FALKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
15 APRIL – 22 JUNI 2013

CASE Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

Kelompok Hati DM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan

NIM :
.......................

Dr. Pembimbing : Dr. dr. Mardi Santoso, Sp.PD, DTM&H, FINASIM, FACE

.......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki – Laki

Tempat /tanggal lahir : Suku Bangsa : Jawa
Jawa Tengah, 4 Agustus 1946
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun Pendidikan : SMA
Alamat : Rawa Kuning RW 2/2 No 25 Tanggal masuk : 24 April 2013

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 29 April2013 Jam : 07.37

Keluhan utama :
Muntah darah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 bulan SMRS OS mengeluhkan adanya nyeri perut yang menjalar sampai ke punggung
belakang yang dirasakan setelah makan, pasien juga merasakan sukar menelan baik makanan
cair maupun keras. OS juga mengaku merasa tidak nyaman ketika berubah posisi baik dari
tiduran ke posisi duduk maupun sebaliknya. Pasien pergi berobat ke dokter puskemas tetapi
tidak mengalami perbaikan ketika meminum obat yang diberikan. Pasien terkadang muntah
sehabis makan kira – kira 1 gelas aqua berisi makanan yang dimakan dan tidak menyembur.
BAB 1 – 2x sehari dengan konsitensi padat berwarna kecoklatan tidak berlendir, tidak nyeri.
BAK frekuensi lebih kurang 4x sehari berwarna kuning, tidak berpasir dan berbusa dengan
volume ¾ gelas aqua, tidak nyeri. Pasien tidak mengeluhkan pusing, sesak napas, batuk
maupun pilek, tetapi badannya sedikit terasa lemas. Pasien menyangkal adanya tangan yang
kemerahan maupun mata yang kekuningan. Nafsu makan pasien dirasakan belum berkurang.

1 Minggu SMRS pasien mengeluhkan perutnya semakin membesar dan terasa keras. Dan
kembung, Nyeri dari perut yang menjalar sampai ke punggung belakangnya dirasakan OS
semakin hebat. Mual dan muntah dikeluhkan OS lebih sering setelah makan kira – kira 1
gelas aqua tidak menyembur berisi cairan dan makanan yang dia makan. BAB dikeluhkan
menjadi warna hitam seperti aspal dengan frekuensi 1- 2 x konsistensi padat, tidak nyeri. OS
mengeluh badannya semakin lemas. Nafsu makan pasien mulai berkurang, sehari makan
hanya 2x dengan porsi ½ piring.

1 hari SMRS pasien terus menerus muntah tidak berhenti berisi darah berwarna merah
kehitaman kira – kira ½ gelas aqua per kali muntah, tidak menyembur, kira – kira sebanyak
20x. Pasien merasa lemas, perut terasa sangat membesar, kembung, dapat ditekan dan dengan
cepat kembali ke posisi asalnya. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya sampai ke
pinggang. Karena muntah darah yang banyak, akhirnya pasien dibawa ke RS Koja.

Pasien mempunyai riwayat wasir dan pernah dioperasi kira – kira 1 tahun yang lalu. Pasien
mempunyai kebiasaan merokok 2 batang/ hari dan minum kopi 2 gelas/ hari sejak umur 20
tahunan. Pasien tidak mempunyai riwayat meminum alcohol, meminum jamu – jamuan
penahan sakit, tidak mempunyai riwayat sakit maag mapun flek pada paru. Tidak pernah
memakai narkoba, jarum suntik sembarangan ataupun melakukan hubungan seks bebas.
Pasien dulunya merasa gemuk. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, tetapi riwayat diabetes,
dan riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.

Penyakit Dahulu
(- ) Cacar (- ) Malaria (- ) Batu ginjal/Sal.kemih
(- ) Cacar Air (- ) Disentri (- ) Burut (Hemia)
(- ) Difteri (- ) Hepatitis (- ) Penyakit Prostat
(- ) Batuk Rejan (+ ) Tifus Abdominalis (+ ) Wasir
(- ) Campak (- ) Skrofula (- ) Diabetes
(- ) Influenza (- ) Sifilis (- ) Alergi
(- ) Tonsilitis (- ) Gonore (- ) Tumor
(- ) Khorea (+) Hipertensi (- ) Penyakit Pembuluh
(- ) Demam Rematik Akut (- ) Ulkus Ventrikuli (- ) Pendarahan Otak
(- ) Pneumonia (- ) Ulkus Duodeni (- ) Psikosis
(- ) Pleuritis (- ) Gastritis (- ) Neurosis
(- ) Tuberkulosis (- ) Batu Empedu lain-lain : (+)Operasi Wasir
(- ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab

Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek - L Sudah Tua

meninggal
Nenek - P Sudah Tua
meninggal
Ayah - L Sudah TB
meninggal
Ibu - P Sudah Tua
meninggal
Saudara (1) Tidak ingat L Sehat
Saudara(2) Tidak ingat L Jantung

Saudara(3) Tidak ingat L Sudah Meninggal

Meninggal
Anak ada 5 Sehat
Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi V
Asma V Adakah Kerabat yang
Tuberkulosis V Ayah Menderita ?

Artritis V
Rematisme V
Hipertensi V
Jantung V Saudara
Ginjal V
Lambung V

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis (-) Gatal
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (+) Perut Membesar
(+) Mual (+) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(+) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (+) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(+) Bengkak pada kedua tungkai (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 78 Kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 80 Kg
Berat badan sekarang : 52 Kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (V) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan (V) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
(tidak ada riwayat imunisasi)

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x/ Hari
Jumlah / porsi makan : 0,5 piring / porsi makan
Variasi / hari : Nasi, Sayur(kadang – kadang), lauk
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (V ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah :130/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit reguler, isi cukup
Suhu : 36,3 oC
Pernafasaan : 23x/menit abdominothoraco
Keadaan gizi : IMT = 17 (Kurang)
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Astenikus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 70 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : distribusi merata Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : tidak tampak
penonjolan pembuluh darah
Keringat : Umum + Turgor : baik
Setempat - Ikterus : ada
Lapisan Lemak : normal
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetri
Rambut : normal Pembuluh darah temporal : tampak penonjolan
Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : normal, tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : normal, jernih
Konjungtiva : Anemis
Visus : hipermiopi
Sklera : tidak ada
Gerakan Mata : normal, tidak terhambat dan tidak nystagmus
Lapangan penglihatan : luas ke segala arah
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : ada sedikit gangguan pendengaran
Lubang : luas
Serumen : ada
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak mengeluarkan cairan
Selaput pendengaran : utuh, refleks cahaya baik
Penyumbatan : tidak ada

Mulut
Bibir : tidak sianosis, kering
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada celah
Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : banyak yang sudah tanggal
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : normal, kemerahan
Lidah : tidak berselaput, papil tidak atrofi
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cm H20
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : normal, tidak ada pektus excavatum, tidak ada barrel chest
Pembuluh darah : normal, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak spider
naevi
Buah dada : normal, tidak membesar

Paru – Paru
Inspeksi
 Kiri : bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, jenis pernapasan
abdominotorakal
Kanan : bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, jenis pernapasan
abdominotorakal
Palpasi :
Kiri : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal
Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal
Perkusi :
Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Kanan : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Kiri : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Kanan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Jantung
Inspeksi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba di sela iga 5
Perkusi :
Batas kanan : pada sela iga 5 parasternal kanan
Batas kiri : pada sela iga 4 Medioklavikula kiri
Batas atas : pada sela iga 1 medioklavikula kiri
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar gallop dan murmur.
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : arteri menonjol, tidak teraba
Arteri Karotis : nadi teraba kuat
Arteri Brakhialis : nadi teraba kuat
Arteri Radialis : nadi teraba kuat
Arteri Femoralis : nadi teraba kuat
Arteri Poplitea : nadi teraba sedang
Arteri Tibialis Posterior : nadi teraba kuat
Arteri Dorsalis Pedis : nadi teraba kuat
Perut
Inspeksi : Perut melebar kesamping kanan dan kiri, tidak ada bekas operasi, tidak
terlihat penonjolan massa, tidak terdapat caput medusae
Palpasi :
 Dinding perut : sedikit mengeras.
Hati : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri
kostovertebrae negatif.
Kandung empedu : murphy sign negatif
Perkusi : Undulasi +
Auskultasi : bising usus + 8 kali/menit.

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : atrofi atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Oedem : negatif negatif
Petechie : negatif negatif

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Oedem : ada ada
Otot : atrofi atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

Pemeriksaan Colok Dubur(Rectal Toucher)

Tonus sfingter ani baik, tidak nyeri, tidak ada pembesaran prostat, tidak teraba massa, tinja
pada sarung tangan berwarna hitam seperti warna ter.

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

26 April 2013

Hemeostatis
APTT 3.5 s
Masa Protombin 1.9s
Masa Pembekuan 4 menit
Masa Pendarahan 4 menit

H2TL
Hb 10,6 g/dl
Lekosit 6.200 g/dl
Hematokrit 31%
Tromobosit 82.000/UL
27 April 2013

Fungsi Hati
Albumin 2,39 g/dl
Globulin 3,1 g/dl
Protein Total 5,49 g/dl
Total Bilubin 1,7 mg/dl

USG
Gambaran hati mengecil, permukaan irreguler, pembesaran diameter vena porta, dan
splenomegali.

28 April 2013

H2TL
Hb 8 g/dl
Leukosit 8.800 g/dl
Hematokrit 27%
Trombosit 130.000/UL

RINGKASAN
Seorang laki – laki umur 67 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan muntah darah,
nyeri perit yang menjalar ke pinggang, perut terasa membesar, BAB berwarna hitam sepeti
aspal, mual, muntah, dan badan terasa lemas. Pasien mempunyai riwayat wasir dan pernah
dioperasi kira – kira 1 tahun yang lalu. Pemeriksaan Fisik : Tensi : 130/ 70 mmHg, Nadi: 98
x/menit, Suhu : 36,3 oC, Pernafasaan : 23 x/menit. Konjungtiva anemis, Perut membesar,
undulasi +. Tinja berwana hitam sepeti ter pada pemeriksaan colok dubur. Pemeriksaan
Penunjang : Pemeriksaan fungsi hati 27 April 2013 Albumin 2,39 g/dl, total bilirubin 1,7
mg/dl, pada pemeriksaan USG Gambaran hati mengecil, permukaan irreguler, pembesaran
diameter vena porta, dan splenomegali. Pemeriksaan darah 28 April 2013 Hb 8 g/dl,
Hematokrit 27%, Trombosit 130.000/UL.
DAFTAR MASALAH
1. Hematemesis Melena
2. Anemia
3. Asites

MASALAH

1. Hematemesis Melena
Dipikirkan Hematemesis Melena ec pecahnya varises esofagus ec sirosis hepatis
didasarkan pada adanya BAB hitam, adanya muntah darah. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan konjungtiva anemis dan stigmata sirosis berupa asites. Pada pemeriksaan
penunjang, pada colok dubur didapatkan warna feses hitam seperti ter Namun
kelainan ini masih mungkin karena gastropati hipertensi porta, gastropati OAINS,
Ulkus peptikum, maupun karsinoma gaster.

Rencana Diagnostik: EGD (untuk menegakkan diagnosis penyebab terjadinya

SCBA), Pemeriksaan EKG, Pemeriksaan Ureum Creatinin

Rencana Terapi:

 Asam Traneksamat 3x1 amp

 Omeprazol 80 mg IV, dilanjutkan drip 8mg/jam selama 72 jam

 Octreotide 100 mcg IV dilanjutkan dengan infus 25 mcg/jm selama 24 jam

 Lactulosa 4x15 cc

 Cefuroxime 2x1 g

 Propranolol 2x 10 mg p.o

 LOLA (L-Ornithine L-Aspartate) 4x1 amp(5mg/10ml) i.v

 Amino leban 500 ml i.v

 Albumin 20% 50 cc
  Tirah baring

 Diet Hepar I

 Pemasangan NGT

Rencana Edukasi:
 Dijelaskan bahwa muntah darah dan BAB hitam merupakan pendarahan
saluran cerna.
 Dijelaskan penggunaan NGT ditujukan untuk monitoring dan pengeluaran
darah.

2. Anemia
Dipikirkan adanya anemia ec Hematemesis Melena yang didasarkan oleh gejala klinis
yang mendukung adanya anemia yaitu adanya pendarahan aktif seperti muntah darah,
BAB hitam seperti aspal serta badan lemas dan conjungtiva anemis. Pada
pemeriksaan penunjang, ditemukan penurunan Hb dan Ht (8 g/dL dan 27%). Namun
kelainan ini masih mungkin karena gastropati hipertensi porta, gastropati OAINS,
Ulkus peptikum, dan masih belum dapat disingkirkan adanya anemia yang defisiensi
besi.

Rencana Diagnostik: Pemantauan hematologi (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), EGD

(untuk menentukan apakah ada pendarahan SCBA), morfologi darah tepi, SI, TIBC,
Ferritin.

Rencana Terapi :
 Transfusi PRC 1x500cc

Rencana Edukasi
 Makan makanan yang tinggi kalori dan serat setelah masalah muntah darah
teratasi.
 3. Asites

Dipikirkan Asites ec Sirosis Hepatis didasarkan pada perut yang membesar dan
kembung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan undulasi +, dan pada pemeriksaan
penunjang didapatkan Albumin 2,39 g/dl. Pada hasil USG didapatkan asanya asites
pada rongga peritoneal. Namun kelainan ini masih mungkin dikarenakan keganasan
pada rongga peritoneal dan kelainan pada ginjal.

Rencana Diagnostik: Parasintesis cairan asites (pemeriksaan SAAG), ukur lingkar

perut (untuk melihat derajat perburukan dan perbaikan asites)

Rencana Terapi:

 Furosemide 80 mg (4 amp) iv

 Pembatasan intake cairan (balans cairan negatif)

 Diet rendah garam III (<2gr/ hari)

 Punksi cairan asites

Rencana Edukasi : Menjelaskan bahwa pembesaran perut dikarenakan adanya cairan

yang disebabkan oleh kelainan pada organ hati.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 67 Tahun dengan Sirosis Hepatis dengan komplikasi hematemesis melena, asites,
anemia.

Child Pugh Score

Albumin 2,39 g/dl = 3, Total bilirubin 1,7 mg/dl= 1, Asites terkontol = 2, Enselopati tidak
ada = 1, Protombin time 1.9s = 2. Total = 9
Child Pugh Score kelas B
Indikasi untuk transpaltasi hati

Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 30 April 2013 pk. 10.00

1. Masalah Hematemesis Melena

S Muntah darah dan BAB hitam masih ada, namun frekuensi sudah agak berkurang.
O Pada pemeriksaan EGD tanggal 29 April, didapatkan adanya pendarahan varises
esofagus.
Hasil Endoskopi 29 April 2013
Varises Esophagus

A Secara klinis masalah hematemesis Melena sudah dalam perbaikan klinis.

P terapi dilanjutkan
Ligasi varises

2. Masalah Anemia
S Badan masih lemas.
O pada pemeriksaan fisik, gejala klinis anemia seperti konjungtiva anemis masih
nampak. Hasil pemeriksaan morfologi darah tepi didapatkan anemia normositik normokrom,
pemeriksaan SI,TIBC, dan ferritin belum dilakukan. Pemeriksaan pantau H2TL dilakukan
pasca transfusi. Anemia defisiensi besi dapat disingkirkan karena gambaran morfologi tidak
sesuai. Pada pemeriksaan EGD didapatkan pecah varises esofagus yang merupakan etiologi
pendarahan. Gaster dan duodenum tidak terdapat erosi yang menyebabkan pendarahan, maka
gastropati hipertensi porta, gastropati OAINS, dan ulkus peptikum dapat disingkirkan.
A Secara klinis, masalah anemia belum teratasi, karena terapi PRC sedang dilaksanakan.
P terapi dilanjutkan

3. Masalah Asites
S OS masih mengeluh Perut besar dan kembung,.
O Lingkar perut didapatkan 130 cm. Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya asites di
rongga peritoneal dan adanya gambaran sirosis hati.
A Pungsi dilaksanakan hari ini
P Terapi dilanjutkan.