PROGRAM STUDI DEPARTEMEN OBSTETRI DAN

KEDOKTERAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
UNIVERSITAS ABDURRAB Untuk Mahasiswa

Nama Mahasiswa Septian Hady Putra Tanda Tangan

NIM 12101-079
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSIA Zainab
Periode 2016/2017

I. IDENTITAS

Nama : Ny.S

Usia : 38 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan utama no 101 Rumbai

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SLTA

Tanggal masuk RS : 19 April 2016

Ruang rawat inap : kelas III lantai 3

Nomor Rekam medis : 140800190

Nama suami : Tn. Miswar

Pendidikan : SLTA

II. ANAMNESIS

( dilakukan autoanamnesis terhadap Ny.S)

1. Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir

2. Riwayat penyakit sekarang : hamil 11-12 minggu dengan keluar darah terus

menerus sejak 2 hari yang lalu dengan disertai nyeri perut bawah,pernah abortus 2

kali dan SC 1 kali.

3. Riwayat pernikahan

a. Tanggal pernikahan : tidak ada data

b. Usia sewaktu menikah : tidak ada data

c. Usia suami sewaktu menikah : tidak ada data

d. Lama pernikahan : tidak ada data

4. Riwayat Menstruasi

a. Usia menarche : kelas II SLTP ( 14 th)

b. Siklus menstruasi : tidak teratur

c. Jumlah darah menstruasi : tidak ada data

d. Rasa sakit saat menstruasi : terdapat dysmenorea

e. Perdarahan di luar siklus : tidak ada

5. Riwayat Fertilitas

a. Riwayat Kehamilan Sekarang :G6P3A2H3

b. Hari Menstruasi Terakhir (HPMT): 23 Desember 2015

c. Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 30 September 2016

d. Mual-mual : terdapat mual-mual

e. Sesak nafas : tidak ada

f. Gangguan BAK / BAB : tidak ada

g. Hipertensi : tidak ada

h. Kejang : tidak ada

 6. Riwayat Kontrasepsi : tidak ada data

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

a. Keadaan Umum : komposmentis

b. Vital sign : TD:80/60 mmHg, N:98 kali/menit

RR:20 kali/menit, t :36,9 °C

c. Berat badan : 75 Kg TB: 158 cm

d. Gizi : IMT > 30 kategori obesitas II

e. Kepala : tidak tampak sklera ikterik,tampak pupil

isokor, tampak konjungtiva anemis,hidung tampak normal dan mulut tampak

bersih,

f. Leher : tidak tampak pembesaran limfonodi dan

kelenjar tiroid.

g. Dada : tidak tampak menggunakan bantuan otot

pernafasan, tampak dinding torax simetris dan suara nafas vesikuler.

h. Abdomen : tampak perut tegang

i. Ekstremitas : akral hangat, tidak terlihat pergerakan terbatas

dan tidak tampak kelainan pada ekstremitas.

2. Status Obstetri

a. Inspeksi : tidak ada data

b. Palpasi : tidak ada data

c. Leopold I : tidak ada data

d. Leopold II : tidak ada data

 e. Leopold III : tidak ada data

f. Leopold IV : tidak ada data

g. Auskultasi :

h. Vaginal Toucher : tidak ada data

i. Lain-lain : His : tidak ada data

TBJ : tidak ada data

Periksa I
Umur kehamilan ( minggu ) VI minggu
TFU Tidak ada data
Presentasi Tidak ada data
Letak anak dan turunnya bagian bawah Tidak ada data
Punggung Tidak ada data
DJJ Tidak ada data
Edema Tidak ada data
Tekanan darah (mm Hg) 80/60
Berat badan (kg) 75

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Darah

Trombosit : 205000 sel/mm3

Hb :11,6g/dl
AL :tidak ada data
Hmt :33,9%
LED :tidak ada data
AT :tidak ada data
Masa pendarahan :3 menit
Masa pembekuan :7 menit
HJL :tidak ada data
Eosinofil :tidak ada data
Segmen :tidak ada data
Limfosit :tidak ada data
Monosit :tidak ada data
b.
Malaria
U :tidak ada data
Golongan
r darah :B
i
n

Bilirubin total : tidak ada

:: data
Bilirubin direk : tidak ada data
Bilirubin indirek : tidak ada
: data
Protein
: total : tidak ada
: data
Albumin
m : tidak ada
: data
Globulin
e : tidak ada
: data
SGOT
r : tidak ada
: data
SGPT
a : tidak ada
: data
Alkali
h fosfatase : tidak ada
: data
Ureum : tidak ada
: data
Kreatinin
k : tidak ada
: data
Urea
e : tidak ada
: data
Rhesus
r : tidak ada
: data
u

pH :6,7
Albumin :tidak ada data
Gula :negative
Urobilin :negative
Keton :negative
Darah samar :tidak ada data
Epitel :4-6/Lpk
Leukosit :3-5/Lpb
 Eritrosit :40-47/Lpb
Protein : tidak ada data
USG :

Radiologi : tidak ada data

V. DIAGNOSIS : G6P3A2H3 abortus inkomplit 11-12 minggu dengan bekas Sc

1 kali

VI. PROGNOSIS : baik jika kuretase dilakukan denga bersih.

VII. TERAPI

- Kuretase

- Cefixime 100 mg 2x1

- Neurobion 100 mg 1x1

- Citosol 2x1

- Natabion 1x1

VIII. EDUKASI : pasien dianjurkan bedrest total setelah kuretase

 ANALISIS DAN PEMBAHASAN

1. Anamnesis
a. Pada RPD tidak diketahui data pasien apakah pernah mengalami infeksi seperti
toxoplasmosis untuk melihat faktor risiko dari abortus inkomplet.
b. Pada RPS tidak diketahui berapa banyak perdarahan pada pasien, padahal ini
penting untuk mendukung diagnosis.
c. Pada riwata infertilitas juga tidak didapatkan data penggunaan kontrasepsi padahal
ini acuan untuk menentukan faktor risiko yang berperan.

2. Pemeriksaan fisik
a. Pada pemeriksaan dalam vagina, tidak ditemukan data atau mungkin tidak
dilakukan sehingga tidak terdapat adanya sisa jaringan hasil konsepsi, dan tidak
terdapat bukti serviks terbuka.
b. Pada status obstetrik, juga tidak didapatkan data tentang inspeksi dan palpasi.
Seharusnya hal tersebut dilakukan dan akan didapatkan hasil pada palpasi uterus
normal.

3. Pemeriksaan penunjang
a. Pada USG, tidak didapatkan data berupa hasil USG. Seharusnya didapatkan hasil
berupa kantong gestasi tidak utuh, terdapat sisa hasil konsepsi, endometrium tipis
dan ireguler.
b. Pada PP juga seharusnya lebih ditekankan pada pemeriksaan β Hcg.

4. Terapi
a. Seharusnya diberikan terapi ergometrin i.v sebagai uterotonika atau suatu obat
yang meningkatkan kontraksi uterus, agar sisa-sisa jaringan dapat keluar dan
bersih tanpa meninggalkan sisa.
b. Pada data tidak dicantumkan penanganan untuk mengatasi syok hipovolumik
apabila perdarahan banyak keluar, jenis cairan yang dipakai adalah Ringer Laktat
atau NaCl.
 TINJUAN PUSTAKA

1. Definisi
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum
janin dapat hidup di luar kandungan (Prawihardjo, 2014). Sedangkan abortus
inkomplit adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari cavum uteri
tsedangkan sebagian masih tersisa didalamnya (medscape).

2. Epidemiologi
Insiden abortus inkomplit sendiri belum diketahui secara pasti akan
tetapi penting diketahui bahwa sekitar 60% dari wanita hamil yang mengalami
abortus inkomplit memerlukan perawatan di rumah sakit akibat perdarahan
yang banyak keluar (POGI,2005).
Anomaly kromosom menyebabkan separuh dari abortus pada
trisemester pertama, kemudian menurun 20-30% pada trisemester kedua dan
5-10% pada trisemester ketiga. Risiko abortus semakin meningkat dengan
bertambahnya paritas dan semakin lanjutnya usia ibu dan ayah.

3. Etiopatogenesis
Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas peristiwa abortus tidak
selalu terlihat jelas.penyebab abortus bervariasi dan umunya lebih dari satu
penyebab. Penyebab terbanyak di antaranya adalah sebagai berikut (POGI,2014;
Prawihardjo, 2014) :
1. Penyebab genetik
Sebagian besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip
embrio. Paling sedikit 50 % abortus pada trisemester pertama
merupakan kelainan sitogenetik. Proses pastinya belum diketahui,
kemungkinan adanya gangguan gen tunggal (mendelian) atau mutasi
pada beberapa lokus yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan
kariotip.
2. Penyebab anatomik
 Defek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi
obstetric, seperti abortus berulang dan prematuritas. Pada perempuan
yang mengalami abortus inkomplit maka akan terdapat 27% kelainan
berupa anomali uterus.
3. Penyebab autoimun
Terdapat hubungan nyata antara abortus berulang dan penyakit
autoimun,misalnya Systematic Lupus Erythematous (SLE) dan
Antiphospolipid Antibodies (aPA). aPA merupakan antibody spesifik
yang didapati pada perempuan SLE. Kejadian abortus pada SLE sekiat
10 % dibanding populasi umum. Bila digabung dengan peluang
terjadinya pengakhiran kehamilan trisemester 2 dan 3, maka
diperkirakan 75 % pasien dengan SLE akan berakhir dengan
terhentinya kehamilan.
4. Penyebab infeksi
Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus diduga sejak
tahun 1917 ketika DeForest dan kawan-kawan melakukan pengamatan
kejadian abortus berulang pada perempuan yang ternyata terpapar
brucellosis. Beberapa mikroba yang berperan adalah : Listeria
Monositogenes, Clamidia Trachomatis, Citomegalivirus, Rubella,
Toksoplasma Gondii, dan lain lain.
5. Faktor lingkungan
Diperkirakan 1-10 % malformasi janin akibat paparan obat, bahan
kimia atau radiasi dan umunya berakhir abortus. Sigaret rokok
diketahui mengandung ratusan unsure toksik seperti nikotin yang
mempunyai efek vasoaktif sehingga membuat sirkulasi uteroplasenta.
Karbon Monoksia juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin
serta memacu neurotoksin.
6. Faktor hormonal
Ovulasi, implantasi, serta kehamilan dini tergantung pada koordinasi
yang baik sistem pengaturan hormone maternal. Oleh karena itu, perlu
perhatian langsung terhadap sistem hormone secara keseluruhan, fase
luteal, dan gambaran hormone setelah kontrasepsi terutama kadar
progesterone.
7. Faktor hematologik
 Beberapa kasus abortus berulang ditandai dengan defek plasentasi dan
adanya mikrotrombin pada pembuluh darah plasenta. Berbagai
komponen koagulasi dan fibrinolitik memegang peran penting pada
implantasi embrio, invasi trofoblas, dan plasentasi.

4. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya abortus semua sama, hanya hasil konsepsinya
saja yang membedakan seperti terlihat pada gambar dibawah ini.

Gambar 1 patofisiologi abortus spontan

Pada awal abortus terjadi perdarahan pada desidua basalis kemudian
diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil
konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing
dalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk
mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu
biasanya dikeluarkan seluruhya karena vili korialis belum menembus desidua
secara mendalam. Pada kehamilan 8-14 minggu, vili korialis menembus
 desidua lebih dalam sehingga umunya plasenta tidak dilepaskan sempurna
yang menyebabkan banyak perdarahan (POGI,2012; Cunninngham,2010).

5. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan abortus inkomplit didapatkan
hasil berupa : kanalis servikalis terbuka, teraba, jaringan dapat teraba dalam
kavum uteri/ menonjol dari OUE, perdarahan bisa banyak sekali, tak akan
berhenti sebelum sisa konsepsi dikeluarkan yang akan nantinya terjai syok
hemoragik ataupun keadaan anemia (Cunningham,2005).

6. Diagnosis dan diagnosis banding

Abortus dapat diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi
mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat,
dengan disertai rasa nyeri perut bawah. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan
anamnesia dan pemeriksaan fisik yang didapatkan hasil berupa keluarnya
darah terus menerus dari jalan lahir yang disertai nyeri perut bawah,
perdarahan biasanya banyak dan dapat bertahan selama beberapa hari atau
minggu, ditemui pengeluaran jaringan sisa hasil konsepsi, serviks tetap
terbuka, dengan uterus terus berkontraksi dan didukung adanya hasil dari
pemeriksaan penunjang USG berupa kantong gestasi tidak utuh, terdapat sisa
hasil konsepsi, endometrium tipis dan ireguler, dengan begitu kita sudah bisa
menegakkan diagnosis sebagai abortus inkomplit
(POGI,2011;medscape;Prawihardjo,2014).
Adapun diagnosis banding dari abortus inkomplit adalah (medscape;
Cunningham,2010):
1. Abortus insipient
Didapatkan hasil berupa perdarahan sedang sampai banyak,nyeri
abdomen hebat, demam, uterus normal, serviks terbuka, ekspulsi
masih dalam cavum uteri dan dalam proses pengeluaran.
2. Abortus komplit
Perbedaan nya hanya pada hasil konsepsi. Pada abortus komplit
semua hasil konsepsi sudah keluar dari cavum uteri sedangkan
 pada abortus inkomplit masih ada sebagian hasil konsepsi yang
tersisa di cavum uteri.
3. Kehamilan ektopik
Pada diagnosis ditemui amenore, nyeri perut bawah mendadak,
darah menetes, nyeri goyang portio, serviks tetutup, cavum douglas
menonjol, dan uterus sedikit membesar.
4. Mola hidatidosa
Saat menentukan diagnosis didapatkan amenore, gejala
kehamilan(+), mual muntah hebat, nyeri perut dan perdarahan
pervaginam (darah coklat keluar gelembung).

7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang sebenarnya tidak terlalu menjadi poin
diagnosis abortus inkomplit. Pemeriksaan USG hanya dilakukan bila kita ragu
dengan diagnosis secara klinis. Besar uterus sudah lebih kecil dari umur
kehamilan dan kantong gestasi sudah sulit dikenali, di kavum uteri tampak
masa hiperekoik yang bentuknya tidak beraturan (Prawihardjo, 2014).

8. Penatalaksanaan
Pertama kali yang harus dilakukan untuk memperbaiki keadaan pasien
abortus inkomplit adalah memperbaiki keadaan umum dengan memberi cairan
Ringer Laktat atau NaCl, apabila darah terlalu banyak keluar maka berikan
tranfusi darah untuk mengatasi syok hemoragik dan keadaan anemianya.
Selanjutnya segera bersihkan sisa jaringan yang masih ada di cavum uteri dengan
tindakan kuretase dilanjutkan pemberian ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol
400 mg per oral. Berikan antibiotic untuk mencegah infeksinya yaitu ampisilin
500 mg per oral atau doksisiklin 100 mg dan apabila sudah terkena infeksi berikan
ampisilin 1 gr dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam (Prawihardjo, 2014).

9. Prognosis
Prognosis pasien sangat bervariasi tergantung kondisi pasien. Prognosis
keberhasilan tergantung dari etiologi abortus spontan sebelumnya (medscape).
 DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, 2005. Williams Obstetrics 22nd ed. McGraw-Hill. Medical Publishing

Division.762-4
Cunningham, 2010. Williams Obstetrics 22nd ed. McGraww-Hill. Medical Publshing Divisio.
783.
Curchill, D. 1999. Hypertension in Pregnancy. BMJ Books. Newyork. 128-43.
Emedicine.medscape.com.abortion incomplete.
Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesiia. 2012.
Prawihardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. Pt bina pustaka. Jakarta : Indonesia.