Borang Portofolio Kasus Medikolegal

Nama Peserta dr. Monica Eldi

Nama Wahana RS TNI-AL dr. Mintohardjo
Topik Cedera Kepala Sedang
Tanggal (kasus) 6 November 2015
Nama Pasien Tn. W No. RM 143732
Tanggal
November 2015 Pendamping dr. Irma Ferial
Presentasi
Tempat
RS TNI-AL dr. Mintohardjo
Presentasi
Objektif
Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Laki-laki 53 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 9 jam SMRS,
pasien merupakan korban kecelakaan motor tunggal dengan luka robek di
□ Deskripsi
dahi kanan dan luka lecet di lutut kaki kanan, pasien merupakan rujukan dari
RS setempat.
□ Tujuan Mempelajari tentang Penolakan Tindakan Medis
□
□ Tinjauan
Bahan Bahasan Ris □ Kasus □ Audit
Pustaka
et

Cara Membahas □ Presentasi dan

□ Diskusi □ E-mail □ Pos
Diskusi
Data Pasien Nama : Tn. W No. Registrasi : 143732
Nama RS : RS TNI-AL dr. Mintohardjo Telp : - Terdaftar Sejak : 6 November 2015
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Epidural Hematom dekstra + Subdural Hematom dekstra +
Contusio Cerebri dekstra / Laki-laki 53 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 9
jam SMRS, pasien merupakan korban kecelakaan motor tunggal dengan luka robek di dahi
kanan dan luka lecet di lutut kaki kanan, pasien merupakan rujukan dari RS setempat.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah di hecting dan diberikan injeksi toxoid di RS Setempat.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak berkaitan dengan penyakit yang bersangkutan.
5. Riwayat Pekerjaan : Karyawan swasta
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien bekerja sebagai karyawan swasta di salah
satu perusahaan di Jakarta Pusat. Pasien biasa pulang dan pergi kantor dengan sepeda motor

1
 melalui jalan yang sama setiap harinya.
7. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Guwandi, J, “Informed Consent & Informed Refusal”, 4 th edition, FKUI, Jakarta, 2006.
2. Isfandyarie, Anny dan Fachrizal Afandi, “Tanggung Jawab Hukum dan Sanksi bagi Dokter”,
Buku ke II, Prestasi Pustaka, Jakarta, 2006.
Hasil Pembelajaran :
1. Implementasi Penolakan tindakan medis dalam menangani pasien.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
 Laki-laki 53 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 9 jam SMRS,pasien
merupakan korban kecelakaan motor tunggal dengan luka robek di dahi kanan dan luka
lecet di lutut kaki kanan,pasien merupakan rujukan dari RS setempat.
 Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
 Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang berkaitan dengan kasus.
 Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: Pasien bekerja sebagai karyawan swasta di salah
satu perusahaan di Jakarta Pusat.Pasien biasa pulang dan pergi kantor dengan sepeda
motor melalui jalan yang sama setiap harinya.

2. Objektif :
a. Vital sign
 KU : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : 10
 Tekanan darah : 160/70mmHg
 Frekuensi nadi : 94 x/menit
 Frekuensi nafas : 18 x /menit
 Suhu : 36,9 0C
 SPO2 : 99%
 Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

b. Pemeriksaan sistemik
 Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
 Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Terdapat luka robek
pada temporal dekstra
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm,
refleks cahaya +/+ normal.
 THT : Tidak ada kelainan.
 Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah.
 Leher : Tidak ada kelainan.
 KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan inguinal.

2
  Thoraks: Jantung dan paru dalam batas normal.
 Abdomen
Inspeksi : Datar.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-)
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus (-) normal.
 Pinggang : Nyeri ketok CVA -
 Alat kelamin : Tidak dinilai.
 Ekstremitas : Akral hangat, , refilling kapiler baik, sianosis (-)

c. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin:
 Leukosit: 16.800
 Hb: 14,7
 Ht: 45
 Trombosit: 223.000

Kimia darah dan Elektrolit :

SGOT : 119
SGPT : 58
Ureum:37
Creatinin: 13
GDS:115
Pencitraan : CT-scan Kepala : Epidural dan subdural hematom dekstra, Contusio
Cerebri Dekstra.

3. Assesment (penalaran klinis) :

Dari anamnesis pasien laki-laki penurunan kesadaran sejak 9 jam SMRS ,pasien
merupakan korban kecelakaan motor tunggal,tidak ada saksi mata yang melihat kejadian
pasien,didapatkan luka robek pada temporal dekstra dan luka lecet pada lutut kanan,pasien
merupakan rujukan dari RS setempat.
Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit berat, somnolen, tanda vital dalam batas
normal. Terdapat penurunan kesadaran dengan GCS 10..
Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan leukosit. Hasil kimia
darah teradapat peningkatan enzim hati..
Hasil CT scan Kepala menunjukkan adanya Epidural dan subdural hematom deksta
dan kontusio cerebri dekstra.
Dari data-data tersebut maka dapat disimpulkan diagnosis kerja pasien adalah
Cedera Kepala Sedang . Hal ini sesuai dengan tinjauan pustaka dimana terdapat penurunan
kesadaran dengan GCS 10 serta dari pencitraan terdapat epidural dan subdural hematom
dekstra serta contusio cerebri dekstra

3
 Plan :

Konsul : Spesialis Penyakit dalam, Spesialis Jantung dan Pembuluh darah, Spesialis Bedah
Saraf dan Anestesi.
Rencana Craniotomi decompresi dan tranfusi darah untuk persiapan operasi

Diagnosis klinis : Cedera Kepala Sedang

Pengobatan :
Medikamentosa
1. Rawat inap → pro operasi.
2. Manitol 4x125
3. Inj. Ceftriaxone 1x2gr.
4. Inj. Ketorolac 3x1 amp.
5. Inj. Omeprazol 2x1 amp.
6. Inj. Citicolin 3x500mg
7. Injeksi transamin 3 x 500mg
8. PRC 300 cc

Keterangan dari keluarga Pasien:

Keluarga Pasien Menolak Untuk dilakukan Transfusi darah.

Pembahasan :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Hak pasien atau keluarga untuk menolak tindakan yang akan dilakukan dokter disebut
informed refusal. Tidak ada hak dokter yang dapat memaksa pasien mengikuti anjurannya,
walaupun dokter menganggap penolakan bisa berakibat gawat atau kematian pasien. Bila
dokter gagal dalam meyakinkan pasien pada alternatif tindakan yang diperlukan, maka untuk
keamanan dikemudian hari, sebaiknya dokter atau rumah sakit meminta pasien atau keluarga
menandatangani surat penolakan terhadap anjuran tindakan medik yang diperlukan.

Dalam kaitan transaksi terapeutik dokter dengan pasien, pernyataan penolakan pasien
atau keluarga ini dianggap sebagai pemutusan transaksi terapeutik. Dengan demikian apa
yang terjadi dibelakang hari tidak menjadi tanggung jawab dokter atau rumah sakit lagi.

4
Penolakan tindakan medis diatur dalam

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008

Bab V

Penolakan Tindakan Kedokteran

(1) Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan atau keluarga
terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan.
(2) Penolakan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan
secara tertulis.
(3) Akibat penolakan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menjadi
tanggung jawab pasien.

Menurut Bab II butir 4 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor: HK.00.063.5.1866
Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) tanggal 21 April 1999 informasi
dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika paling sedikit enam hal pokok di bawah ini
disampaikan dalam memberikan informasi dan penjelasan, yaitu :
1) Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medik yang
akan dilakukan (purpose of medical procedures).
2) Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan
(contemplated medical prosedures).
3) Informasi dan penjelasan tentang tentang risiko (risk inherent in such medical prosedures)
dan komplikasi yang mungkin terjadi.
4) Informasi dan penjelasan tentang alternatif tin- dakan medis lain yang tersedia dan serta
risi- konya masing-masing (alternative medical prosedure and risk).
5) Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan Implikasi Hukum Penolakan Tindakan Medik Lex Jurnalica Vol.5 No. 2, April
2008 (prognosis with and without medical procedure).
6) Diagnosis.

5
Kewajiban Memberikan 1nformasi dan Penjelasan.
Bab II butir 5 Pedoman tersebut menyebutkan bahwa: Dokter yang akan melakukan tindakan
medik mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang
diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat
diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
Pasal 6 Permenkes Nomor 585 tahun 1989 menyebutkan:
a. Dalam hal tindakan bedah (operasi) atau tindakan invasif lainnya, informasi harus
diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi itu sendiri.
b. Dalam keadaan tertentu dimana tidak ada dokter sebagaimana dimaksud ayat 6a maka
informasi harus diberikan oleh dokter lain dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang
bertang- gung jawab.
c. Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dan tindakan yang tidak invasif lainnya,
informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk
dokter yang bertanggung jawab.
d. Cara Memberikan Informasi Bab II butir 6 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Nomor: HK.00.063.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Consent) tanggal 21 April 1999 menyebutkan: Informasi dan penjelasan disampaikan secara
lisan. Informasi dan penjelasan secara tulisan dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan
yang telah disampaikan secara lisan.

Pihak Yang Berhak Menyatakan Persetujuan.

Dalam Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor: HK.00.063.5.1866 Tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) tanggal 21 April 1999 diatur
dalam Bab II butir 7 yaitu:
1) Pasien sendiri, yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
2) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, Persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan
Tindakan Medik diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut: a) Ayah atau ibu
kandung. b) Saudara-saudara kandung.
3) Bagi yang dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, Persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
a) Ayah atau ibu adopsi. b) Saudara-saudara kandung. c) Induk semang.
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, Persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:
a) Ayah atau ibu kandung. b) Wali yang sah. c) Saudara-saudara kandung.

6
 5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatelle), Persetujuan atau
Penolakan Tindakan Medik di berikan menurut urutan hak sebagai berikut: a) Wali. b)
Curator.
6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut : a) Suami atau
istri. b) Ayah atau ibu kandung. c) Anak-anak kandung. d) Saudara-saudara kandung.

Akibat hukum penolakan tindakan medik terhadap pasien.

Prinsip menghormati sesama manusia merupakan prinsip etik dalam hal pengobatan medis
yang menjadi keputusan pasien. Dalam pemberian pelayanan kesehatan terdapat hal yang berkaitan
dengan hak asasi manusia di dalam dokrin inform concent.
Di dalam Universal Declaration of Human Rights (Article 19) dan di dalam Undang-Undang
RI No. 39 tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia; Bab II Pasal 14 disebutkan bahwa setiap orang
berhak untuk memperoleh informasi.
Kemudian di dalam The Declaration of Lisbon dimuat pula tentang hak- hak pasien,
diantaranya hak untuk menentukan nasibnya sendiri dengan menerima atau menolak pengobatan yang
akan diberikan setelah mendapatkan informasi yang cukup dan dapat dimengerti. (Guwandi, 2003)
Pasien memiliki hak atas informed consent, memberikan suatu persetujuan terhadap tindakan
diagnostik atau terapeutik yang akan dilakukan terhadap dirinya setelah mendapatkan informasi,
memiliki hak untuk memilih tindakan diagnostik atau terapeutik bagi dirinya setelah mendapat
informasi dan memiliki hak untuk menolak suatu tindakan terapeutik. Dalam Undang-Undang Nomor
29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 52 butir (4) menyebutkan bahwa pasien, dalam
menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak menolak tindakan medis dan pada
butir (6) pasien mempunyai hak menolak pengobatan, butir (7) menyatakan pasien mempunyai hak
untuk menghentikan pengobatan. Berdasarkan hal tersebut di atas apabila pasien mempergunakan
haknya dalam memberikan penolakan terhadap suatu tindakan medik dimana pasien telah
mendapatkan informasi sesuai dengan prosedur yang berlaku maka segala konsekuensi atas penolakan
tersebut telah dimengerti dan segala akibatnya menjadi tanggung jawab pasien sendiri. Terlepas
masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab seseorang (pasien) itu sendiri.
Dengan demikian sepanjang keadaan kesehatan tidak sampai mengganggu orang lain, maka
keputusan untuk mengobati atau tidaknya masalah kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang
dan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan (pasien). Secara tegasnya apabila pasien
menggunakan haknya dalam menolak suatu tindakan medik maka pasien telah melepaskan hak
hukumnya terhadap dokter apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

7
Akibat hukum penolakan tindakan medik terhadap dokter
Undang-Undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 51 mengatur kewajiban dokter,
diantaranya memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien. Kewajiban dokter yang berhubungan dengan hak pasien
terdapat dalam ketentuan pasal 53 ayat (2) Undang- Undang No. 23 tahun 1992, bahwa dokter wajib
menghormati hak yang dimiliki oleh pasiennya serta memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan
haknya itu. Sehingga apabila dokter telah menjalankan kewajibannya dan pasien dalam menggunakan
haknya memilih untuk menolak tindakan medik maka dokter terlepas dari segala akibat hukum yang
timbul setelah penolakan tersebut.

Penolakan tindakan medik merupakan hak yang dimiliki oleh pasien berdasarkan:
a. Declaration of Human rights 1948 article 3 dan 19. Article 3 “bahwa semua orang berhak
untuk hidup kebebasan dan keamanan pribadi.” Article 19 “Semua orang mempunyai hak atas
kebebasan berpikir dan menyatakan pendapat; hak ini menyangkup kebebasan untuk
mempunyai pendapat tanpa mendapat gangguan dan kebebasan untuk mencari, memperoleh
dan menyebarkan informasi dan gagasan, lewat media yang manapun dan tanpa memandang
perbatasan negara.”
b. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, Pasal 53 ayat 2 tentang Kewajiban
Tenaga Kesehatan untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.
c. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No. HK.00.063.5.1866 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) tanggal 21 April 1999 bab II butir 3:
1. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan untuk tindakan medis yang
dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually performed);
2. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medik diberikan tanpa paksaan (voluntary);
3. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat
mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum;
4. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan setelah diberikan cukup (adekuat)
informasi dan penjelasan yang diperlukan.

Implikasi hukum penolakan tindakan medik terhadap pasien adalah apabila pasien
menggunakan haknya dalam menolak suatu tindakan medik maka pasien telah melepaskan hak
hukumnya terhadap dokter apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Sedangkan akibat hukum
penolakan tindakan medik terhadap dokter apabila dokter telah menjalankan kewajibannya dan pasien
dalam menggunakan haknya memilih untuk menolak tindakan medik maka dokter terlepas dari segala
akibat hukum yang timbul setelah penolakan tersebut.