SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRIH

Saya yang bertanyatangan di bawah ini :

Nama : ZAINAL ARIFIN

Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 17 Agustus 1967

Umur : 51 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : JL. Agussalim No. 24

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : ENDAH RESTUAWATI

Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 16 Juni 1986

Umur : 31 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Tanjung, Dusun Tanjung Wadung Kabuh Jombang

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta syari’ah
islam pada tanggal 18 Agustus 2017 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya,
dan bila mana dikemudian hari terjadi hal-hal yang tak benar serta tak diinginkan, maka bersedia untuk
dapat diproses secara hokum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak
manapun.

Sampang,18 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

ZAINAL ARIFIN

SAKSI - SAKSI

SAKSI I SAKSI II SAKSI III

KH. MUTHAR IMA MAHSUN