6. Gilroy, 2000., Basic Neurology ,3th Ed. McGraw-Hill Inc, New York.
7. Ogilvy, C.S., et.al, 2001, Recommendations for the management of intracranial
arteriovenous malformations, Circulation;103:2944-57
8. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. [diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview]
9. Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York. Thieme
Stuttgart. 2000.
10. Bronner LL., Kanter DS, Manson JE, 2000: Primary Prevention of Stroke : Medical
Progress, The New England Journal of Medicine.
11. Hinton Stroke, in Samuel MA Manual of Neurologic Therapeutics. Fifth Edition. Litle
Brown and Company Ney York 1995 ; 207 –24. 12.
12. Meliala & Barus, 2008. Metilkobalamin dan penyakit-penyakit neurologis
13. Toole JF: cerebrovascular disorder, 4 th ed, Raven Press, New York, 1990,365-376
14. Feldmann E : Intracerebral hemorrhage, Stroke;22:5: 684-91
15. Perjalanan Penyakit Peredaran Darah Otak. FK UI/RSCM, 2006. Diunduh
dari:http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.
pdf/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.html [Tanggal: 28 Februari 2014]