DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DISYARATKAN JCI

NOMOR BAHASA
STANDARD MEASURABLE ELEMENT(S) JENIS DOKUMENTASI
HALAMAN INGGRIS

IPSG
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua situasi dan lokasi. X Kebijakan dan prosedur
(Lihat ME 1 sampai ME 4 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)

ME 1 sampai ME 4:
Gunakan paling tidak 2 (dua) pengidentifikasi untuk mengidentifikasi seorang pasien ketika:
IPSG.1  Memberikan obat 36
 Memberikan darah atau produk darah
 Mengambil sampel darah
 Mengambil sampel lain untuk pemeriksaan klinis
 Melakukan tindakan atau prosedur
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam verifikasi ketepatan komunikasi X Kebijakan dan prosedur
verbal dan telepon.(Lihat ME 1 sampai ME 3 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)

IPSG.2 ME 1 sampai ME 3: 36–37

 Perintah atau hasil test lisan, pertelepon ditulis oleh penerima
 Perintah atau hasil test lisan, pertelepon dibaca ulang oleh penerima
 Perintah atau hasil test dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil test
1. Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk menentukan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan X Kebijakan dan prosedur
IPSG.3 penyimpanan obat-obatan high alert. 37–38
4. Kebijakan dan prosedur disusun dalam rangka mendukung proses yang seragam untuk X Kebijakan dan prosedur
IPSG.4 memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien, termasuk prosedur medis dan gigi 38–39
yang dilakukan di lokasi selain kamar operasi.
3. Kebijakan dan/atau prosedur disusun yang akan mendukung penurunan yang berkelanjutan dari X Kebijakan dan prosedur
IPSG.5 infeksi nosokomial. 39
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penurunan yang berkelanjutan dari risiko cedera pasien X Kebijakan dan prosedur
IPSG.6 akibat jatuh di rumah sakit. 40

ACC
5. Kebijakan mengidentifikasi skrining dan tes diagnostik seperti apa yang standar sebelum masuk Kebijakan
ACC.1 RS. 43

www.lean-indonesia.blogspot.com
 6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses masuk rawat inap dan pendaftaran rawat jalan, Kebijakan dan prosedur
meliputi:
 Pendaftaran rawat jalan
ACC.1.1 43–44
 Masuk rawat inap
 Masuk emergency
 Menahan pasien untuk observasi
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung praktek yang konsisten [saat proses mengelola rawat Kebijakan dan prosedur
ACC.1.1.3 inap dan rawat jalan jika ada keterlambatan dalam penatalaksanaan/pengobatan]. 45
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan/atau transfer untuk pelayanan atau unit intensif X Kriteria
ACC.1.4 dan spesialisasinya, termasuk riset dan program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien yang 46
khusus.
ACC.2 2. Kriteria atau kebijakan yang ditetapkan untuk menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit. 47 Kriteria atau Kebijakan
5. Transfer pertanggungjawaban dari satu individu ke individu lain dalam perawatan pasien dijelaskan Kebijakan
ACC.2.1 dalam kebijakan rumah sakit. 48
5. Kebijakan rumah sakit memandu proses bagi pasien yang diijinkan untuk meninggalkan rumah Kebijakan
ACC.3 sakit dalam masa rangkaian penatalaksanaan/pengobatan yang terencana dengan persetujuan 48–49
untuk jangka waktu tertentu.
6. Kebijakan dan prosedur menentukan kapan discharge summary harus diselesaikan dan di dalam Kebijakan dan prosedur
ACC.3.2 catatan medis. 50

ACC.3.3 5. Catatan klinis (Medical Record) berisi summary list yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit. 51 Kebijakan
2. Catatan pasien yang ditransfer berisi dokumentasi atau catatan lain sebagaimana disyaratkan oleh Kebijakan dan prosedur
ACC.4.4 kebijakan transfer rumah sakit. 54

PFR
PFR.1 5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarga di rumah sakit. 60 Kebijakan dan prosedur
1. Kebijakan dan prosedur disusun untuk mendukung dan mempromosikan partisipasi pasien dan Kebijakan dan prosedur
keluarga dalam proses perawatan.
PFR.2 63
2. Kebijakan dan prosedur menetapkan hak pasien untuk mencari second opinion tanpa takut Kebijakan dan prosedur
berpengaruh terhadap perawatannya didalam atau di luar organisasi.
PFR.2.3 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [pada praktek resusitasi]. 65 Kebijakan dan prosedur
PFR.3 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [dalam proses komplain]. 66–67 Kebijakan dan prosedur
1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang ditentukan dengan jelas yang dijelaskan X Kebijakan dan prosedur
PFR.6 dalam kebijakan dan prosedur. 68
1. Rumah sakit mempunyai daftar prosedur dan penatalaksanaan yang membutuhkan X Kebijakan dan prosedur
PFR.6.4.1 persetujuan/consent yang terpisah. 70
7. Kebijakan dan prosedur memandu proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan [untuk Kebijakan dan prosedur
PFR.7 riset]. 70–71
1. Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi. Kebijakan dan prosedur
PFR.11 2. Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi. 73 Kebijakan dan prosedur

www.lean-indonesia.blogspot.com
AOP
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menjelaskan informasi asesmen yang diperoleh untuk rawat X Kebijakan dan prosedur
inap.
AOP.1 78
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan the asesmen yang diperoleh untuk rawat jalan. X Kebijakan dan prosedur
3. Kebijakan mengidentifikasi informasi yang didokumentasikan untuk asesmen. X Kebijakan dan prosedur
3. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat inap dijelaskan di kebijakan. X Kebijakan dan prosedur
AOP.1.1 4. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat jalan dijelaskan di kebijakan. 78 X Kebijakan dan prosedur
1. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan mempunyai initial asesmen yang meliputi riwayat Kebijakan dan prosedur
AOP.1.2 kesehatan dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan persyaratan yang dijelaskan di kebijakan 79
RS.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten di seluruh area [terkait dengan Kebijakan dan prosedur
AOP.1.3 identifikasi kebutuhan medis dan keperawatan]. 79–80
1. Initial asesmen medis dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi Kebijakan dan prosedur
pasien atau kebijakan RS.
AOP.1.4.1 81
2. Initial asesmen perawat dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi Kebijakan dan prosedur
pasien atau kebijakan RS.
1. RS menjelaskans criteria tertulis, yang mengidentifikasi kapan asesmen tambahan, spesialisasi, Kriteria
AOP.1.8 atau asesmen lebih dalam dilakukan. 83–84
3. Pasien di ases ulang pada interval sesuai kondisinya dan jika terjadi perubahan bermakna dari Kebijakan dan prosedur
kondisinya, rencana perawatan, dan kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur.
AOP.2 5. Untuk pasien yang non acute, kebijakan RS menjelaskan keadaan dimana jenis atau populasi 85–86 Kebijakan dan prosedur
pasien yang dapat di ases tidak tiap hari dan menjelaskan interval asesmen minimum untuk
pasien-pasien tersebut.
5. Orang yang memiliki kualifikasi melakukan asesmen dan reasesmen pasien, tanggung jawabnya Kebijakan dan prosedur
AOP.3 dijelaskan secara tertulis. 86
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan X Kebijakan dan prosedur
AOP.5.1 berbahaya. 88

AOP.5.4 1. Ada program manajemen peralatan laboratorium dan dilaksanakan. 90 Program

4. Laboratorium mempunyai dan mengikuti panduan tertulis untuk evaluasi seluruh reagen untuk Panduan/guideline
AOP.5.5 memberikan hasil yang akurat dan presisi. 90–91
1. Prosedur memandu pemesanan tes. Prosedur
2. Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi specimen.
AOP.5.6 91
3. Prosedur memandu transport, penyimpanan, penyiapan spesimen
4. Prosedur memandu penerimaan dan penelusuran specimen.
AOP.5.9 1. Ada program quality Control untuk laboratorium klinik. 92–93 Program

www.lean-indonesia.blogspot.com
 1. Ada program keselamatan radiasi yang menjelaskan risiko keselamatan potensial dan bahaya X Program
yang dihadapi di dalam atau diluar departemen.
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan kepatuhan terhadap standard, peraturan, dan UU Kebijakan dan prosedur
AOP.6.2 yang berlaku. 95
4. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan Kebijakan dan prosedur
berbahaya.
AOP.6.5 1. Ada program manajemen peralatan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan. 97 Program
AOP.6.8 1. Ada program quality control untuk pelayanan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan. 98–99 Program

COP
2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan merefleksikan peraturan dan UU Kebijakan dan prosedur
COP.1 yang sesuai. 103

COP.2.2 1. Permintaan pemeriksaan dilakukan tertulis jika disyaratkan dan mengikuti kebijakan RS. 105 Kebijakan
COP.3.1 1. Perawatan pasien emergency dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 107–108 Kebijakan dan prosedur
1. Penggunaan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS dipandu oleh kebijakan dan X Kebijakan dan prosedur
COP.3.2 prosedur yang sesuai. 107–108
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan X Kebijakan dan prosedur
COP.3.3 prosedur yang sesuai. 107–108
1. Perawatan pasien koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Kebijakan dan prosedur
COP.3.4 2. Perawatan pasien dengan bantuan hidup dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 107–108 Kebijakan dan prosedur
1. Perawatan pasien dengan penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur. Kebijakan dan prosedur
COP.3.5 2. Perawatan pasien dengan daya tahan tubuh rendah dipandu oleh kebijakan dan prosedur 107–108 Kebijakan dan prosedur
COP.3.6 1. Perawatan pasien dengan dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 107–108 Kebijakan dan prosedur
COP.3.7 1. Penggunaan restrain dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 107–108 Kebijakan dan prosedur
1. Perawatan pasien yang lemah, ketergantungan, dan tua dipandu oleh kebijakan dan prosedur. Kebijakan dan prosedur
3. Perawatan anak kecil dan ketergantungan dipandu oleh kebijakan dan prosedur. Kebijakan dan prosedur
COP.3.8 5. Populasi pasien yang berisiko tindak kekerasan diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh 107–108 Kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur.
1. Perawatan pasien yang menerima kemoterapi atau obat-obat risiko tinggi dipandu oleh kebijakan Kebijakan dan prosedur
COP.3.9 dan prosedur. 107–108

COP.6 2. Pasien dengan nyeri menerima perawatan sesuai dengan panduan manajemen nyeri. 110 Panduan/guideline

ASC

www.lean-indonesia.blogspot.com
 1. Kebijakan dan prosedur yang sesuai, menjelaskan sekurang-kurangnya elemen a) sampai f) yang X Kebijakan dan prosedur
ditemukan di intent statement, memandu perawatan pasien dengan sedasi sedang dan dalam.
3. Ada asesmen pra sedasi yang konsisten dengan kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko dan X Kebijakan
kesesuaiaan sedasi bagi pasien.
6. Kriteria baku disusun dan didokumentasikan untuk pemulihan dan pengeluaran dari sedasi. X Kriteria

Elemen a) sampai f):

ASC.3 a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi 116–117
antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi;
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
1. Kebijakan dan prosedur menjelaskan frekuensi minimal dan jenis pemantauan selama anestesi Kebijakan
dan seragam untuk pasien sejenis yang menerima anesthesia sejenis dimanapun anesthesia
ASC.5.3 diberikan. 119
2. Status fisiologi dipantau sesuai kebijakan dan prosedur selama pemberian anesthesia. Kebijakan dan prosedur
ASC.6 1. Pasien dipantau sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anesthesia. 119–120 Kebijakan

MMU
1. Ada plan/rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana X Plan atau Kebijakan
MMU.1 penggunaan obat di susun dan dikelola di seluruh area RS. 125

MMU.2 1. Ada daftar obat-obatan yang disediakan di RS atau siap tersedia dari sumber luar. 126 List
5. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat yang dibawa masuk pasien diidentifikasi dan Kebijakan
MMU.3 disimpan. 128
1. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana produk nutrisi yang sesuai disimpan. Kebijakan
2. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan radioaktif, investigational, dan sejenisnya Kebijakan
MMU.3.1 disimpan. 128–129
3. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan sampel disimpan dan dikendalikan. Kebijakan
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan penggunaan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau Kebijakan dan prosedur
usang.
MMU.3.3 129
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemusnahan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau Kebijakan dan prosedur
usang.
1. Kebijakan dan prosedur memandu peresepan, pemesanan, dan penulisan obat-obatan yang aman X Kebijakan dan prosedur
di RS.
MMU.4 130
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan tindakan terkait dengan peresepan dan pemesanan yang X Kebijakan dan prosedur
tidak dapat dibaca.
3. RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan, dicatat di catatan Kebijakan
MMU.7 pasien dan harus dilaporkan ke RS. 135

MMU.7.1 1. Medication error dan near miss dijelaskan melalui proses kolaboratif. 136 X Dokumen

www.lean-indonesia.blogspot.com
QPS
1. Kepemimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun plan/rencana untuk program quality X Plan/Program
QPS.1 improvement and patient safety. 148
1. Setahun sekali, pemimpin klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas untuk menggunakan Priority Areas
QPS.2.1 guidelines, clinical pathways dan atau protocols. 151–152
2. RS mempunyai proses validasi data internal yang meliputi a) sampai f) di intent statement. Process

Elemen a) sampai f):

a) Ada penerapan pengukuran baru
QPS.5 b) Data akan dipublikasikan 156–157
c) Telah ada perubahan pada pengukuran
d) Data yang dihasilkan dari pengukuran berubah dari sebelumnya tanpa dapat dijelaskan
e) Sumber data berubah
f) Subyek pengumpulan data berubah
1. Pemimpin rumah sakit telah menetapkan definisi sentinel event yang meliputi a) sampai d) di X Definisi Kebijakan
intent statement.

Elemen a) sampai d):

QPS.6 a) Kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien 157–158
b) Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah
d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar

QPS.8 1. RS menetapkan definisi near miss. 159 X Definisi Kebijakan

1. Pemimpin RS mengadopsi risk management framework yang meliputi a) sampai f) di intent Framework
statement.

Elemen a) sampai f):

a) Identifikasi risiko;
QPS.11 160–161
b) Membuat prioritas risiko;
c) Pelaporan risiko;
d) Pengelolaan risiko;
e) Investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan
f) Pengelolaan klaim yang terkait.

PCI
5. Program dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai [untuk menurunkan risiko infeksi X Kebijakan dan prosedur
PCI.5 nosokomial]. 168
4. RS mengases risiko-risiko tersebut [program pencegahan dan penurunan infeksi] paling sedikit Risk Asesmen
PCI.6 setahun sekali, dan asesmen didokumentasikan. 169

www.lean-indonesia.blogspot.com
 1. RS telah mengidentifikasi proses-proses yang berhubungan dengan risiko infeksi. Proses
PCI.7 3. RS mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf, 169–170 Kebijakan dan prosedur
perubahan praktek, dan dan aktifitas lain untuk mendukung penurunan risiko.
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan UU, dan standard professional Kebijakan dan prosedur
yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang kadaluarsa.
2. Jika alat dan bahan sekali pakai dipakai ulang, diberlakukan kebijakan yang meliputi a) sampai e) X Kebijakan
di intent statement.

Elemen a) sampai e):

PCI.7.1.1 a) Peralatan dan bahan yang tidak boleh dipakai ulang 170–171
b) Jumlah pemakaian ulang maksimum
c) Jenis kerusakan yang menyebabkan alat tersebut tidak boleh dipakai lagi
d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data PPI yang berkaitan dengan peralatan
dan bahan yang dipakai ulang
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian Kebijakan
PCI.7.3 infeksi RS. 171
1. Pasien yang diketahui atau diduga menderita penyakit menular diisolasi sesuai kebijakan RS dan Kebijakan
panduan yang direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemisahan pasien dengan penyakit menular dari pasien dan Kebijakan dan prosedur
PCI.8 staf yang berisiko lebih besar karena penurunan daya tahan tubuh atau alasan lainnya. 172–173
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan bagaimana mengelola pasien dengan infeksi lewat udara Kebijakan dan prosedur
untuk sementara waktu jika ruangan tekanan negative tidak tersedia.
PCI.9 5. RS telah mengadopsi panduan kebersihan tangan dari sumber yang dipercaya. 173 Panduan/guideline
1. RS menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang meliputi seluruh staf, X Program
PCI.11 professional lain, pasien, dan keluarganya. 175–176

GLD
1. Struktur governance RS dijelaskan pada dokumen tertulis, dan orang yang bertanggung jawab X Dokumen
untuk governance dan mengelola diidentifikasi dengan gelar atau nama.
GLD.1 2. Tanggung jawab Governance dijelaskan di dokumen. 180 Dokumen
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja governing entity dan manager akan dievaluasi dan Dokumen
criteria yang berhubungan.
2. Jika kewenangan persetujuan didelegasikan, hal itu dijelaskan di kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur
GLD.1.2 governance. 180–181

GLD.3.2 1. Plan/perencanaan RS menjelaskan perawatan dan pelayanan yang disediakan. 184 Plans
2. RS memiliki penjelasan tertulis dasar dan ruang lingkup pelayanan yang diberikan melalui X Dokumen
GLD.3.3 perjanjian kontraktual. 185

www.lean-indonesia.blogspot.com
 2. Dokumen departemen atau layanan menjelaskan pelayanan yang tersedia dan direncanakan yang Dokumen
diberikan oleh tiap departemen atau layanan.
GLD.5.1 3. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan memandu pemberian pelayanan yang 188–189 Kebijakan dan prosedur
teridentifikasi.
4. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan menjelaskan pengetahuan dan Kebijakan dan prosedur
1. keterampilan staf yang
Direktur menyusun dibutuhkan
kriteria untuk mengases
yang berkaitan dan memenuhi
dengan edukasi, kebutuhan
keterampilan, pasien. dan
pengetahuan, Kriteria
GLD.5.3 pengalaman yang dibutuhkan oleh staf professional departemen. 189–190

GLD.5.4 1. Direktur telah menetapkan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen. 190 Program
GLD.6 2. Pemimpin menetapkan framework untuk manajemen etika organisasi. 191–192 Framework
GLD.6.1 3. RS memberikan kebijakan admission, transfer, dan pemulangan yang jelas. 191–192 Kebijakan

FMS
1. Ada plan/perencanaan tertulis yang menjelaskan area risiko a) sampai f) di intent statement. X Plans
a) Safety dan security (Lihat juga FMS.4 ME 1 sampai ME 4)
b) Hazardous materials (Lihat juga FMS.5 ME 2 sampai ME 7)
FMS.2 c) Emergencies (Lihat juga FMS.6, ME 1) 196–197
d) Fire Safety (Lihat juga FMS.7.1 ME 1 sampai ME 5)
e) Medical equipment (Lihat juga FMS.8 MEs 1 sampai ME 3 dan FMS.8.1 ME 1 dan ME 2)
f) Utility systems (Lihat juga FMS.9.1, ME 3)
1. RS mempunyai inspeksi yang terdokumentasi, terkini, akurat atas fasilitas fisiknya. Dokumen Plan
FMS.4.1 2. RS mempunyai plan/perencanaan untuk menurunkan risiko yang nyata berdasarkan pada inspeksi. 198–199
1. RS mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terkini atas List
FMS.5 seluruh bahan tersebut di RS. 199–200

FMS.7.2 5. Inspeksi, testing, dan pemeliharaan peralatan dan sistim didokumentasikan. 201–202 Inspeksi yang terdokumentasi
FMS.7.3 1. RS telah menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk menghilangkan atau membatasi merokok. 202–203 Kebijakan dan prosedur
FMS.8.2 2. Kebijakan atau prosedur menjelaskan penggunaan produk atau peralatan yang ditarik (recall). 204 Kebijakan

SQE
SQE.6 1. Ada plan/perencanaan tertulis untuk staffing RS. 215–216 Plans
4. Ada kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi staf. Kebijakan
SQE.8.4 5. Ada kebijakan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit menular 219 Kebijakan
yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
1. Ada proses yang dijelaskan di kebijakan untuk meninjau file kredensial setiap anggota staf medis X Kebijakan
SQE.9.1 pada interval yang seragam sekurang-kurangnya sekali dalam tiga tahun. 220–222
1. RS menggunakan proses terstandar yang terdokumentasi di kebijakan resmi RS untuk X Kebijakan
SQE.10 memberikan privileges kepada tiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan pada 222–223
penunjukan awal dan penunjukan ulang.
2. Evaluasi praktek professional berkelanjutan dan tinjauan tahunan bagi setiap anggota staf medis X Kebijakan
SQE.11 dilakukan dengan proses yang seragam yang dijelaskan oleh kebijakan RS. 223–224

www.lean-indonesia.blogspot.com
 1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staf Prosedur
SQE.12 keperawatan. 224–225
1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staff Prosedur
SQE.15 professional kesehatan. 226–227

MCI
MCI.7 1. Kebijakan menetapkan praktisi yang mempunyai akses ke catatan pasien. 235 Kebijakan
1. Ada kebijakan tertulis untuk menjelaskan privacy dan confidentiality informasi yang berdasarkan Kebijakan
pada dan konsisten dengan peraturan dan UU.
MCI.10 2. Kebijakan menjelaskan tingkat dimana pasien memiliki akses kepada informasi kesehatannya dan 236–237 Kebijakan
proses untuk mendapatkan akses jika diijinkan.
1. RS mempunyai kebijakan tertulis untuk menjelaskan keamanan informasi, termasuk integritas Kebijakan
MCI.11 data, yang berdasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan UU. 237
2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk tiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi. Kebijakan
MCI.12 1. RS mempunyai kebijakan penyimpanan catatan pasien dan data serta informasi lain. 237 Kebijakan
1. Ada kebijakan tertulis atau protocol yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan X Kebijakan
memelihara kebijakan dan prosedur termasuk setidaknya item a) sampai h) di intent, dan
dilaksanakan.
2. Ada protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana kebijakan dan prosedur dari luar RS akan X Protocol
dikendalikan, dan hal tersebut dilaksanakan.
MCI.18 240
3. Adakebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan penyimpanan kebijakan dan prosedur usang X Kebijakan atau Protocol
sekurang-kurangnya sesuai waktu yang disyaratkan peraturan dan UU, dengan memastikan
mereka tidak digunakan dengan salah, dan hal itu dilaksanakan.
4. Ada kebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana seluruh kebijakan dan prosedur X Kebijakan atau Protocol
yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan hal itu dilaksanakan.
1. Yang berwenang menulis di catatan pasien diidentifikasi di kebijakan RS. Kebijakan
2. Format dan lokasi entri ditentukan oleh kebijakan RS. Kebijakan
MCI.19.2 5. Yang berwenang mempunyai akses ke catatan pasien diidentifikasi dalam kebijakan RS. 242 Kebijakan
6. Ada proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang memiliki akses ke catatan klinis Kebijakan
pasien.

Keterangan:

 Tulisan warna ungu : harus ada terjemahan dalam bahasa Inggris

 Tulisan warna biru : penjelasan sesuai intent statement

www.lean-indonesia.blogspot.com