Form Anestesi Contoh
Form Anestesi Contoh
23
NAMA : ……………………...…….……….…..……… NO.RM
Instalasi Kamar Operasi
RS Panti Nirmala TGL.LAHIR: ……….………..…....…………… L / P.
Jl. Kebalen Wetan No. 2 - 8 Malang
Telp. (0341) 362459 - Pesawat 307 UMUR : …………….… Berat Badan : …...……
ALAMAT : ……………………………………………………………………………
KONTROL
Tensi, nadi, napas, suhu tiap :
Posisi :
Antibiotik :
Obat-obatan lain :
Minum makan :
Urine :
Bila kesakitan :
CAIRAN KELUAR,
URINE : …………………………………… CC
DARAH : …………………………………… CC
C.LAMBUNG : …………………………………… CC
LAIN-LAIN : …………………………………… CC
TOTAL : …………………………………… CC
DEFISIT / EKSES: …………………………………… CC
……………………………
3
MONITORING PASCA ANESTHESI / SEDASI
TENSI / JAM
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
1. AKTIVITAS : 4 anggota gerak 2
(mampu bergerak atas
2 anggota gerak 1
kemauan
sendiri atau atas perintah) 0 anggota gerak 0
2. PERNAFASAN : nafas Tidak Sesak : 2
(mampu menarik
A dalam Nafas dangkal & pendek-pendek : 1
dalam dan batuk
L spontan) Tak bernafas atau Apneic : 0
D 3. SIRKULASI :
R
Tek.Darah berbeda + 20 mmHg dibandingkan sebelum anestesi : :2
Tek.Darah berbeda + 20-50 mmHg dibandingkan sebelum anestesi 1:
E
Tek.Darah berbeda + 50 mmHg dibandingkan sebelum anestesi 0
T
4. KESADARAN : Sadar baik :2
E :
Berespon bila dipanggil
1:
Tidak ada respon
S 5. SATURASI OKSIGEN : 0
C Saturasi mampu bertahan > 92 % pada udara kamar :2
O Perlu bantuan O2 inhalasi untuk mempertahankan Saturasi > 90 :
R Saturasi
% O2 tetap < 90 % meskipun mendapat bantuan O 2 1:
E inhalasi
TOTAL
0
Terapi O 2
Pembalut luka
Perdarahan
Drainase
Muntah
Urine
Obat-obatan Dosis Jam TT Hal Khusus
Perawat yg menyerahkan :
(Nama & TT )
Perawat yg menerima :
(Nama & TT )
……………………..………………….
4