VI.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa pasien Tn. P berusia 27 tahun, agama Islam, suku Minang
dan tidak bekerja. Pasien dirawat di bangsal Nuri RSJ Prof HB Saanin Padang
pada tanggal 10 Maret 2018 diantar oleh keluarga sebab keluhan pasien merasa
gelisah, dan mengamuk-ngamuk 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat ini
pasien sudah mulai tenang dan tidur cukup.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien dengan penampilan
cukup rapi; sikap saat wawancara kooperatif; psikomotor biasa; arus pembicaraan
biasa, produktivitas biasa, perbendaharaan biasa, nada pembicaraan biasa, volume
pembicaraan biasa, isi pembicaraan sesuai, penekanan pada pembicaraan ada,
spontanitas ada; kontak psikis dapat dilakukan, wajar; orientasi baik; afek
appropriate; mood disforik, mood depresi (hipotim); proses pikir pasien koheren.
Saat ini, gangguan spesifik dalam isi pikiran berupa gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik. Discriminative insight pasien derajat V, dan discrimintaive
judgement tidak terganggu. Pada pemeriksaan neurologis tidak terdapat kelainan.

VII. Formulasi Diagnosis

Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan
penyakit, dan pemeriksaan pada pasien, ditemukan adanya perubahan pola pikir,
perilaku, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan (disability) dalam fungsi
sosial. Dengan demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien
ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Untuk memastikan diagnosis gangguan jiwa, diperlukan wawancara yang
baik untuk mengumpulkan data dan informasi mengenai gejala yang bermakna,
jangka waktu, awitan, episode, dan perjalanan penyakitnya.
F0 gangguan mental organik, merupakan gangguan mental yang
disebabkan oleh penyakit primer di otak atau penyakit sekunder di luar otak yang
menyebabkan disfungsi otak. Dari allo-anamnesis dan rekam medik pasien, tidak
ditemukan adanya riwayat penyakit yang sesuai dengan karakteristik tersebut.
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, atau penyakit berat lainnya yang
mungkin menyebabkan disfungsi otak. Dengan demikian, diagnosis F0 dapat
disingkirkan. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa tidak pernah mengkonsumsi
zat psikoaktif dan alkohol secara continue dalam beberapa tahun ini. Oleh sebab
itu diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F1) dapat
disingkirkan.
Dari keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang dapat ditarik kesimpulan
bahwa pada pasien ini ditemukan gejala episode depresi berat dengan gejala
psikotik. Gejala psikotik berupa halusinas auditorik dan pada gejala depresi
berupa kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi dan menurunnya
aktivitas, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa tidak
berguna, tidur terganggu, nafsu makan berkurang, dan terlihat afek depresif pada
pasien pada saat awal pasien datang ke RS Jiwa Prof. HB Saanin. Oleh karena itu,
diagnosis diarahkan pada F32.3.
Dari riwayat kepribadian pasien tidak didapatkan diagnosis adanya riwayat
gangguan kepribadian dan tidak ada riwayat retardasi mental. Selain itu tidak
ditemukan gejala atau tanda gangguan kepribadian yang bersifat berkembang dari
masa kanak-kanak hingga dewasa, sehingga aksis II pada pasien ini tidak ada
diagnosis. Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna
sehingga tidak ada diagnosis pada aksis III.
Pada pasien ini didapatkan masalah utama yang menyebabkan perubahan
perilaku, perasaan, dan pikiran pada pasien adalah masalah pasien dengan orang
tua. Pasien mengaku bahwa ibunya menghalangi keinginannya. Dengan begitu,
diagnosis aksis IV pada pasien ini berupa masalah dengan orangtuanya.
Pada aksis V, menurut penilaian GAF (Global Assessment of Functional
Scale) saat ini pasien berada pada nilai 70-61.
XIII. PROGNOSIS
Prognosis Baik
Kriteria Penilaian

Awitan lambat +
Onset akut -
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid baik -
Gejala gangguan mood (terutama depresif) +
Menikah -
Riwayat keluarga dengan gangguan mood -
Sistem pendukung baik +
Gejala positif +

Prognosis Buruk

Kriteria Penilaian

Awitan muda +
Onset insidius -
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan pramorbid buruk +
Perilaku autistic, menarik diri -
Lajang, cerai, atau menjanda/ duda +
Riwayat keluarga dengan skizofrenia -
Sistem pendukung buruk -
Gejala negatif -
Tanda dan gejala neurologis -
Riwayat trauma perinatal -
Tanpa remisi dalam 3 tahun -
Berulang kali relaps -
Riwayat melakukan tindakan penyerangan -