FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA ( KB )

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................
2. Apakah PUS tersebut menjadi peserta KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, jenis KB apa yang dipakai ?
a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. Spiral
c. Susuk f. Steril
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak f. Lain-lain sebutkan....
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas c. Praktik bidan
b. Posyandu d. Lain-lain sebutkan.........................
6. Apakah ada keluhan yang Bapak/Ibu alami selama menjadi peserta KB?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Apakah PUS berhenti menjadi peserta KB ?
a. Ya b. Tidak
9. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami f. Lain-lain, sebutkan.....