BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik
yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh
deÞ siensi insulin absolut atau relatif. KAD dan Hiperosmolar Hyperglycemia State
(HHS) adalah 2 komplikasi akut metabolik diabetes mellitus yang paling serius dan
mengancam nyawa. Kedua keadaan tersebut dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM)
tipe 1 dan 2, meskipun KAD lebih sering dijumpai pada DM tipe 1. KAD mungkin
merupakan manifestasi awal dari DM tipe 1 atau mungkin merupakan akibat dari
peningkatan kebutuhan insulin pada DM tipe 1 pada keadaan infeksi, trauma, infark
miokard, atau kelainan lainnya (Gotera, 2010).
Data komunitas di Amerika Serikat, Rochester, menunjukkan bahwa insiden KAD
sebesar 8/1000 pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur, sedangkan untuk
kelompok umur kurang dari 30 tahun sebesar 13,4/1000 pasien DM per tahun. Sumber
lain menyebutkan insiden KAD sebesar 4,6 - 8/1000 pasien DM per tahun. KAD
dilaporkan bertanggung jawab untuk lebih dari 100.000 pasien yang dirawat per tahun di
Amerika Serikat. Walaupun data komunitas di Indonesia belum ada, agaknya insiden
KAD di Indonesia tidak sebanyak di negara barat, mengingat prevalensi DM tipe 1 yang
rendah. Laporan insiden KAD di Indonesia umumnya berasal dari data rumah sakit dan
terutama pada pasien DM tipe 2 (Gotera, 2010).
Angka kematian pasien dengan KAD di negara maju kurang dari 5% pada banyak
senter, beberapa sumber lain menyebutkan 5 - 10%, 2 - 10%, atau 9 - 10%. Sedangkan di
klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka kematian dapat mencapai 25
- 50%. Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai
KAD, seperti sepsis, syok berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar
glukosa darah awal yang tinggi, uremia dan kadar keasaman darah yang rendah.
Kematian pada pasien KAD usia muda umumnya dapat dihindari dengan diagnosis cepat,
pengobatan yang tepat dan rasional sesuai dengan patoÞ siologinya. Pada pasien
kelompok usia lanjut, penyebab kematian lebih sering dipicu oleh faktor penyakit
dasarnya (Gotera, 2010). Mengingat pentingnya pengobatan rasional dan tepat untuk
menghindari kematian pada pasien KAD usia muda, maka dalam makalah ini akan
membahas tentang asuhan keperawatan KAD.
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana pengkajian keperawatan KAD?
2. Apa diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus KAD?
3. Bagaimana intervensi keperawatan KAD?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengkajian keperawatan KAD.
2. Untuk mengetahui diagnosa keperawatan pada kasus KAD.
3. Untuk mengetahui intervensi keperawatan KAD.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. KASUS
Tn. O, umur 31 tahun, masuk RS dengan keluhan utama letih, batuk, mual dan
muntah selama 4 hari. Pasien telah didiagnosa DM 1,5 tahun yang lalu, dan mendapat
terapi insulin rumatan 24 NPH dan 9 unit RI pada pagi hari dan 11 unit NPH dan 6
unit RI pada sore hari tanpa ada gangguan. Empat hari yang lalu Tn.O mulai batuk,
awalnya diserta sputum jernih lama kelamaan kecoklatan. Tidak lama pasien menjadi
lemah, lalu mual dan kadang muntah.

Dua hari sebelum MRS, pasien lupa menyuntik insulin sore hari, insulin keesokan
harinya dan insulin sore saat masuk RS, karena ia “tidak makan apa-apa”. Pada hari
MRS, istri pasien mengatakan pasien kurang responsif dan bernafas cepat dan dalam”
dan segera dilarikan ke ruang IGD

Pada saat datang : suhu tubuh per rektal 36,1ºC, nadi : 132 x/mnt, RR : 28 x/mnt dan
dalam, TD : 108/72 mmHg, pasien terorientasi tapi lemah sekali, terdengar bunyi
rales kasar pada kedua dasar parunya.

Hasil lab waktu datang : hematokrit : 51,6, SDP : 36.400 dan 4+ pada glukosa dan
keton urin.

Hasil lab lain : gula darah : 910 mg/dl, Na+ 128, hasil analisa gas darah : pH 7,06,
PO2 112, PCO2 13 dan HCO3 2,5

Pemberian terapi awal : infus normal saline dan 20 unit RI IV “push” diikuti
pemberian isulin perinfus 5 unit/jam selama 9 jam pertama

Tn. O tetap afebris dan tidak menggunakan antibiotik. Sampai saat pulang empat hari
kemudian pasien makan dengan baik, gula darah dapat dikontrol dengan pemberian
dosis insulin NPH dan batuk membaik.
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KAD ( Ketoasidosis Diabetikum )
1. Pengkajian
Anamnesis :
 Riwayat DM
 Berhenti menyuntik insulin
 Nyeri perut, mual, mutah
 Infeksi
Pemeriksan Fisik :
 Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)
 Hipotensi, Syok
 Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
 Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
 Kesadaran bisa CM, letargi atau koma

Pengkajian gawat darurat :

 Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau
benda asing yang menghalangi jalan nafas
 Breathing : kaji frekuensi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu
pernafasan. Auskultasi bunyi nafas. Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukkan infiltrat dan kemungkinan adanya infeksi yang
merupakan pencetus KAD. Buka baju pasien , kaji pola nafas dalam
hal kesimetrisan dan kedalaman usaha nafas. Pernafasan yang cepat
dan dalam merupakan indikasi adanya asidosis.
 Circulation : kaji nadi perifer (penurunan denyut dapat terjadi pada
keadaan dehidrasi), capillary refill

Pengkajian head to toe

Data subyektif :
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit sekarang
 Status metabolik
Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau
penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan
faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain
 yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat
anti hiperglikemik oral.

Data Obyektif :
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot
menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas,
letargi /disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan
kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang
lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit
panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri
tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang
menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut,
bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah
dan menurun, hiperaktif (diare)
e. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet,
peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan
lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
 Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen,
muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas
aseton).
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan
pada otot, parestesi, gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),
gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon
dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi
pernapasan meningkat
i. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya
kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-
otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).

Temuan Diagnostik
a. Glukosa serum >300 mg/dl, tetapi tidak >800 mg/dl.
b. Keton urin sangat positif.
c. Keton serum >3 mOsm/L.
d. pH darah >7,3.
e. Bikarbonat serum <15 mEq/L
f. Osmolaritas serum meningkat, tetapi biasanya <330 mOsm/L.
g. Gap anion >20 mmol/L
 h. Kalium serum pada awalnya mungkin normal atau tinggi, tetapi akan
menurun menjadi normal atau rendah dengan terapi yang berhasil,
ketika kalium bergeser kembali ke dalam kompartemen intraseluler.

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan ditandai dengan mual dan
muntah selama 4 hari, letih, gula darah : 910 mg/dl, Na+ 128,
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis
metabolic ditandai dengan batuk awalnya diserta sputum jernih lama
kelamaan kecoklatan, pasien tampak bernafas cepat dan dalam, RR : 28
x/mnt dan dalam, hasil analisa gas darah : pH 7,06
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan
kadar glukosa ditandai dengan gula darah : 910 mg/dl.
4. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
diandai dengan dengan mual dan muntah selama 4 hari, letih
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi

3. Rencana Keperawatan (Nurarif, 2015)

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial,  Hydration 1. Pertahankan catatan
dan/atau intrasellular. Ini  Nutritional Status : Food intake dan output yang
mengarah ke dehidrasi, and Fluid Intake akurat
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : 2. Monitor status hidrasi
pengeluaran sodium  Mempertahankan urine (kelembaban membran
Batasan Karakteristik : output sesuai dengan mukosa, nadi adekuat,
 Kelemahan usia dan BB, BJ urine tekanan darah
 Haus normal, HT normal ortostatik), jika
 Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, diperlukan
  Membran mukosa/kulit suhu tubuh dalam batas 3. Monitor vital sign
kering normal 4. Monitor masukan
 Peningkatan denyut nadi,  Tidak ada tanda tanda makanan / cairan dan
penurunan tekanan darah, dehidrasi, Elastisitas hitung intake kalori
penurunan volume/tekanan turgor kulit baik, harian
nadi membran mukosa 5. Kolaborasikan
 Pengisian vena menurun lembab, tidak ada rasa pemberian cairan IV

 Perubahan status mental haus yang berlebihan 6. Monitor status nutrisi

 Konsentrasi urine meningkat 7. Berikan cairan IV pada

 Temperatur tubuh suhu ruangan

meningkat 8. Dorong masukan oral

9. Berikan penggantian
 Hematokrit meninggi
nasogatrik sesuai
 Kehilangan berat badan
output
seketika (kecuali pada third
10. Dorong keluarga untuk
spacing)
membantu pasien
Faktor-faktor yang
makan
berhubungan:
11. Tawarkan snack ( jus
 Kehilangan volume cairan
buah, buah segar )
secara aktif
12. Kolaborasi dokter jika
 Kegagalan mekanisme
tanda cairan berlebih
pengaturan
muncul
13. Atur kemungkinan
tranfusi
14. Persiapan untuk
tranfusi
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status : Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Ventilation 1. Buka jalan nafas,
adekuat  Respiratory status : guanakan teknik chin
Batasan karakteristik : Airway patency lift atau jaw thrust bila
 Penurunan tekanan  Vital sign Status perlu
inspirasi/ekspirasi Kriteria Hasil : 2. Posisikan pasien untuk
 Penurunan pertukaran udara  Mendemonstrasikan memaksimalkan
per menit batuk efektif dan suara ventilasi
 Menggunakan otot nafas yang bersih, tidak 3. Identifikasi pasien
pernafasan tambahan ada sianosis dan perlunya pemasangan
 Nasal flaring dyspneu (mampu alat jalan nafas buatan

 Dyspnea mengeluarkan sputum, 4. Pasang mayo bila perlu

 Orthopnea mampu bernafas dengan 5. Lakukan fisioterapi

 Perubahan penyimpangan mudah, tidak ada pursed dada jika perlu

dada lips) 6. Keluarkan sekret

 Nafas pendek  Menunjukkan jalan dengan batuk atau

nafas yang paten (klien suction
 Assumption of 3-point
position tidak merasa tercekik, 7. Auskultasi suara nafas,
irama nafas, frekuensi catat adanya suara
 Pernafasan pursed-lip
pernafasan dalam tambahan
 Tahap ekspirasi berlangsung
rentang normal, tidak 8. Lakukan suction pada
sangat lama
ada suara nafas mayo
 Peningkatan diameter
abnormal) 9. Berikan bronkodilator
anterior-posterior
 Tanda Tanda vital dalam bila perlu
 Pernafasan rata-rata/minimal
rentang normal (tekanan 10. Berikan pelembab
 Bayi : < 25 atau > 60
darah, nadi, pernafasan) udara Kassa basah
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
NaCl Lembab
 Usia 5-14 : < 14 atau >
11. Atur intake untuk
25
cairan mengoptimalkan
 Usia > 14 : < 11 atau >
keseimbangan.
24
12. Monitor respirasi dan
 Kedalaman pernafasan status O2
 Dewasa volume tidalnya Terapi oksigen
500 ml saat istirahat 1. Bersihkan mulut,
 Bayi volume tidalnya 6-8 hidung dan secret
ml/Kg trakea
 Timing rasio 2. Pertahankan jalan nafas
 Penurunan kapasitas vital yang paten
3. Atur peralatan
Faktor yang berhubungan : oksigenasi
1. Hiperventilasi 4. Monitor aliran oksigen
2. Deformitas tulang 5. Pertahankan posisi
3. Kelainan bentuk dinding pasien
dada 6. Observasi adanya tanda
4. Penurunan energi/kelelahan tanda hipoventilasi
5. Perusakan/pelemahan 7. Monitor adanya
muskulo-skeletal kecemasan pasien
6. Obesitas terhadap oksigenasi
7. Posisi tubuh
8. Kelelahan otot pernafasan Vital sign Monitoring
9. Hipoventilasi sindrom 1. Monitor TD, nadi,
10. Nyeri suhu, dan RR
11. Kecemasan 2. Catat adanya fluktuasi
12. Disfungsi Neuromuskuler tekanan darah
13. Kerusakan persepsi/kognitif 3. Monitor VS saat pasien
14. Perlukaan pada jaringan berbaring, duduk, atau
syaraf tulang belakang berdiri
15. Imaturitas Neurologis 4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 11. Monitor sianosis
perifer
12. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko  Immune Status Infection Control (Kontrol
masuknya organisme patogen  Knowledge : Infection infeksi)
Faktor-faktor resiko : control 1. Bersihkan lingkungan
 Prosedur Infasif  Risk control setelah dipakai pasien
 Ketidakcukupan Kriteria Hasil : lain
pengetahuan untuk  Klien bebas dari tanda 2. Pertahankan teknik
menghindari paparan dan gejala infeksi isolasi
patogen  Menunjukkan 3. Batasi pengunjung bila
 Trauma kemampuan untuk perlu

 Kerusakan jaringan dan mencegah timbulnya 4. Instruksikan pada

peningkatan paparan infeksi pengunjung untuk

lingkungan  Jumlah leukosit dalam mencuci tangan saat

 Ruptur membran amnion batas normal berkunjung dan setelah

 Agen farmasi  berkunjung

Menunjukkan perilaku
(imunosupresan) meninggalkan pasien
hidup sehat
5. Gunakan sabun
 Malnutrisi
antimikrobia untuk cuci
 Peningkatan paparan
tangan
lingkungan patogen
6. Cuci tangan setiap
 Imonusupresi
sebelum dan sesudah
 Ketidakadekuatan imum
tindakan keperawatan
buatan
7. Gunakan baju, sarung
 Tidak adekuat pertahanan
 sekunder (penurunan Hb, tangan sebagai alat
Leukopenia, penekanan pelindung
respon inflamasi) 8. Pertahankan
 Tidak adekuat pertahanan lingkungan aseptik
tubuh primer (kulit tidak selama pemasangan
utuh, trauma jaringan, alat
penurunan kerja silia, cairan 9. Ganti letak IV perifer
tubuh statis, perubahan dan line central dan
sekresi pH, perubahan dressing sesuai dengan
peristaltik) petunjuk umum
 Penyakit kronik 10. Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingkatkan intake
nutrisi
12. Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. Monitor hitung
granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
6. Pertahankan teknik
 aspesis pada pasien
yang beresiko
7. Pertahankan teknik
isolasi k/p
8. Berikan perawatan
kulit pada area
epiderma
9. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
11. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
16. Ajarkan cara
menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan
infeksi
4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi
cukup untuk keperluan  Nutritional Status : makanan
metabolisme tubuh. nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli
Batasan karakteristik : gizi untuk menentukan
 Berat badan 20 % atau lebih Kriteria Hasil : jumlah kalori dan
di bawah ideal  Adanya peningkatan nutrisi yang dibutuhkan
 Dilaporkan adanya intake berat badan sesuai pasien.
makanan yang kurang dari dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk
RDA (Recomended Daily  Berat badan ideal sesuai meningkatkan intake
Allowance) dengan tinggi badan Fe
 Membran mukosa dan  Mampumengidentifikasi 4. Anjurkan pasien untuk
konjungtiva pucat kebutuhan nutrisi meningkatkan protein

 Kelemahan otot yang  Tidk ada tanda tanda dan vitamin C

digunakan untuk malnutrisi 5. Berikan substansi gula

menelan/mengunyah  Menunjukkan 6. Yakinkan diet yang

 Luka, inflamasi pada rongga peningkatan fungsi dimakan mengandung

mulut pengecapan dari tinggi serat untuk

 Mudah merasa kenyang, menelan mencegah konstipasi

sesaat setelah mengunyah  Tidak terjadi penurunan 7. Berikan makanan yang

makanan berat badan yang berarti terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
 Dilaporkan atau fakta
ahli gizi)
adanya kekurangan makanan
8. Ajarkan pasien
 Dilaporkan adanya
bagaimana membuat
perubahan sensasi rasa
catatan makanan
 Perasaan ketidakmampuan
harian.
untuk mengunyah makanan
9. Monitor jumlah nutrisi
 Miskonsepsi
dan kandungan kalori
 Kehilangan BB dengan
10. Berikan informasi
makanan cukup
tentang kebutuhan
 Keengganan untuk makan
nutrisi
 Kram pada abdomen
11. Kaji kemampuan
 Tonus otot jelek
pasien untuk
 Nyeri abdominal dengan
mendapatkan nutrisi
atau tanpa patologi
yang dibutuhkan
 Kurang berminat terhadap
makanan
Nutrition Monitoring
 Pembuluh darah kapiler 1. BB pasien dalam batas
mulai rapuh normal
 Diare dan atau steatorrhea 2. Monitor adanya
 Kehilangan rambut yang penurunan berat badan
cukup banyak (rontok) 3. Monitor tipe dan

 Suara usus hiperaktif jumlah aktivitas yang

 Kurangnya informasi, biasa dilakukan

misinformasi 4. Monitor interaksi anak

atau orangtua selama

Faktor-faktor yang berhubungan makan

: 5. Monitor lingkungan

Ketidakmampuan pemasukan selama makan

atau mencerna makanan atau 6. Jadwalkan pengobatan

mengabsorpsi zat-zat gizi dan tindakan tidak

berhubungan dengan faktor selama jam makan

biologis, psikologis atau 7. Monitor kulit kering

ekonomi. dan perubahan

pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor makanan
kesukaan
13. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
14. Monitor pucat,
kemerahan, dan
 kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
Definisi :  Knowlwdge : disease Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya process 1. Berikan penilaian
informasi kognitif sehubungan  Knowledge : health tentang tingkat
dengan topic spesifik. Behavior pengetahuan pasien
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : tentang proses
memverbalisasikan adanya  Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik
masalah, ketidakakuratan menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi
mengikuti instruksi, perilaku tentang penyakit, dari penyakit dan
tidak sesuai. kondisi, prognosis dan bagaimana hal ini
program pengobatan berhubungan dengan
Faktor yang berhubungan :  Pasien dan keluarga anatomi dan fisiologi,
keterbatasan kognitif, mampu melaksanakan dengan cara yang
interpretasi terhadap informasi prosedur yang dijelaskan tepat.
yang salah, kurangnya secara benar 3. Gambarkan tanda dan
keinginan untuk mencari  Pasien dan keluarga gejala yang biasa
informasi, tidak mengetahui mampu menjelaskan muncul pada penyakit,
sumber-sumber informasi. kembali apa yang dengan cara yang tepat

dijelaskan perawat/tim 4. Gambarkan proses

kesehatan lainnya. penyakit, dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi
 kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Hindari jaminan yang
kosong
8. Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
 cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

Intervensi Keperawatan (Stillwell, 2011)

 Diagnosa keperawatan: Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan diuresis
osmotik sekunder akibat hiperglikemia dan kekurangan asupan oral yang adekuat.
Kriteria hasil:
 CVP 2-6 mmHg
 SAP 15-30 mmHg
 DAP 5-15 mmHg
 TDS 90-140 mmHg
 MAP 70-105 mmHg
 FJ 60-100 x/menit
 P 12-20 x/menit
 Haluaran urin 30 ml/jam atau 0,5-1 ml/kg/jam
 Glukosa serum 250 mg/dl selama fase awal terapi; tujuan akhirnya adalah mencapai
kadar glukosa serum yang normal sebesar 70-120 mg/dl
 Osmolaritas serum 275-295 mOsm/kg
 Natrium serum 135-145 mEq/L
 Kalium serum 4-5 mEq/L
 Turgor kulit elastis
 Membran bukal lembab
Pemantauan pasien
1. Periksa tekanan AP (jika dapat dilakukan), dan CVP setiap jam atau lebih sering jika
kondisi pasien tidak stabil atau selama resusitasi cairan. Kedua parameter tersebut
menggambarkan kapasitas sistem vaskular untuk menerima volume cairan dan dapat
digunakan untuk memantau status volume cairan. Peningkatan nilai pemeriksaan
menunjukkan kelebihan cairan; penurunan nilai pemeriksaan menunjukkan
hipovolemia.
2. Pantau MAP; MAP <60 mmHg dapat berpengaruh butuk pada perfusi serebral dan
perfusi ginjal.
3. Pantau EKG secara kontinyu untuk mendeteksi adanya disritmia yang mengancam
jiwa yang dapat disebabkan oleh hiperkalemia atau hipokalemia.
4. Pantau kadar glukosa serum dengan menggunakan glikometer setiap 1-2 jam selama
fase akut untuk mengevaluasi respon pasien terhadap terapi.
5. Pantau status volume cairan secara akurat: ukur haluaran utin setiap jam, tentukan
keseimbangan cairan setiap 8 jam, dan bandingkan berat badan serial. Defisit cairan
mungkin sebanyak 6 L.
6. Hitung osmolaritas serum dan pantau kecenderungan hasil pemeriksaan.
Pengkajian pasien
1. Periksa TTV: TD, MAP, FJ, dan frekuensi pernafasan setiap jam atau lebih sering jika
kondisi pasien tidak stabil atau selama resusitasi cairan untuk mengevaluasi respon
terhadap terapi. Pernafasan kussmaul dikaitkan dengan pH <7,2.
2. Kaji status hidrasi: catat turgor kulit paha bagian dalam atau dahi, kondisi membran
bukal, dan perkembangan edema atau bunyi krekels setelah dilakukan resusitasi
cairan.
3. Kaji tingkat kesadaran secara cermat selama resusitasi cairan karena edema serebral
dapat disebabkan oleh penggantian volume cairan yang sangat agresif. Anak-anak
dengan diaberes tipe 1 yang mengalami KAD pada saat diagnosis terutama berisiko
mengalami edema serebral, yang sering kali fatal.
4. Kaji status pernafasan untuk menentukan frekuensi dan kedalaman pernafasan atau
suara nafas tambahan. Ketidakseimbangan kalium dapat menyebabkan henti nafas;
resusitasi cairan yang tepat dapat menyebabkan kelebihan cairan.
5. Kaji status GI: mual, distensi abdomen, dan tidak adanya bising usus dapat
mengindikasikan terjadinya ileus.
6. Kaji pasien untuk mengetahui perkembangan sekuele klinis.
Pengkajian diagnostik
1. Tinjau kadar serum serial (selain pemantauan di sisi tempat tidur) untuk mengevaluasi
respon pasien terhadap terapi insulin.
2. Tinjau elektrolit serum (mis; natrium, kalium, dan magnesium) karena
ketidakseimbangan elektrolit dikaitkan dengan diuresis osmotik. Kalium khususnya
harus dievaluasi setiap 1-2 jam. Kejang dapat dikaitkan dengan hiponatremia; ileus
dan disritmia dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan kalium.
3. Tinjau indikator fungsi ginjal: BUN dan kreatinin. Pasien dapat berisiko mengalami
gagal ginjal akut pra renal akibat deplesi volume vaskular yang berat.
4. Tinjau GDA untuk mengevaluasi status oksigenasi dan asidosis metabolik yang
membaik atau memburuk.
5. Tinjau laporan pemeriksaan kultur untuk mengidentifikasi adanya organisme yang
menyebabkan infeksi.
Penatalaksanaan pasien
1. Berikan kristaloid sesuai intruksi untuk mengoreksi dehidrasi. Bolus NS sampai 1000
ml/jam mungkin diperlukan hingga haluaran urin, TTV, dan pengkajian klinis
menggambarkan status hidrasi yang adekuat. Resusitasi cairan yang kurang agresif
mungkin diperlukan pada pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskuler, terutama
gagal jantung. Salin setengah normal mungkin diperlukan pada pasien tersebut, bukan
NS. Tambahkan dekstrosa 5 % pada infusi intravena ketika glukosa serum ≤250
mg/dl, untuk mencegah hipoglikemia rebound.
2. Berikan seteguk air atau kepingan es sedikit dan sering jika pasien diizinkan untuk
mengonsumsi cairan melalui mulut.
3. Berikan hygiene oral secara sering karena dehidrasi menyebabkan kekeringan pada
membran mukosa.
4. Berikan terapi insulin intravena sesuai intruksi. Regimen tipikal dimulai dengan dosis
muatan 0,15 U insulin/kg, yang dilanjutkan dengan infusi rumatan 0,1 U
insulin/kg/jam. Drip insulin mungkin dihentikan dan insulin SK mungkin diberikan
pada glukosa serum ≤250 mg/dl, asidosis dikoreksi, dan pasien mampu menoleransi
asupan per oral.
 Diagnosa keperawatan: Risiko cedera berhubungan dengan perubahan status mental
sekunder akibat asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, dan gangguan penggunaan
glukosa sekunder akibat kekurangan insulin.
Kriteria hasil:
 Pasien sadar dan berorientasi
 Pasien tidak akan mencederai diri sendiri
 Glukosa serum 250 mg/dl selama fase awal terapi; tujuan akhirnya adalah mencapai
kadar glukosa serum yang normal sebesar 70-120 mg/dL
 pH 7,35-7,45
 Tidak ada keton serum dan keton urin
 Bikarbonat serum 22-26 mEq/L
Pemantauan pasien
Tidak ada yang spesifik.
Pengkajian pasien
1. Kaji tingkat kesadaran, yang dapat berkisar dari kebingungan sampai koma yang
nyata. Penurunan gluksoa serum yang terlalu cepat (> 100 mg/dl/jam) juga dapat
mengakibatkan gangguan fungsi serebral. Jika pasien mengalami sakit kepala, letargi,
atau mengantuk selama terapi yang berhasil, curigai terjadi edema serebral.
2. Kaji pasien untuk mengetahui perkembangan skuele klinis.
Pengkajian diagnostik
1. Tinjau kadar glukosa serum serial (selain pemantauan di sisi tempat tidur dengan
menggunakan glikometer) untuk mengevaluasi respon pasien terhadap terapi insulin.
2. Tinjau GDA untuk mengetahui hasil status oksigenasi, asidosis metabolik yang
membaik atau memburuk.
Penatalaksanaan pasien
1. Berikan insulin reguler sesuai intruksi setelah hasil pemeriksaan kadar kalium serum
yang didapatkan. Beberapa pasien jarang ditemukan mengalami KAD hipokalemia;
dalam hal ini, pemberian insulin intravena sebelum kadar kalium dikoreksi dapat
menjadi letal. Regimen aktivitas dimulai dengan dosis muatan 0,15 U insulin/kg, yang
dilanjutkan dengan infusi rumatan 0,1 U insulin/kg/jam. Glukosa harus turun 40-80
mg/dL/jam. Penurunan kadar gluksoa serum yang terlalu cepat dapat menyebabkan
edema serebral. Jika kadar glukosa serum tidak menurun dalam 2 jam, menggandakan
 dosis infusi insulin mungkin diperlukan. Jika edema serebral terjadi, antisipasi
pemberian mannitol.
2. Dekstrosa seharusnya dikombinasikan dengan salin setengah normal (0,45 NS) pada
saat kadar glukosa ≤250 mg/dL untuk mencegah hipoglikemia dan edema serebral.
3. Pemberian insulin reguler melalui SK dapat dimulai pada saat glukosa serum ≤250
mg/dL, pH >7,2, atau CO2 sebesar 15-18 mEq/L, dan pasien mampu menoleransi
asupan per oral. Biasanya, infusi insulin akan dihentikan 1-2 jam setelah pasien
mendapatkan insulin SK.
4. Antisipasi suplementasi kalium (kalium klorida, kalium fosfat, dan kalium asetat)
untuk mengganti kehilangan kalium akibat ekskresi urin, akibat koreksi asidosis
metabolik atau sekunder akibat up take seluler pada terapi insulin. Validasi haluaran
urin sebelum memberikan kalium. Jika hipokalemia refraktori terhadap terapi,
pertimbangkan penggantian magnesium.
5. Pemberian natrium bikarbonat dipertimbangkan jika hanya pH serum <7.
6. Intubasi NG mungkin diperllukan untuk mengurangi risiko muntah dan aspirasi pada
pasien yang mengalami perubahan mentasi. Pertahankan pasien tetap NPO sampai
pasien sadar, berhenti muntah, dan bisisng usus kembali ada.
7. Intubasi dan ventilasi mekanis mungkin diperlukan jika pasien tidak mampu
melindungi jalan nafas atau tidak mampu melakukan ventilasi dan oksigenasi dengan
adekuat.
8. Bantu pasien yang sadar untuk batuk dan nafas dalam guna mencegah stasis paru dan
atelektasis. Ubah pasien yang sadar setiap 1-2 jam dan lakukan penghisapan sekresi
sesuai kebutuhan.

Tabel 1 Skuele Klinis Terkait Ketoasidosis Diabetikum (KAD)

Komplikasi Tanda dan Gejala
Kolaps sirkulasi TDS <90 mmHg, FJ >120 kali/menit, perubahan status
mental, kulit dingin dan lembab, denyut nadi menurun.
Gagal ginjal Oliguria, peningkatan BUN dan kreatinin.
Ketidakseimbangan elektrolit Disritmia yang mengancam jiwa, ileus.
Edema serebri Letargi, mengantuk, sakit kepala selama terapi yang
berhasil.
 Diagnosis keperawatan : keseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
Kriteria hasil :
 Berat badan target stabil
 Prealbumin 15-32 mg/dl
 Albumin serum 3,5-5 g/dl
 Transferin serum >200 mg/dl
 Limfosit > 1.500 sel/mm
 Keseimbangan nirtogen positif.
Intervensi :
1. Kaji kebutuhan energi dengan menggunakan persamaan Harris-Benedict atau bantu
dengan kalorimetri tidak langsung. Kebutuhan kalori untuk pasien sakit kritis
didasarkan pada berat badan aktual dan diperkirakan sekitar 20 sampai 30 kcal/kg.
2. Hitung berat badan ideal dengan rumus berikut : 50 kg (pria) atau 45 kg (wanita) +2,3
(untuk setiap inci diatas 5 kaki kurang lebih 10%
3. Bandingkan berat badan serial: peerubahan yang cepat (0,5 sampai 1,0 kg/hari
menunjukkan keseimbangan cairan dan bukan ketidakseimbangan antara kebutuhan
nutrisi dan asupan.
4. Kaji status GI : Muntah, diare, atau nyeri andomen dapat mengganggu absorpsi
nutrisi.
5. Tinjau profil nutrisi untuk mengevaluasi respons pasien terhadap terapi.
6. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk evaluasi nutrisi formal.
7. Berikan perawatan mulut untuk mencegah stomatitis, yang dapat berpengaruh buruk
pada kemampuan pasien untuk makan.
8. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk meningkatkan nafsu makan pasien:
hindari pandangan yang menghina di sisi tempattidur;siapkan pasien dengan
memstikan tangan dan wajah telat dicuci.
9. Bantu pasien sesuai kebutuhan karena keletihan dan kelemahan atau adanya peralatan
invasif dapat menyebabkan pasien tidak mau makan sendiri.
10. Berikan nurtisi enteral sesuai instruksi.
11. Berikan nutrisi parenteral sesuai instruksi.
Intervensi Keperawatan (Hudak, 1996)
 Diagnosa keperawatan :Gangguan pola napas beresiko tinggi terhadap kerusakan
pertukaran gas yang berhubungan dengan pneumonia pernapasan kuamaul KAD
Kriteria hasil
1. Menghentikan proses infeksi
Intervensi:
 Identivikasi faktor-faktor penunjang untuk menurunkan resisten terhadap infeksi
 Pantau suhu setiap 4 jam
 Amati tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi (misal nya keletihan peningkatan SDP,
kenaikan suhu)
 Tingkatkan istirahat
2. Tingkatkan pertukaran gas secara alamiah dan pola pernapasan
 Pantau hasil rontgen dada
 Auskultasi paru setiap satu jam sampai stabil kmudian setiap 4 jam
 Tinggikan bagian kepala tempat tidur untuk memudahkan bernafas dengan
nyaman
 Kaji frekuensi dan kedalaman pernapasa setiap 4 jam
 Lakukan pemeriksaan paru lain per pesanan dokter
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan meliputi pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,
dan intervensi keperawatan pada kasus KAD meliputi: Pemeriksan Fisik diperoleh
Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri), Hipotensi, Syok,
Nafas bau aseton (bau manis seperti buah), Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat,
dalam), Kesadaran bisa CM, letargi atau koma; temuan diagnostik yaitu Glukosa
serum >300 mg/dl, tetapi tidak >800 mg/dl, Keton urin sangat positif, Keton serum >3
mOsm/L, pH darah >7,3, Bikarbonat serum <15 mEq/L, Osmolaritas serum
meningkat, tetapi biasanya <330 mOsm/L, Gap anion >20 mmol/L, Kalium serum
pada awalnya mungkin normal atau tinggi, tetapi akan menurun menjadi normal atau
rendah dengan terapi yang berhasil, ketika kalium bergeser kembali ke dalam
kompartemen intraseluler.
Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul pada kasus KAD antara lain:
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema,
pengeluaran cairan berlebihan ditandai dengan mual dan muntah selama 4 hari,
letih, gula darah : 910 mg/dl, Na+ 128,
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolic
ditandai dengan batuk awalnya diserta sputum jernih lama kelamaan kecoklatan,
pasien tampak bernafas cepat dan dalam, RR : 28 x/mnt dan dalam, hasil analisa
gas darah : pH 7,06
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar
glukosa ditandai dengan gula darah : 910 mg/dl.
4. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme diandai
dengan dengan mual dan muntah selama 4 hari, letih
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi
Intervensi keperawatan yang dilakukan berfokus pada mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit, memperbaiki asupan nutrisi, mengurangi
kecemasan, pemantauan dan penatalaksanaan komplikasi potensial
B. Saran
Penatalaksanaan KAD bersifat multifaktorial sehingga memerlukan pendekatan
terstruktur oleh dokter dan paramedis. Keberhasilan penatalaksanaan KAD
membutuhkan koreksi dehidrasi, hiperglikemia, asidosis dan kelainan elektrolit,
identifikasi faktor presipitasi komorbid, dan yang terpenting adalah pemantauan
pasien terus menerus. Sehingga perawat sangat penting untuk memberikan asuhan
keperawatan profesional dengan melakukan monitoring yang ketat terkait pemberian
terapi pada pasien KAD dan pemantauan prognosis kondisi pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengus, Marylin. 2012. Pedoman Rencana Keperawatan. Jakarta: EGC.

Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.

Kidd, Pamela S, Patty Ann Strurt, dan Julia Fultz. 2010. Pedoman Keperawatan Emergensi
Edisi 2. Jakarta EGC.

Krisanty Paula, dkk. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama. Jakarta,
Trans Info Media.

Nurarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Diagnosis NANDA NIC NOC. Jakarta: Media
Heaalth.

Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G.Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC.

Stillwell, Susan B. 2011. Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.