Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAIT-KAIT
JL.Mawar Ds.Kait-Kait Baru Kec.Bati-Bati Kab.Tanah Laut 70852

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : 040 / 583 / SKBS / 2018

Yang bertanda Tangan di bawah ini :


Dokter Pemerintah pada Puskesmas Kait–Kait, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

Nama : Evie Erawati


Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Kait-Kait, RT 012 RW 003, Kec. Bati-Bati, kab. Tanah laut

DENGAN HASIL PEMERIKSAAN :


Keadaan jasmani terdapat : BAIK /CUKUP BAIK / KURANG BAIK
Keterangan ini dibuat untuk : Keterangan Kesehatan

Surat keterangan ini berlaku 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarkan :


Tinggi Badan : 159 Cm Dikeluarkan di: Kait-Kait
Berat Badan : 55 Kg Pada Tanggal : 11 Agustus 2018
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Dokter Puskesmas Kait - Kait
Golongan Darah :A Kecamatan Bati - Bati

dr. Toto Tri Hartanto


NIP. 19860401 201411 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAIT-KAIT
JL.Mawar Ds.Kait-Kait Baru Kec.Bati-Bati Kab.Tanah Laut 70852

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA


Nomor : 040 / 061 / SKBW / 2018

Yang bertanda Tangan di bawah ini :


Dokter Pemerintah pada Puskesmas Kait – Kait, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

Nama : Evie Erawati


Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Ds.kait-kait Rt 012 Rw 003, Kec. Bati-Bati, kab. Tanah laut

DENGAN HASIL PEMERIKSAAN :


Keadaan jasmani terdapat : BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
Keterangan ini dibuat untuk : Keterangan Kesehatan
Surat keterangan ini berlaku 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal dikeluarkan :

Tinggi Badan : 159Cm Dikeluarkan di: Kait-Kait


Berat Badan : 55 Kg Pada Tanggal : 11 Agustus 2018
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Dokter Puskesmas Kait - Kait
Golongan Darah : A Kecamatan Bati - Bati

dr. Toto Tri Hartanto


Nip. 19860401 201411 1 001

Anda mungkin juga menyukai