Bab Ii Laporan Kasus
Bab Ii Laporan Kasus
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn FI
No. RM : 1929996
Tanggal lahir : 10/9/1952
Usia : 56 Tahun
Alamat : Jl. X, Tanah Abang
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Kawin
Agama : Islam
2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di poli mata RSAL Dr.
Mintohardjo tanggal 05 september 2018 pada pukul 09.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Mata buram sebelah kanan kurang lebih 2 hari yang lalu.
b. Keluhan Tambahan
-
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSAL Dr. Mintohardjo dengan
keluhan mata kanan buram mendadak yang timbul sejak 2 hari yang lalu.
Penglihatan mata kanan terasa buram seperti didalam es dan terdapat dua benda
bulat bergoyang goyang, terutama saat posisi tidur terlentang.
Sebelumnya kurang lebih 14 bulan lalu pasien merasakan keluhan
berupa buram pada mata kanannya, setelah diperiksa pada pemeriksaan rutin
kesehatan di kantor pasien, terdapat katarak pada mata kanan pasien dan
direkomendasikan untuk operasi katarak. Tepatnya 9 bulan sebelumnya
(desember 2017) pasien mengikuti kegiatan bakti sosial/operasi katarak di
daerah pinang ranti kodim, pasien menyangkal adanya perbuahan dari keluhan
buram yang dirasakan pada mata kananya. Pasien mengaku tidak tahu jenis
operasi katarak yang dilakukan saat itu.
Tidak lama setelah itu pada bulan januari 2018 (8 bulan sebelumnya)
pasien pindah ke Jakarta, dan melakukan kontrol di poli klinik mata RSAL Dr
Mintoharjo. Pada saat itu dokter mengatakan bahwa lensa palsu yang
dipasangkan tidak pada tempat seharusnya, lalu pasien dirujuk ke RSUP Kirana
untuk penanganan lebih lanjut. Menurut keterangan pasien, dokter RSUP kirana
membenarkan dan merencanakan dilakukan tindakan operasi di bulan febuari
2018 (7 bulan sebelumnya) yaitu penanaman lensa kedua di mata kanan . Pasien
menyangkal mengetahui jenis operasi secara detail. Setelah operasi tersebut
pasien mengaku penglihatan jauh membaik dan jelas.
Pasien menyangkal adanya mata yang sering berair, pedih, terasa
mengganjal, dan berpasir. Pasien menyangkal adanya penglihatan ganda, mata
gatal, melihat pelangi saat melihat cahaya lampu, nyeri kepala, mual, muntah,
demam, ruam pada kulit, diare, konstipasi, dan batuk lama. Pasien mengaku
pernah menggunakan kacamata baca sejak usia 40 tahun, namun pasien lupa
berapa besar kekuatan lensa kacamata tersebut, pasien juga sudah tidak
menggunakan kacamata tersebut sejak menglami katarak karena merasa tidak
nyaman. Pasien tidak memiliki pekerjaan. Sebelumnya, pasien bekerja sebagai
pegawai swasta namun pasien berhenti.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36 0C
Pernafasan : 20 x/menit
b. Status Oftalmologi
OD OS
AVOD + IOL 1/60 Visus AVOS 6/60
Ortoforia Kedudukan Bola Mata Ortoforia
4. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan mata kiri merah
yang hilang timbul sejak sekitar 8 bulan yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan mata
kiri yang nyeri dan sering melihat bayangan hitam kecil seperti pasir yang berterbangan
sejak sekitar 8 bulan yang lalu. Kedua mata pasien silau dan buram seperti berkabut sejak
9 bulan yang lalu, namun mata kanan pasien lebih buram, maka 1 bulan kemudian pasien
menjalani operasi katarak pada mata kanan di RSUD Bekasi, namun setelah operasi mata
kanan pasien tetap buram, pasien mengaku tidak tahu jenis operasi katarak yang dilakukan
saat itu. Setelah operasi katarak, pasien diberitahu oleh dokter bahwa tekanan bola matanya
kirinya tinggi, sehingga pasien harus minum obat yang menyebabkan tangan pasien sering
kesemutan. Sejak saat itu, keluhan pasien disertai dengan rasa sering berubah arah saat
berjalan sehingga jalan hampir menabrak.
Pasien mengaku berobat ke Polikinik Gigi RSUD Budhi Asih sejak 3 bulan yang lalu
karena gigi kanan atasnya bolong, sehingga pasien diberi pengobatan dengan kalium
diklofenak 2 x 50mg. Pasien juga mengaku adanya nyeri sendi, terutama pada sendi
anggota geraknya. Pasien mengaku sering tidak rutin minum obat karena obat yang harus
diminum terlalu banyak yang menyebabkan pasien takut obatnya tidak manjur. Pasien
memiliki riwayat darah tinggi sejak 3 bulan yang lalu, tekanan darah pasien sekarang
terkontrol, yaitu 140/90 mmHg, dengan pengobatan Candesartan 1 x 8mg dan Diltiazem 1
x 200mg. Pasien memiliki riwayat keluarga darah tinggi yaitu adik pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, status generalis
dalam batas normal. Status oftalmologi didapatkan visus OD+IOL 1/60, visus OS 6/60.
Injeksi siliar OS, keratic precipitate mutton fat OS, jahitan di limbus superior OD, sel (+2)
dan flare (+2) OS, kripta iris OD iregular, pupil OD iregular dan dilatasi. Lensa keruh ODS,
Shadow test (+) ODS, Funduskopi ODS didapatkan, ref. fundus (+) dan dark area (+).
Vitreous, papil, pembuluh darah dan makula sulit dinilai. TIO OS meningkat 34.1 mmHg.
5. DIAGNOSIS KERJA
Uveitis Anterior Kronis OS
Glaukoma Sekunder ec Uveitis Anterior Kronis OS
Katarak Imatur OS
Pseudofakia OD
Posterior Capsular Opacity OD
6. DIAGNOSIS BANDING
Panuveitis kronis OS
Glaukoma Fakomorfik OS
Glaucomatocyclitic Crisis OS
7. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
Polynel Eyedrop 5x1 OS
Noncord Eyedrop 3x1 OS
Cataflam 2x25mg
Metil Prednisilone 2x4mg
C. Timol 0,5% Eyedrop 2x1 OS
Glaucon 3x250mg
KSR 2x600mg
8. PEMERIKSAAN ANJURAN
USG Segmen Posterior
Darah Perifer Lengkap
CRP
HLA – B27
Rontgen Thorax
Rontgen Sendi Sakroiliaka
Kampimetri
Gonioskopi
9. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam