Rumah Sakit ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Tata cara melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang pasien rawat
Pengertian jalan dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
untuk memulai proses asuhan keperawatan pasien rawat jalan

Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal rawat jalan agar

Tujuan didapatkan data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga
dapat memenuhi kebutuhan pasien

Kebijakan Perawat diwajibkan melakukan asesmen awal rawat jalan untuk semua pasien
baru
1. Perawat mempersilahkan pasien duduk atau berbaring sesuai keadaan dan
Prosedur
kemampuan pasien dan pendamping pasien untuk duduk
2. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami pelayanan
apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi dengan benar. Jika
pelayanan yang diinginkan pasien tersedia lanjutan ke prosedur
berikutnya
3. Perawat melakukan asesmen awal keperawatan dengan
mengevaluasi kondisi umum pasien sesuai prosedur anamnesa
meliputi keluhan pasien saat ini
4. Perawat melakukan asesmen nyeri,asesmen resiko jatuh,skrining
gizi dan mengukur tanda – tanda vital pasien meliputi tekanan
darah ,denyut nadi,respirasi dan suhu badan pasien
5. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan dari hasil
pemeriksaan dan menegakan diagnose keperawatan
6. Perawat melakukan tindakan keperawatan berdasarkan diagnose
keperawatan
7. Perawat melakukan pendokumentasikan hasil asesmen dan tindakan
keperawatan di rekam medis pasien

Unit Terkait Instalasi Rawat Jalan

 Rumah Sakit ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Informasi Pasien adalah Keterangan yang perlu disampaikan oleh petugas

Pengertian kesehatan kepada pasien dan keluarganya yang dapat mencerminkan
profesionalisme dalam pelayanan kesehatan.

Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien dan keluarga

Tujuan dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada pasien,meminimalkan
complain, sebagai alat bukti komunikasi yang efektif, sebagai bukti
pelayanan yang kompherensif serta sebagai aspek legal.

Kebijakan SK direktur RSB tentang Asesmen Informasi pasien rawat jalan

1. Pasien melaksanakan pendaftaran di loket pendaftaran

Prosedur 2. Petugas memberikan penjelasan proses administrasi rawat jalan
kepada pasien
3. Petugas memberikan nomor antrian kepada pasien
4. Petugas menerima pasien sesuai dengan poli yang dituju ( Poli
Umum, Poli Anak dan Poli Kebidanan )
5. Petugas menginformasikan kepada pasien mengenai ruang
pemeriksaan dan dokter yang memeriksa
6. Petugas menginformasikan kepada pasien tentang rencana
pengobatan dan tindakan yang di perlukan
7. Petugas mendokumentasikan seluruh pengkajian dan
pengobatan yang telah di lakukan

Unit Terkait 1. Dokter

2. Perawat Rawat Jalan
 Rumah Sakit KERANGKA WAKTU ASESMEN AWAL UGD
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Kerangka Waktu adalah waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan

Pengertian asesmen awal di rawat jalan dan rawat inap yang di lakukan oleh dokter
atau perawat

Untuk menentukan waktu penyelesaian asesmen awal

Tujuan

Kebijakan SK direktur RSB tentang kerangka waktu asesmen awal IGD

1 Asesmen awal pasien di instalasi harus di selesaikan dalam

Prosedur waktu 30 menit setelah pasien di periksa oleh dokter jaga
2 Pasien IGD yang dalam waktu 8 jam belum bisa di lakukan
rawat inap karena berbagai alasan pasien harus di lakukan
asesmen rawat inap di IGD
3 Asesmen awal pasien rawat jalan oleh perawat dan dokter harus
di selesaikan dalam waktu 8 jam setelah masuk rawat inap,
sedangkan asesmen awal dokter harus di selesaikan dalam
waktu 24 jam setelah pasien mendapatkan persetujuan rawat
inap

Unit Terkait 1 Dokter

2 Unit IGD
3. Unit Rawat Inap
 Rumah Sakit KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN AWAL
Bukit Lewoleba RAWAT JALAN

No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan asesmen awal di rawat jalan

Pengertian yang dilakukan oleh dokter atau perawat

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menentukan

Tujuan penyelesaian awal guna:
1. Menentukan status kesehatan pasien
2. Menentukan kebutuhan pasien
3. Menentukan permasalahan medis dan keperawatan pasien
4. Pemberian intervensi
5. Mencegah timbulnya permasalahan dimasa datang
6. Tindak lanjut memastikan pemenuhan hasil yang diharapkan pasien

Kebijakan SK direktur RSB tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal rawat jalan

1. Pasien Rawat Jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan

Prosedur kedatangan
2. Asesmen pasien dipoliklinik dilakukan oleh perawat dan dokter
diselesaikan dalam waktu 15 menit
3. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan
mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu
yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan jenis
pemeriksaan
4. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen didapatkan
dalam waktu 1 jam
5. Temuan asesmen dari RS luar akan di lakukan ulang terutama hasil
yang lebih dari 30 hari
6. Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari,namun
ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan asesmen ulang
7. Pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 1 ( satu) bulan
 8. Pasien rawat jalan dengan penyakit kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 3 ( tiga) bulan
9. Asemen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat
inap

Unit Terkait 1. Rawat jalan

2. Dokter
3. Laboratorium
4. Radiologi

Rumah Sakit ASESMEN TAMBAHAN

Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Asesmen tambahan selain asesmen awal perawatan yang dilakukan pada

Pengertian pasien pediatrik,maternal,paliatif dan pasien dengan gangguan jiwa

Untuk mengetahui kebutuhan khusus dari setiap populasi pasien

Tujuan

Kebijakan Kebijakan ini berlaku di Rumah Sakit Bukit Lewoleba

1. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur

Prosedur 2. Lakukan asesmen awal keperawatan sesuai SPO
3. Tentukan apakah pasien memerlukan tambahan asesmen
4. Apabila pasien masuk dalam kriteria di atas maka
lakukan asesmen tambahan
a. Asesmen tambahan pediatrik dilakukan pada
pasien anak usia 0 – 12 tahun
b. Asesmen tambahan paliatif dlakukan pada pasien
yang mendapatkan pengobatan paliatif dengan
diagnosa terminal
c. Asesmen tambahan maternal dilakukan pada
pasien dengan kasus kebidanan dan sakit
kandungan
5. Kaji dan kumpulkan data sesuai format yang tersedia
6. Isi format dengan jelas dan lengkap
7. Pengisian asesmen tambahan wajib dilakukan dalam
 waktu 1x24 jam sejak pasien masuk Rumah Sakit

Unit Terkait
1. Unit Rawat Inap
2. Rekam Medis

Rumah Sakit MENGELOLA PASTI BILA TIDAK TERSEDIA TEMPAT TIDUR

Bukit Lewoleba PADA UNIT YANG DITUJU MAUPUN DISELURUH RUMAH
SAKIT

No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan
Tetap Direktur

Tindak lanjut terhadap pasien yang akan dirawat inap di Rumah Sakit
Pengertian tetapi ruangan yang di tuju penuh / tidak tersedia

1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan medis

Tujuan 2. Agar tercapainya kebutuhan asuhan pasien dengan memaksimalkan
pelayanan yang tersedia di Rumah Sakit
3. Untuk meningktkan mutu asuhan dan efisiensi penggunaan sumber
daya tersedia di Rumah Sakit

Kebijakan Agar setiap staf Rumah Sakit dapat melakukan kepada pasien sesuai dengan
prosedur yang berlaku dalam mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
pada unit yang dituju maupun diseluruh Rumah Sakit.
1. Pada kasus dimana pasien membutuhkan perawatan Rawat Inap
Prosedur namun unit Rawat Inap yang sesuai dengan kondisi pasien
penuh,maka petugas Rumah Sakit akan menyampaikan beberapa
alternatif solusi :
a. Pasien tersebut akan dititip pada ruangan lainya yang
memiliki fasilitas memadai dan menyerupai sampai unit
rawat yang diperlukan kembali tersedia
b. Jika pasien tidak bersedia,maka pasien akan dirujuk ke
rumah sakit yang sesuai dengan kebutuhan pasien,petugas
administrasi akan menyelesaikan dokumentasi dan
administrasi yang dibutuhkan untuk pasien yang dirawat /
atau dirujuk
c. Dokter melengkapi informasi klinis dan pengelolaan yang
telah diberikan dalam surat rujukan dan dikirim ke Rumah
Sakit rujukan bersamanya.
d. Apabila Rumah Sakit yang dituju tidak menyediakan
fasilitas perawatan yang dibutuhkan pasien tersebut,maka
pihak Rumah Sakit akan menyampaikan informasi tersebut
 kepada pasien dan menyediakan ruangan khusus dengan
segala yang Rumah Sakit milik secara optimal
e. Segala keputusan pasien tentang alternatif solusi yang
ditawarkan didokumentasikan dalam Rekam Medis

2. Segala prosedur pengelolaan terhadap pasien tersebut diberikan

tanggung jawab penuh kepada dokter yang merawat dengan tidak
mengurangi kualitas perawatan dan pelayanan mskipun tidak
dirawat pada unit Rawat yang dituju

Unit Terkait
1. IGD
2. Rawat Inap
3. Rekam Medis

Rumah Sakit ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Asesmen informasi pasien rawat inap adalah data – data informasi pasien
Pengertian yang wajib dan harus diperoleh dari pasien rawat inap

Tujuan Sebagai acuan agar adanya data – data informasi mengenai pasien rawat
inap

Kebijakan Agar setiap staf Rumah Sakit dapat melakukan kepada pasien sesuai dengan
prosedur yang berlaku dalam memberikan informasi pada unit yang dituju sesuai
peraturan yang ada di Rumah Sakit Bukit
1. Petugas bertanya tentang identitas pasien
Prosedur a. Nama lengkap
b. Tanggal lahir
c. Status perkawinan
2. Petugas bertanya tentang identitas keluarga
a. Nama orang tua kandung
b. Alamat
3. Petugas bertanya tentang data social / lingkungan pasien
a. Alamat
b. Pekerjaan
c. Agama
 d. Pendidikan
4. Yang menanggung biaya
a. Asuransi
b. Swasta
c. Umum
d. Asuransi pemerintah
5. Riwayat berobat
a. Rujukan
b. Sudah pernah datang sesbelumnya
c. Pasien baru
6. Rencana mencari kelas perawatan
7. Anamnesis ketersediaan dari pasien / keluarga untuk dilakukan
tindakan medis secara umum
1. Rawat Inap
Unit Terkait 2. IGD
3. Rekam Medis
4. Laboratorium
 Rumah Sakit ASESMEN MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Asesmen yang dilakukan oleh dokter jaga IGD terhadap pasien yang
Pengertian datang ke IGD sebagai dokumentasi dari hasil skrining
triase,anamnesis,pemeriksaan fisik dan rencana asuhan untuk kontinuitas
pelayanan pasien apakah pasien inap di rawat/dipulangkan/dirujuk

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis

Tujuan 2. Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien

Kebijakan

1. Dokter melakukan skrining dan triase terhadap setiap pasangan yang

Prosedur
masuk lewat IGD
2. Berikan asesmen medis kepada pasien yang mendapatkan pelayanan IGD
dan dokumentasikan hasil asesmen dalam rekam medis asesmen asesmen
medis IGD
3. Asesmen harus jam masuk IGD,jam triase,hasil pemeriksaan
pasien,rencana asuhan medis untuk pasien,kebutuhan khusus
pasien,keputusan pelayanan untuk pasien ( pulang,rawat/rujuk) dan tanda
tangan dan nama jelas dokter IGD yang melakukan asesmen
4. Dokumentasikan status pasien untuk pasien yang dipulangkan,setelah
mendapatkan pelayanan IGD tuliskan juga pemeriksaan lainya dikolom
hasil
5. Asesmen medis IGD harus dilakukan untuk setiap pasien yang
mendapatkan pelayanan IGD
6. Hasil asesmen medis IGD didokumentasikan dalam rekam medis pasien
IGD dan dibawa keruang rawat inap ketika pasien dipindahkan dari IGD
 keruang perawatan
1. IGD
Unit Terkait 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap

Rumah Sakit ASESMEN PASIEN OPERASI CITO

Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Operasi cito adalah operasi yang dilakukuan segera,yang

Pengertian bersifatemergensi,mengancam nyawa atau mengancam fungsi tubuh atau
anggota tubuh manusia.

1. Mengkoordinir persiapan operasi cito agar dapat berjalan dengan

Tujuan lancer
2. Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai standar keilmuan
yang ada
3. Mencegahnya terjadinya insiden keselamatan pasien
1. Operasi cito dilaksanakan segera,tidak ada batasan jam pelaksanaan
Kebijakan 2. Operasi dilaksanakan antara jam 07:00 pagi sampai selesai dan tergantung
situasi
1. Dokter operator melakukan pemeriksaan terhadap pasien yang akan
Prosedur
dilakukan tindakan operasi
2. Dokter menginformasikan ke pasien dan keluarga pasien tentang kondisi
pasien dan tindakan operasi yang harus dilakukan serta meminta
persetujuan tindakan medis ( informed consent)
3. Dokter operator menginformasikan kepada dokter jaga dan perawat /
bidan jaga tentang tindakan operasi yang akan dilakukan bersifat cito
4. Dokter operator mengkonsulkan pasien ke dokter spesialis anestasi
5. Perawat juga menginformasikan tindakan operasi tersebut pada tim
6. Bila tindakan operasi cito,maka tim segera mengatur jadwal operasi yaitu
mendahulukan tindakan operasi cito
 7. Bila tindakan operasi cito jadwal operasi disesuaikan jam 07:00 sampai
selesai
8. Kru menginformasikan ke perawat jaga ruangan jika ada perubahan
jadwal tindakan operasi elektif karena ada tindakan operasi cito

Unit Terkait 1. IGD

2. Rawat Inap
3. Tim Bedah Sentral

Rumah Sakit ASESMEN PSIKOLOGIS,SOSIAL DAN EKONOMI

Bukit Lewoleba No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Pengkajian terhadap status psikologis pasien ( apakah pasien

Pengertian cemas,depresi,ketakutan atau berpotensi agresif,menyakiti diri sendiri atau
orang lain) dan pengkajian terhadap status social ekonomi yang
mempengaruhi keadaaan pasien

1. Sebagai acuan untuk mengidentifikasi dan menetapkan status

Tujuan emosionalpasien
2. Sebagai dasar untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
selama pasien berobat di rumah sakit
Berdasarkan SK Direktur No. ……………………………………………..
Kebijakan Tentang Kebijakan Asesmen Pasien

1. Perawat melakukan asesmen psikologis pasien dengan melakukan

Prosedur
anamnesa terhadap pasien dan atau keluarga pasien mengenai perasaan
pasien :
 Takut terhadap therapy / pembedahan / lingkungan RS
 Tidak mampu menahan diri
 Cemas
 Marah / tegang
 Rendah diri
 Sedih
  Gelisah
 Menangis
 Tenang
 Senang
 Mudah tersinggung
2. Perawat juga melakukan asesmen social ekonomi terhadap pasien dan
keluarga pasien mengenai :
 Pekerjaan pasien
 Pasien tinggal bersama siapa dirumah
 Kondisi lingkungan dirumah
 Orang yang membantu perawatan di rumah
 Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah
3. Hasil daripada asesmen tersebut didokumentasikan ke dalam Rekam
Medis Pasien

Unit Terkait 1. DPJP

2. Keperawatan
 Rumah Sakit SPO PENETAPAN DIAGNOSIS
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Kajian awal pasien dalam catatan medis adalah proses pendokumentasikan

Pengertian informasi yang didapat dari pasien

Untuk mengidentifikasi informasi pasien yang harus dicatat dalam catatan

Tujuan medis

Kebijakan Kajian awal pasien dalam rekam medis harus mengikuti langkah – langkah yang
tertuang di dalam SPO ini
1. Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang bersangkutan
Prosedur
2. Petugas menanyakan keluhan pasien
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,mengukur tekanan darah dan
suhu,menghitung nadi,respirate rate
5. Petugas menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu
6. Petugas menyimpulkan diagnosis
7. Petugas menulis terapi
8. Petugas menganalisis tujuan terapi
9. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan terhadap diagnose yang
disimpulkan
10. Petugas melakukan paraf petugas

Unit Terkait 1. DPJP

2. Keperawatan
3. Rekam Medis
4. IGD
5. Rawat Jalan
6. Rawat Inap
 Rumah Sakit SPO ASESMEN NUTRISI
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Identifikasi pasien berdasarkan status gizi serta kebutuhan fungsional

Pengertian

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam melakukan asesmen

Tujuan nutrisi
Dilakukan pada pasien yang diprogramkan diet
Kebijakan

1. Lakukan asesmen awal ( perawat IGD ) yang meliputi berat badan,tinggi

Prosedur
badan,indeks massa tubuh, penurunan berat badan,penurunan nafsu
makan
2. Lakukan pengkajian pada pasien dengan resiko nutrisi
3. Lakukan asesmen lanjutan terintegrasi pada pasien yang mempunyai
resiko nutrisi

Unit Terkait 1. Ruang perawatan

2. Ruang IGD
3. Instalasi Gizi
 Rumah Sakit SPO KONSULTASI MEDIS
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Permintaan pertimbangan medis untuk tindakan atau penatalaksanaan

Pengertian pasien kepada dokter yang lebih ahli.

Untuk tercapai penatalaksanaan pasien secara lebih optimal,namun pasien

Tujuan tetap dibawah pengawasan dokter yang merawat
Petugas medis wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
Kebijakan pelayanan medis dan standar prosedur operasional yang berlaku di rumah sakit
Bukit
1. Jika DPJP menganggap perlu untuk melakukan konsultasi kepada dokter
Prosedur
spesialis lain,maka ia harus meminta persetujuan dulu pada
pasien/keluarga pasien bila kasus gawat darurat
2. DPJP mengisi formulir permintaan konsultasi yang tersedia
3. Dokter konsultan akan memeriksa pasien untuk kemudian menulis
jawabannya pada formulir permintaan konsultan tersebut
4. Pemeriksaan konsultasi bias dilakukan satu atau sampai beberapa kali
5. Apabila diperlukan observasi maka konsultasi dapat dilakukan untuk
jangka waktu tertentu
6. Bila dokter yang merawat kurang puas dengan hasil konsultasi tersebut
dapat berkonsultasi dengan dokter spesialis lain dengan persetujuan
pasien

Unit Terkait Instalasi Rawat Inap

 Rumah Sakit SPO ASESMEN PASIEN TERMINAL
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Langkah – langkah dalam perawatan kepada pasien yang menghadapi

Pengertian sakaratul maut oleh petugas kesehatan dilakukan dengan cara member
pelayanan khusus jasmaniah dan rohaniah sebelum pasien meninggal

Sebagai acuan bagi perawat yang memiliki peran memenuhi kebutuhan

Tujuan psikologis,sosiologis,psikologis dan spiritual,memperhatikan
moral,etika,serta menumbuhkan sikap empati dan caring kepada pasien dan
keluarga.

Kebijakan

1. Melakukan asesmen pada pasien tahap terminal sesuai dengan diagnose

Prosedur
dan penjelasan dokter DPJP kepada keluarga sesuai dengan kondisi
pasien
2. Mengikutsertakan keluarga dalam dukungan mental spiritual
3. Mendampingi keluarga dan meminta tanda tangan persetujuan /
penolakan apabila diperlukan setelah menerima penjelasan dokter

Unit Terkait Instalasi Rawat Inap

 Rumah Sakit SPO TENTANG RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Pasien yang telah mendapatkan perawatan dan pengobatan yang telah

Pengertian dinyatakan sembuh oleh dokter

Sebagai acuan memulangkan pasien dari ruang rawat inap

Tujuan

Setiap pasien pulang harus seijin dokter

Kebijakan

1. Dokter mengijinkan pulang

Prosedur
2. Bagian administrasi perawat menyiapkan perincian pembiayaan dan surat
– surat yang dibutuhkan :
 Surat control
 Surat keterangan sakit
 Surat perincian diatur ke bagian keuangan oleh bagian
administrasi perawat
 Perawat menganjurkan keluarga pasien menyelesaikan
administrasi ke bagian keuangan
 Surat bukti pembayaran diserahkan ke bagian administrasi
perawat
 Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan selanjutnya di
rumah dan menyerahkan surat – surat yang diperlukan pasien

Unit Terkait Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan

 Rumah Sakit SPO ASESMEN AWAL ( HARUS ADA KERANGKA WAKTU)
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Suatu proses penilaian / asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat
Pengertian untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap

1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien di rawat inap

Tujuan 2. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan

Kebijakan

1. Asesmen medis dan keperawatan awal dilakukan dalam waktu 24 jam

Prosedur
pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
2. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap
atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari
3. Bila asesmen medis saat penerimaan sebagai pasien rawat inap awal
sudah lebih dari 30 hari,maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
tersebut harus diperbaharui dan dicatat dalam lembar pengkajian awal
baru
4. Pada asesmen medis awal saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan
sudah lebih dari 30 hari,maka dokter harus mereview pengkajian awal
terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal yang lengkap
atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan
pemeriksaan fisik dan dibuat dalam lembar integrasi
5. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap,asesmen medis awal
kurang dari 30 hari maka perubahan signifikan yang terjadi dicatat dalam
rekam medis
6. Asesmen medis dan keperawatan awal di dokumentasikan dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap
Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap

Rumah Sakit SPO ASESMEN PASIEN PRA OPERASI

Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Mempersipkan pasien secara fisik,psikis,dan menilai keadaan umum pasien

Pengertian untuk menentukan jenis tindakan operasi yang akan dilakukan

Agar operasi berjalan lancar meminimalkan dan mencegah hambatan atau

Tujuan hal – hal yang tidak diinginkan selama tindakan operasi berlangsung
SK Direktur Rumah Sakit Bukit Nomor…………………………………….
Kebijakan Pasien sebelum dilakukan tindakan operasi pasien harus dilakukan asesmen

Dokter bedah melakukan visit prabedah yang meliputi :

Prosedur
1. Mempelajari rekam medis pasien yang mencakup identitas
pasien,pemahaman diagnose dan prosedur bedah / medic yang akan
dilakukan
2. Anamnesis pasien untuk mengetahui riwayat medis,termasuk pengalaman
operasi serta kebiasaan
3. Pemeriksaan fisik melakukan inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi
4. Mempelajari hasil pemeriksaan penunjang medic
5. Menentukan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan
6. Menginformasikan tentang prosedur,manfaat dan resiko tindakan operasi

Unit Terkait Kamar operasi

 Rumah Sakit SPO ASESMEN ULANG TERHADAP RESPON PENGOBATAN
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Asesmen yang dilakukan oleh pihak rumah sakit terhadap pengobatan yang
Pengertian telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit yang digunakan
sebagai acuan pengobatan selanjutnya atau memulangkan pasien

Asesmen ulang ini dilakukan untuk mencari tahu respon yang diterima oleh
Tujuan pasien setelah menerima pengobatan dirumah sakit,hal ini akan dijadikan
sebagai dasar untuk pengobatan selanjutnya atau pemulangan pasien
tersebut
Berdasarkan Surat keputusan Kebijakan Tentang Asesmen Pasien
Kebijakan

1. Dokter mengunjungi pasien yang telah menerima pengobatan dengan

Prosedur
membawa rekam medic
2. Dokter menanyakan keadaan pasien setelah menerima pengobatan
3. Dokter memeriksa kembali catatan – catatan pada rekam medic
4. Dokter menganalisa respon pasien terhadap pemakaian obat selama di
rumah sakit
5. Dokter mengevaluasi apakah pasien tersebut akan merencanakan
pengobatan selanjutnya atau memulangkan pasien tersebut
1. DPJP
Unit Terkait 2. Farmasi
 Rumah Sakit SPO ASESMEN ULANG ( RENCANA PENGOBATAN DAN
Bukit Lewoleba PEMULANGAN PASIEN)

No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Suatu proses asesmen pasien yang diulang pada interval tertentu

Pengertian berdasarkan kondisi dan pengobatan pasien untuk mengetahui respon
pengobatan,perawatan lanjutan atau pemulangan

Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui respon

Tujuan pengobatan,perawatan lanjutan atau pemulangan
Setiap pasien yang memerlukan asesmen ulang maka asesmen dilakukan oleh
Kebijakan DPJP

1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan

Prosedur
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan
lanjutan/pulang dari Rumah Sakit
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai kondisi pasien dan
rencana kebutuhan individu
4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap termasuk hari minggu selama fase
akut perawatan dan pengobatan dengan menggunakan pola SOAP
5. Asesmen ulang untuk pasien non akut dapat dilakukan sekurang –
kurangnya dua ( 2) hari sekali sesuai kebijakan
6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk
melaksanakan asesmen ulang pasien
7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan undang –
undang atau memiliki sertifikat yang dapat melakukan asesmen
8. Asesmen IGD dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi yang sesuai
9. Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai
kualifikasinya
10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen ulang dan
tanggung jawab dibuat secara tertulis
11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis
12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh tanggung jawab
 dan professional dalam bekerja sama
1. Rawat Jalan
Unit Terkait 2. Rawat Inap
3. Rekam Medis
4. Dokter

Rumah Sakit SPO ASESMEN NUTRISI ( HASIL ASESMEN)

Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Merupakan suatu rangkaian kegiatan yang dilakukan untuk menilai

Pengertian masalah nutrisi setiap pasien yang menjalani perawatan di ruang rawat
inap. Hasil asesmen nutrisi akan menjadi dasar dalam merencanakan
pemberian terapi nutrisi dan konseling kepada pasien

1. Menilai masalah nutrisi setiap pasien yang menjalani perawatan di

Tujuan ruang rawat inap
2. Merencanakan pemberian terapi nutrisi dan konseling gizi pada
pasien
Seluruh pasien rawat inap / rawat khusus/ IGD wajib mendapatkan pelayanan
Kebijakan asesmen nutrisi

1. Setelah mendapatkan laporan adanya pasien baru dari perawat

Prosedur
ruangan,nutrisionis lalu mencatat dan melengkapi identitas pasien
kemudian segera melakukan skrining gizi kepada setiap pasien yang baru
masuk di ruang perawatan ( rawat inap / khusus / IGD) dalam waktu 1 x
24 jam dengan menggunakan lembar skrining gizi
2. Saat melakukan skrining gizi nutrisionis akan memberikan scoring
terhadap beberapa pertanyaan / indicator penilaian resiko malnutrisi
3. Selanjutnya nutrisionis akan melakukan asesmen nutrisi awal terhadap
 hasil skort skrining gizi dengan interpretasi sebagai berikut total skor ≥ 3
( beresiko malnutrisi), total skor < 3 ( tidak beresiko malnutrisi)
4. Jika hasil asesmen nutrisi awal menunjukan pasien beresiko malnutrisi
maka pasien wajib segera dikonsulkan kepada dokter untuk menegakan
diagnose malnutrisi dan memberikan terapi nutrisi,namun bila pasien
tidak beresiko malnutrisi maka pemberian terapi nutrisi dapat dilakukan
oleh DPJP bekerja sama dengan nutrisionis
5. Selain kewajiban dalam melakukan skrining gizi nutrisionis juga wajib
menanyakan dan mencatat riwayat makan pasien dalam 24 jam terakir
6. Setelah mendapatkan konsultasi / laporan mengenai adanya pasien yang
beresiko malnutrisi, dokter segera menegakan diagnosis malnutrisi
berdasarkan hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan penunjang (
laboratorium dan radiologi ) yang terdapat di dalam bukti catatan rekam
medis pasien seperti :
a. Kondisi klinis, keadaan umum dan tanda – tanda vital pasien
b. Data penunjang laboratorium dan radiologi
c. Riwayat makan pasien 24 jam terakhir
7. Dokter selanjutnya memberikan perencanaan terapi nutrisi dan konseling
gizi berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien kemudian oleh
nutrisionis kedalam bentuk makanan di instalasi gizi
8. Seluruh hasil asesmen nutrisi pasien ( awal maupun lanjutan) wajib untuk
selalu dicatat dan dilampirkan didalam bukti rekam medis pasien
5. Gizi
Unit Terkait 6. Rawat Inap
7. Rawat khusus
8. IGD
 Rumah Sakit SPO PEMBERI ASUHAN PASIEN
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Pemberian asuhan pasien adalah staf Rumah Sakit yang berhak

Pengertian memberikan rencana asuhan pasien terkait perkembangan kondisi setiap
waktu.

Terciptanya proses asuhan yang berfokus pasien

Tujuan

Pelayanan berfokus pada pasien

Kebijakan

a. Staf Rumah Sakit yang berhak memberikan asuhan adalah

Prosedur
1. Dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP)
 Bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien selama seluruh
waktu rawat inap
 Melakukan review dan verifikasi terhadap rencana asuhan pasien
2. Perawat
3. Ahli gizi
4. Analis laboratorium
5. Apoteker / petugas farmasi
6. Radiologi
b. Catat setiap perkembangan kondisi pasien sesuai dengan standar profesi
masing – masing
c. Buat rencana asuhan pasien dalam bentuk SOAP berdasarkan hasil
asesmen
Staf medis Rumah Sakit
Unit Terkait
 Rumah Sakit SPO ASESMEN NYERI
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Kegiatan untuk memulai / mengkaji dan mengevaluasi ulang tingkat skala

Pengertian nyeri pasien

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengkajian pasien dengan

Tujuan keluhan nyeri sehingga dapat :
1. Menggolongkan tingkat nyeri yang dialami pasien
2. Menentukan tindakan selanjutnya yang akan dilakukan untuk
mengatasi nyeri
Asesmen keperawatan awal terdiri dari tanda – tanda vital, pengkajian nyeri,
Kebijakan pengkajian jatuh dan riwayat kesehatan dan harus selesai dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat atau lebih cepat karena kondisi pasien.
1. Perawat menyiapkan lembar / formulir asesmen nyeri
Prosedur
2. Perawat mengisi lembar asesmen nyeri di RM / pengkajian nyeri ( sesuai
dengan kasus / usia pasien) wong baker scale usia > 4 tahun dan numertic
rating scale pada usia dewasa
3. Hitung jumlah skor asesmen nyeri ( untuk asesmen awal pada kolom skor
saat awal datang sedangkan untuk asesmen ulang nyeri mengisi dibaris
berikutnya)
4. Lakukan asesmen nyeri pada semua pasien setiap kali pemeriksaan awal
pasien datang berobat setiap kali melakukan pemeriksaan fisik dan
pergantian shif pada pasien yang mengeluh nyeri, pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit
Perawat, bidan, dokter
Unit Terkait
 Rumah Sakit SPO MANAJEMEN NYERI
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Menyiapkan pasien dan keluarga tentang strategi mengurangi nyeri atau

Pengertian menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang diterima oleh pasien

Meningkatkan perasaan nyaman dan meningkatkan kemampuan individu

Tujuan untuk melakukan aktivitas fisik yang diperlukan untuk penyembuhan serta
mencegah timbulnya gangguan tidur
Dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri
Kebijakan

1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif tentang nyeri, termasuk

Prosedur
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas atau beratnya
nyeri dan factor presipitasi
2. Amati perlakuan non verbal yang menunjukan ketidaknyamanan,
khususnya ketidakmampuan komunikasi efektif
3. Pastikan pasien menerima analgetik yang tepat
4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat diterima tentang
pengalaman nyeri dan merasa menerima respon pasien terhadap nyeri
5. Identifikasi dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
6. Evaluasi pasca mengalami nyeri termasuk riwayat individu dan keluarga
mengalami nyeri kronik atau yang menimbulkan ketidakmampuan
7. Evaluasi bersama klien tentang efektifitas pengukuran control dan terapi
yang sudah diberikan
8. Edukasi pasien dan keluarga teknik mengurangi nyeri bila nyeri kambuh
lagi
1. Rawat Inap
Unit Terkait 2. Rawat Jalan
 Rumah Sakit SPO ASESMEN ULANG PASIEN
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Proses pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologi

Pengertian dan social serta riwayat kesehatan pasien, hasil analisa dan intervensi dari
data subjektif dan objektif yang dilakukan terus menerus diberbagai
keadaan gawat darurat,rawat jalan,dan rawat inap
1. Asesmen ulang menghasilkan keputusan kebutuhan
Tujuan 2. Untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan
3. Guna mendapatkan pengobatan dan pelayanan yang efektif
4. Untuk mengembangkan rencana perawatan gunu memenuhi
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi untuk melanjutkan
pengobatan atau pemulamgan
Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang dengan mempertimbangkan
Kebijakan kondisi,usia,kebutuhan pasien atau permintaan pasien dan didokumentasikan
dalam rekam medis
1. Petugas merencanakan untuk melakukan asesmen ulang kepada pasien
Prosedur
Karena perubahan atau temuan sesuai dengan kompleksitas rencana
pelayanan dan pengobatan pasien
2. Dokter menyiapkan data pasien dan petugas menyiapkan peralatan dan
fasilitas lain yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen pasien
3. Dokter melakukan pengkajian ulang dengan standar SOAP
4. Dokter mendokumentasikan kegiatan dalam dalam dokumen rekam medis
yaitu :
 Pelayanan medis dengan SOAP di lembar catatan terintegrasi
 Pelayanan keperawatan di lembar asesmen keperawatan dan
catatan terintegrasi untuk SOAP nya saja
 Hasil pemeriksaan vital sign di lembar vital sign untuk
melanjutkan hasil asesmen awal
 Hasil pemeriksaan lain sesuai dengan asesmen yang diberikan
pada lembar yang sesuai
5. Dokter melakukan tindak lanjut hasil pengkajian ulang
3. Rawat Inap
Unit Terkait 4. Rawat Jalan
 Rumah Sakit SPO CATATAN TERINTEGRASI
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Formulir yang digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan pasien

Pengertian serta tindakan dan kegiatan dalam konteks pemberian asuhan keperawatan
dan medis oleh semua pemberi layanan kepada pasien dalam format yang
sama.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan penulisan
Tujuan pada catatan perkembangan terintegrasi pasien di ruang rawat inap

Kebijakan

1. Petugas menyiapkan form catatan terintegrasi

Prosedur
2. Petugas mengisi tanggal, jam, profesi
3. Petugas mengisi catatan perkembangan pasien dengan format SOAP
disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan
dalam asesmen
4. Dokter menuliskan instruksi perawat menuliskan tindakan yang telah
diinplementasikan, ahli gizi menuliskan terapi diet,apoteker memastikan
pemberian obat sesuai instruksi medis
5. Petugas membubuhkan stempel paraf dan nama pada setiap
pendokumentasian yang dilakukan
6. Hasil pemeriksaan, analisa, rencana, instruksi, implementasi dan evaluasi
diverifikasi oleh dokter penanggung jawab pasien
7. DPJP membubuhkan stempel, nama, tanda tangan, tanggal, jam pada
kolom verifikasi
8. DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan
9. Bila pasien rawat bersama maka dokter harus saling berkoordinasi agar
 pelayanan terintegrasi
1. IGD
Unit Terkait 2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap

Rumah Sakit SPO PROSES ANALISI DATA DAN INFORMASI ASESMEN

Bukit Lewoleba PASIEN YANG TERINTEGRASI

No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Suatu proses analisa terhadap asesmen pelayanan pasien dan

Pengertian mengintegrasikan asesmen pasien

1. Menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan

Tujuan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien
2. Melakukan proses integrasi yang akan memfasilitasi koordinasi
pemberian pelayanan
3. Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan

Kebijakan

1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

Prosedur
2. Staf medis dan paramedic yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
diikutsertakan dalam proses analisis
3. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen
4. Pasien dan keluarga di beri informasi tentang hasil dari proses asesmen
dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan
5. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan ikut sertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi
1. IGD
Unit Terkait 2. Rawat Inap
3. Rawat Jalan
 Rumah Sakit SPO ASESMEN ULANG INTERVAL WAKTU
Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Suatu proses asesmen yang diulang pada interval tertentu berdasarkan

Pengertian kondisi dan pengobatan untuk mengetahui respon pengobatan lanjutan atau
pemulangan.
Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui respon
Tujuan pengobatan, perawatan lanjutan dan pemulangan

Kebijakan

1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan

Prosedur
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan, pengobatan lanjutan
/ pulang dari rumah sakit
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai kondisi pasien dan
rencana kebutuhan individu
4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari minggu selama
fase akut perawatan dan pengobatan dengan menggunakan pola SOAP
5. Asesmen ulang untuk pasien non akut dapat dilakukan sekurang –
kurangnya dua hari sekali sesuai kebijakan
6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk
melaksanakan asesmen ulang pasien
7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan uu atau
memiliki sertifikat yang dapat melakukan asesmen
8. Asesmen ulang dilakukan pada pemeriksaan laboratorium seperti
pemeriksaan darah
9. Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai kualifikasnya
10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen ulang dan
tanggung jawab di buat secara tertulis
11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis
12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh rasa tanggung
jawab dan professional dalam bekerja sama
 1. IGD
Unit Terkait 2. Rawat Inap
3. Rawat Jalan

Rumah Sakit SPO ASESMEN TAMBAHAN

Bukit Lewoleba
No Dokumen No Revisi Halaman

Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Tetap Direktur

Assesmen tambahan selain assesmen awal perawatan yang dilakukan pada

Pengertian pasien pediatrik, maternal, paliatif dan pasien dengan gangguan jiwa

Untuk mengetahui kebutuhan khusus dari setiap populasi pasien.

Tujuan

Kebijakan ini berlaku di RS Bukit Lewoleba

Kebijakan

1. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur

Prosedur
2. Lakukan assesmen awal keperawatan sesuai SPO
3. Tentukan apakah pasien memerlukan tambahan asessmen
a. Asessmen tambahan pediatrik Dilakukan pada pasien anak anak
usia 0-12 tahun
b. Asessmen tambahan paliatif Dilakukan pada pasien yang
mendapatkan pengobatan paliatif dengan diagnosa terminal
c. Asessmen tambahan jiwa Dilakukan pada pasien dengan
gangguan jiwa
d. Asessmen tambahan maternal Dilakukan pada pasien dengan
kasus kebidanan dan sakit kandungan
4. Apabila pasien masuk dalam kriteria diatas maka lakukan asessmen
tambahan
 5. Kaji dan kumpulkan data sesuai format yang tersedia
6. Isi format dengan lengkap dan jelas
7. Pengisian asessmen tambahan wajib dilakukan dalan waktu 1x24 jam
sejak pasien masuk rumah sakit
Unit Rawat Inap, Unit Rekam Medik
Unit Terkait