Surat Ahli Waris

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli waris yang sah dari Almarhum
Edi Marzuki tempat tinggal terakhir di Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan
Hulu Propinsi Riau, menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah
bahwa selama hidupnya pernah melangsungkan pernikahan dengan :
Nama : HADIJAH
Tempat / tgl lahir : TANDUN / 01 FEBRUARI 1947
Alamat : RT.10 RW. 04 DUSUN HARAPAN
DESA TANDUN KECAMATAN TANDUN-ROHUL
Dan telah dilahirkan dan saat ini masih hidup ( 5 ) orang anak :
1. Nama : HJ.NUR RAHMI

Tempat / tgl lahir : TANDUN / 19 JULI 1973
Alamat : RT.06 RW.15 DESA AIR JAMBAN-DURI
2. Nama : HJ. BUKHARI EFENDI

Tempat / tgl lahir : TANDUN / 17 OKTOBER 1964
Alamat : RT.09 RW.03 DESA TANDUN
3. Nama : LISMAWATI
4. Nama : EMGINTA
Tempat / tgl lahir : TANDUN / 09 APRIL 1968
5. Nama : NASRUN MAKDIAN

6. Nama : JON KENEDI

7. Nama : NURHABIBA
8. Nama : RITA HARTATI

9. Nama : HENDRAWATI
10. Nama : LESTARI AYU

Tempat / tgl lahir : TANDUN / 21 JANUARI 1983
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
berbadan sehat serta pikiran yang tenang tanpa ada paksaan dan pengaruh dari siapapun,
guna kepentingan diterbitkannya surat keterangan ahli waris .Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia ditutut menurut hukum yang berlaku.
Tandun, 28 Oktober 2015
Kami yang menyatakan para Ahli Waris
1. H.SYAHRIL (........………….) 6. JON KENEDI (.......................)
2. H. BUKHARI EFENDI (...................) 7. NURHABIBA (.......................)
3. LISMAWATI (...................) 8. RITA HARTATI (.......................)
4. EMGINTA (...................) 9. HENDRAWATI (.......................)
5. NASRUN MAKDIAN (...................) 10.LESTARI AYU (.......................)
Saksi – Saksi :
1. AMRIO (………………………)
2. RAMLAN (……………………..)
Diketahui :
KETUA RW.003 KETUA RT. 07
EFENDI ZULKIFLI
KEPALA DESA TANDUN
ZULHERI, SP
SURAT KUASA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris dari almarhum Mahad :
1. Nama : HARINA
Tempat / Umur : TANDUN / 52 TAHUN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL.PATTIMURA Gg. GESO VI-RUMBAI
PEKANBARU-RIAU
2. Nama : ABU HANIFA
Tempat / tgl lahir : TANDUN / 50 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. YOS SUDARSO Gg. SELAMAT
PEKANBARU-RIAU
Dengan ini memberikan kuasa penuh dengan hak subtitusi kepada :
1. Nama : HASNIDAR
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Untuk bertindak atas nama dan guna kepentingan pemberi kuasa , menjual atau melepaskan
serta memindahkan segala hal ataupun juga yang ada atau dapat dilakukan serta harus atau boleh
dilakukan atas segala harta benda baik harta yang bergerak dan harta tidak bergerak yang dimiliki
almarhum berupa tanah kebun yang terletak di Rt. 02 Rw. 01 Dusun Sumber jaya desa tandun selama
hidupnya.adapun ukuran dan sempadan tanah tersebut sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan Nauli/Syahril = 118,60 M
Sebelah Timur berbatasan dengan Nurhayati / Paing = 136 M
Sebelah Selatan berbatasan dengan Zulkifli = 113/19 M
Sebelah Barat berbatasan dengan Azim/H.Ali = 37/63 M
Untuk menghadap pejabat instansi, instansi – instansi , badan – badan, orang – orang ,
menerima dan memberikan penerangan dan memutuskan dan lain – lain, menandatangani perjanjian
naskah atau surat – surat permohonan ini, menerima uang dan untuk menanda tangani kwitansi atau
tanda bukti penerimaan yang sah, mengajukan klaim – klaim atau lain – lain hal, mengurus atau
menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan kuasa ini dalam arti yang seluas – luasnya
dan ditandatangani diatas kertas materai yang cukup.
Surat kuasa naskah ini dibuat dalam keadaan sehat badan, waras pikiran, dan tidak
dipaksa/dipengaruhi oleh siapapun juga.
Tandun, 27 Desember 2012

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
HASNIDAR HASLIMAR/ABU HANIFA

Saksi-saksi
1. WISMAR JAKPAR (………………………)
2. MASDINGIN (……………………..)
3. DAMRI (.................................)
Diketahui :
PADRI ZULKIFLI
Diketahui :
CAMAT TANDUN KEPALA DESA TANDUN
AULIA ARMY EFFENDY,SSTP MHD.TAUFIK,S.Pi

NIP. 198004062000121002
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami masing masing yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : H. DARWIS. J
Tempat / tgl lahir : TANDUN /
Alamat : SEI TAPUNG DESA TANDUN
2. Nama : ZAHWA KHUMAIRA

Tempat / tgl lahir : BANGKINANG / 28 AGUSTUS 2010
Alamat : SEI TAPUNG DESA TANDUN
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
berbadan sehat serta pikiran yang tenang tanpa ada paksaan dan pengaruh dari siapapun,
guna kepentingan diterbitkannya surat keterangan ahli waris .Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia ditutut menurut hukum yang berlaku.
Tandun, 20 Juni 2012
Para Ahli Waris
1. ZULAIKHA ASSYFA (…………………….)
2, ZAHWA KHUMAIRA ( …………………… )
Saksi – Saksi :
1. SAIRI (…………………………)
2. ZAMZAMI CHAN (………………………..)
Diketahui :
LASKA SIREGAR BAHRUL ULUM
KEPALA DESA TANDUN
MHD.TAUFIK,S.Pi
SURAT PERMOHONAN AHLI WARIS
Kepada Yth :
Camat Tandun Kab. Rokan Hulu
Di –
Tandun
Bersamaan dengan surat permohonan imi kami mengajukan kepada Bapak untuk
dapat kiranya diterbitkan Surat Keterangan Ahli Waris, dengan ini kami lampirkan syarat –
syarat untuk mendapatkan Suart keterangan Ahli Waris yaitu :
1. Surat Persyaratan ahli waris yang diketahui RT,RW, Kepala Desa dan 2 (dua )
orang saksi.
2. Fhoto Copy Akte Kematian
3. Fhoto Copy Surat Nikah Almarhum
4. Fhoto Copy KTP para Ahli Waris
5. Fhoto Copy KTP 2 (dua ) orang saksi
6. Fhoto Copy KK para Ahli Waris bagi yang sudah berkeluarga.
7. Fhoto Copy Akte Kelahiran para ahli waris
Dekimikian kami ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak diaturkan terima kasih.
TANDUN,04 NOPEMBER 2010
Pemohon
Materai 6000
RATNA YUSLAINI
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar Ahli Waris dari almarhum Endrawati
yang meninggal dunia pada hari jum’at tanggal 07 Agustus 2009 di Desa Tandun,almarhum
Endrawati meninggalkan sebidang tanah yang terletak di Rt.05 Rw.02 Desa Tandun seluas +
1352 M2 dengan Tanda Bukti Hak milik Sertipikat No.979 dan Almarhum tersebut pernah
melangsungkan perkawinan dengan seorang pria, yaitu :
Nama : Ir. Herman Putra

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Peg. Swasta
Alamat : Rt.02 Rw.05 Desa Tandun
Dari pernikahan itu mereka memiliki 4 (empat) orang anak yang kesemuanya masih hidup
yang bernama dibawah ini :
1. Nama : Boy Herrawan
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Ikut Orang Tua
2 Nama : Ona Muttia
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
3 Nama : Cici Triningsih
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
4 Nama : Syifa Ul Ummah R
Tempat/Tanggal Lahir: 13 Tahun
Pekerjaan : pelajar
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila tidak benar maka kami sanggup dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Tandun, 02 Maret 2016
Para Ahli Waris :
1. Ir. Herman Putra (________________)
2. Boy Herrawan (_______________)
3. Ona Muttia (________________)
4. Cici Triningsih (_______________)
5. Syifa Ul Ummah R (________________)
Mengetahui :
Camat Tandun Kepala Desa Tandun
Reg. Camat : ……………………….. Reg Nomor :
…………………………..
Tanggal : ………………………. Tanggal : ........................................
Drs.H. TENGKU HABRIZAL ZULHERI, SP

NIP. 196510051986021001
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar Ahli Waris dari almarhum Ali Umar
yang meninggal dunia pada hari rabu tanggal 15 April 2010 di Tandun dan pernah
melangsungkan perkawinan dengan seorang wanita, yaitu :
Nama : SOPIAH.S
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Dari pernikahan itu mereka memiliki 5 (lima) orang anak yang kesemuanya masih hidup
yang bernama dibawah ini :
1. Nama : SAMSUL BAHRI
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Rt.01 Rw.01 Desa Pematang Berangan -Rambah
2. Nama : ZAMRIUS
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Honorer
3. Nama : MULYADI
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt.10 Rw.05 Desa Puo Raya
4. Nama : ELFITRI MELFA YANI
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt.02 Rw.05 Desa Lipat Kain-Kampar Kiri
5. Nama : DASRIL ADI PUTRA
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila tidak benar maka kami sanggup dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Tandun, 18 Desember 2013
Para Ahli Waris :
1. Sopia.S (________________)
2. Samsul Bahri (_______________)
3. Zamrius (________________)
4. Mulyadi (_______________)
5. Elfitri Melfa Yani (________________)
6. Dasril Adi Putra (_______________)
Saksi-saksi
1. Nama : Khairudin (__________________)
Umur : .... Tahun
Alamat : Rt.14 Rw.05 Tandun
2. Nama : Syawir. L (__________________)

Umur : ....... Tahun
Alamat : Rt.03 Rw.01 Tandun
Mengetahui :
…………………………..
Tanggal : ………………………. Tanggal : ........................................
IRWANDI, S.Sos.MM MHD. TAUFIK, S.Pi,M.Si

NIP. 196405261986031011
SURAT PENUNJUKAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris dari M. DIAN.
1. Nama : H. SYAHRIL
2. Nama : H. BUKHARI EFENDI
3. Nama : LISMAWATI
4. Nama : EMGINTA
5. Nama : NASRUN MAKDIAN

6. Nama : JON KENEDI
7. Nama : NURHABIBA
8. Nama : RITA HARTATI
9. Nama : HENDRAWATI
10. Nama : LESTARI AYU
Berdasarkan musyawarah kami para ahli waris, kami sepakat bahwa tanah yang bersertipikat
Hak (Milik/HGB/DLL) Nomor : 981 yang terletak di Desa Tandun Kecamatan Tandun
Kabupaten Rokan Hulu seluas ............ M2, diserahkan kepada salah satu Ahli Waris yaitu :
RITA HARTATI
Sejak penunjukan surat Waris ini ditandatangani, maka segala hak dan kewajiban terhadap
tanah tersebut menjadi tanggung jawab Syamsurijal.
Demikianlah Surat Penunjukan Waris ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
dimana perlu dan apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.
Tandun, 28 Oktober 2015
Kami yang menyatakan para Ahli Waris :
1. H.SYAHRIL (........………….) 6. JON KENEDI (.......................)
2. H. BUKHARI EFENDI (...................) 7. NURHABIBA (.......................)
3. LISMAWATI (...................) 8. RITA HARTATI (.......................)
4. EMGINTA (...................) 9. HENDRAWATI (.......................)
5. NASRUN MAKDIAN (...................) 10.LESTARI AYU (.......................)
Yang Menerima Penunjukan Waris
RITA HARTATI
Diketahui Oleh :
EFENDI ZULKIFLI

…………………………..
Tanggal : ………………………. Tanggal : ........................................
H. ZAIMAR, A.MP
ZULHERI, SP
NIP. 196407021986031011
SURAT PENUNJUKAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris dari Mhd. Nuri
1. Nama : ALAIDIN
Tempat/Tanggal Lahir: Tandun / 04 April 1975
Pekerjaan : Swasta
2. Nama : JOHANTO
3. Nama : Sri Wahyuni

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Berdasarkan musyawarah kami para ahli waris, kami sepakat bahwa tanah yang bersurat
SKGK (Surat Keterangan Ganti Kerugian) Nomor :713/SKGK/TDN/VIII/2006 yang terletak
RT. 11 RW. 04 Desa Tandun Kecamatan Tandun Kabupaten Rokan Hulu seluas 3.187,5 M2,
diserahkan kepada salah satu Ahli Waris yaitu :
ALAIDIN
Sejak penunjukan Surat Waris ini ditandatangani, maka segala hak dan kewajiban terhadap
tanah tersebut menjadi tanggung jawab Alaidin.
Demikianlah Surat Penunjukan Waris ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
dimana perlu dan apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.
Tandun, 30 Mei 2011

Kami Para Ahli Waris
1. Alaidin ( …………………………..)
2. Johanto ( …………………………..)
3. Sri Wahyuni ( …………………………..)
Yang Mewariskan
MHD. NURI
Mengetahui :
…………………………..
Tanggal : ………………………. Tangal : 30 Mei 2011
H. ZAIMAR, A.MP MHD. TAUFIK,S.Pi

NIP. 196407021986031011

Surat Ahli Waris

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ahli Waris

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

1. Nama : HJ.NUR RAHMI

2. Nama : HJ. BUKHARI EFENDI

5. Nama : NASRUN MAKDIAN

6. Nama : JON KENEDI

8. Nama : RITA HARTATI

10. Nama : LESTARI AYU

Tandun, 28 Oktober 2015

Kami yang menyatakan para Ahli Waris

1. H.SYAHRIL (........………….) 6. JON KENEDI (.......................)

2. H. BUKHARI EFENDI (...................) 7. NURHABIBA (.......................)

3. LISMAWATI (...................) 8. RITA HARTATI (.......................)

4. EMGINTA (...................) 9. HENDRAWATI (.......................)

5. NASRUN MAKDIAN (...................) 10.LESTARI AYU (.......................)

KEPALA DESA TANDUN

Tandun, 27 Desember 2012

HASNIDAR HASLIMAR/ABU HANIFA

AULIA ARMY EFFENDY,SSTP MHD.TAUFIK,S.Pi

Kami masing masing yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : ZAHWA KHUMAIRA

Tandun, 20 Juni 2012

Para Ahli Waris

1. ZULAIKHA ASSYFA (…………………….)

2, ZAHWA KHUMAIRA ( …………………… )

2. ZAMZAMI CHAN (………………………..)

LASKA SIREGAR BAHRUL ULUM

KEPALA DESA TANDUN

TANDUN,04 NOPEMBER 2010

Nama : Ir. Herman Putra

Drs.H. TENGKU HABRIZAL ZULHERI, SP

2. Nama : Syawir. L (__________________)

IRWANDI, S.Sos.MM MHD. TAUFIK, S.Pi,M.Si

SURAT PENUNJUKAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris dari M. DIAN.

5. Nama : NASRUN MAKDIAN

Kami yang menyatakan para Ahli Waris :

1. H.SYAHRIL (........………….) 6. JON KENEDI (.......................)

2. H. BUKHARI EFENDI (...................) 7. NURHABIBA (.......................)

3. LISMAWATI (...................) 8. RITA HARTATI (.......................)

4. EMGINTA (...................) 9. HENDRAWATI (.......................)

5. NASRUN MAKDIAN (...................) 10.LESTARI AYU (.......................)

Yang Menerima Penunjukan Waris

Camat Tandun Kepala Desa Tandun

3. Nama : Sri Wahyuni

Tandun, 30 Mei 2011

H. ZAIMAR, A.MP MHD. TAUFIK,S.Pi

Anda mungkin juga menyukai